6 Курс / ТЕМА №4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОМЕГАЛИЙ. ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ, КАРДИОМИОПАТИЙ, ПЕРИКАРДИТОВ

ТЕМА №4: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОМЕГАЛИЙ. ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ, КАРДИОМИОПАТИЙ, ПЕРИКАРДИТОВ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ СИСТОЛИЧЕСКИМ И ДИАСТОЛИЧЕСКИМ ШУМОМ.

Цель:

- научиться проводить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся развитием кардиомегалии, назначать индивидуализированное лечение, уметь разработать мероприятия по профилактике заболеваний, верифицировать и проводить дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся систолическим и диастолическим шумом.

Студент должен знать:

1.Определение нозологических форм (кардиомиопатия, миокардит, перикардит).

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику заболеваний, сопровождающихся кардиомегалией.

3.Методы их диагностики и верификацию нозологического диагноза.

4.Особенности дифференциальной диагностики синдрома кардиомегалии.

5.Принципы лечения миокардита, кардиомиопатии и перикардита.

6.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении заболеваний и их осложнений, побочные эффекты применяемых препаратов.

7.Клинико-лабораторно-инструментальные признаки заболеваний, проявляющихся систолическим и диастолическим шумом.

8.Критерии дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся систолическим и диастолическим шумом.

Студент должен уметь:

1.Провести обследование и выделить основные клинические синдромы нозологической формы, определить остроту процесса.

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Проводить дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с развитием синдрома кардиомегалии, появлением систолического и диастолического шумов в сердце.

6.Определить тактику лечения (принципы) и назначить лечение (принципы).

7.Распознать острые осложнения нозологической формы; оказать первую врачебную помощь при возможных неотложных состояниях.

8.Выполнить мероприятия для профилактики возникновения обострения и осложнений.

9.Оформить фрагмент истории болезни.

Содержание и последовательность:

Указания к учебным действиям:

•Определение понятия и классификация кардиомегалий.

•Кардиомиопатии

•Комбинированные пороки сердца

•Врождённые пороки сердца

•Экссудативный перикардит

Вопросы для самоподготовки:

1.Приведите классификацию неревматичееких миокардитов.

2.Приведите классификацию кардиомиопатий, объясните их этиологию, патогенез, основные клинические признаки и основы лечения.

3.Перечислите варианты комбинированных пороков сердца, сопровождавшихся кардиомегалией. Приведите клинические симптомы кардиомегалий в зависимости от возможных комбинаций пороков сердца.

4.Перечислите врождённые пороки сердца, сопровождающиеся синдромом кардиомегалии. Приведите клинические симптомы кардиомегалий и данные инструментальных исследований при этих пороках.

5.Перечислите основные этиологические факторы экссудативных перикардитов, характерные клинические признаки и инструментальные показатели.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний

1.Назовите основные этиологические факторы миокардитов

2.Приведите классификацию миокардитов

3.Назовите характерные гематологические, биохимические, коагулологические, электрокардиографические критерии миокардита

5.Назовите возможные причины развития и классификацию кардиомиопатий,

6.Какие комбинации пороков сердца сопровождаются синдромом кардиомегалии?

7.Назовите варианты митрально-аортальных пороков и отличия их звуковой симптоматики.

8.Назовите наиболее частые причины развития экссудативных перикардитов, особенности конфигурации сердца, звуковой симптоматики и гемодинамики.

9.Приведите Эхо-КГ-признаки перикардита.

10.Принципы лечения экссудативных перикардитов.

11.Принципы лечения миокардитов.

ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной Б., 22 лет доставлен в приемное отделение больницы врачом скорой помощи с жалобами на одышку в покое, переходящую в удушье, сухой мучительный кашель, давящие постоянные боли за грудиной, слабость, повышение температуры до фебрильных цифр, познабливание.

Анамнез болезни: заболел около двух недель тому назад после перенесенного гриппа. Лечился самостоятельно противокашлевыми средствами, горячим чаем, ингаляциями, валидолом. Состояние не улучшалось, нарастала одышка, держалась температура. Последние две ночи спал сидя.

Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел острыми респираторными заболеваниями, однократно – пневмонией.

Объективный статус: температура тела - 37.8 градусов С. Лицо одутловато, кожа лица и шеи с цианотичным оттенком, положение вынужденное, сидячее с наклоном вперед, набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе. Пульс 130 ударов в минуту, парадоксальный. А/Д 100/75 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не определяется. Левая граница сердца по передней подмышечной линии, правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II ребро. Границы абсолютной сердечной тупости приближаются к границам относительной. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 110 в 1 минуту. В легких везикулярное дыхание, слева, в нижней доле, с бронхиальным оттенком и небольшим участком крепитации. Частота дыхания 30 в минуту. Живот мягкий, пальпируется выступающий на 3-4 см край печени - плотноватый, болезненный; по Курлову: 15х12х12 см. Селезенка не пальпируется. Стопы и голени пастозны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,6 Т/л, лейкоциты - 9,0 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 22%, моноциты - 6%; СОЭ -

30 мм/час.

Биохимическое исследование крови: С - реактивный белок - 86 мг/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,026; РН - 6,0, белок - 0,26 г/л.

ЭКГ: снижение вольтажа QRS с его альтернацией, отрицательный зубец Т в отведениях I, II, V2 - V6.

Рентгенография органов грудной клетки: частичный ателектаз нижней доли левого легкого, остальные легочные поля без патологии. Сердце увеличено во все стороны, пульсация резко снижена, правый кардиодиафрагмальный угол тупой.

Вопросы:

1.Перечислите основные клинические синдромы.

2.Назовите заболевания, проявляющиеся кардиомегалией.

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

4.Сформулируйте клинический диагноз.

5.Какие исследования необходимы дополнительно для верификации клинического диагноза?

6.	Нуждается ли больной в неотложной помощи? Если да, то в чем она
заключается?
7.	Назначьте курсовое лечение заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной В., 48 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке (медленная ходьба на расстояние 100-120 м), иногда в покое, сопровождающуюся сухим кашлем, приступы удушья по ночам, сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство тяжести, дискомфорт в области сердца, выраженную слабость, отеки на ногах.

Анамнез болезни: впервые 3 года назад стал замечать слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения, одышку при

физических нагрузках. Появление этих жалоб связывал с физическим и психоэмоциональным напряжением на работе. К врачу не обращался. Во время отпуска эти явления регрессировали. Через полгода, при диспансерном медицинском осмотре у больного было выявлено расширение левых границ сердца, легкий систолический шум на верхушке, АД 120/70 мм рт.ст.; на ЭКГ – синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы, блокада левой передней ветви ножки пучка Гиса. В анализах крови и мочи патологии не выявлено. Пациент продолжал вести привычный образ жизни. На протяжении последнего года стала нарастать одышка при обычных бытовых нагрузках, появился сухой непродуктивный кашель, усиливавшийся в горизонтальном положении, стали возникать приступы удушья по ночам, периодически к вечеру появлялись отеки в области лодыжек, исчезавшие утром. Отмечал эпизоды нерегулярного учащенного сердцебиения. Температура тела все время оставалась нормальной. Больной принимал валидол, корвалол, фитотерапию. При обращении к врачу было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки – очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, отмечалось увеличение размеров сердца. На ЭКГ – без существенной динамики. Отклонений в анализах крови и мочи не отмечено. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния госпитализирован в кардиологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни: в детстве рос и развивался соответственно возрасту. Инфекционные, кожно-венерические, психические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет у себя отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Служил в армии (2 года). Работает инженером в одной из строительных фирм. Курил около 10 лет. В связи с ухудшением состояния от курения воздерживается. Женат.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Телосложение правильное, легкий сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. Крупные и мелкие суставы конечностей обычной формы и величины, движения в полном объеме. Мышечная система без патологии. Отеки голеней и стоп. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины активно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких легочный звук. Аускультативно над верхне-средними легочными полями дыхание везикулярное, над нижними с обеих сторон – ослабленное, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в 1 минуту.

Область сердца не изменена, верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II ребро, левая – на 2 см кнутри от передней подмышечной линии. Аускультативно: правильный ритм сердца нарушается экстрасистолами (6-8 в мин.), ЧСС – 86 в 1 мин. У верхушки тоны приглушены, трехчленный ритм галопа, систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. А/Д d = s = 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 15х13х12 см, селезенки 6х7см. Печень выступает из-под ребра на 4 см, гладкая, край закруглен, безболезненна; селезенка не пальпируется. Отделы толстой кишки пальпируются отчетливо, обычных свойств. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,7 Т/л, гемоглобин - 139 г/л, лейкоциты – 6,2 Г/л, базофилы – 0%, эозинофилы - 1%, палочкоядерные – 2 %, сегментоядерные - 61%, лимфоциты - 30%, моноциты

- 6 %.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1017, белок - 0,03 г/л, лейкоциты – 2-1-2 в п/зр, эритроциты -0-1-0 в п/зрения.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин – 28,0 мкмоль/л, прямой - 3,5 мкмоль/л, непрямой - 24,5 мкмоль/л, АЛТ - 60 Е/л, АСТ - 54 Е/л.

ЭКГ - синусовая тахикардия, 90 в мин. Амплитуда зубцов в стандартных и усиленных отведениях снижена. Частые предсердные и политопные желудочковые экстрасистолы. Блокада левой передней ветви ножки п. Гиса. ЭКГ-мониторирование кратковременные эпизоды фибрилляции предсердий.

ЭХО-КГ - дилатация всех камер сердца, снижение ударного объема и глобальной сократимости миокарда (ФВ=35%), клапанный аппарат интактен, митральная и трикуспидальная регургитация (+++).

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Усиление легочного рисунка, на фоне которого выявляются линии Керли. Расширение границ сердца in toto. Кардиоторакальный индекс 60 %. Контрастированный пищевод отклоняется кзади по дуге большого радиуса.

Вопросы:

1.Выделите клинические синдромы

2.Сформулируйте клинический диагноз

3.Какие осложнения могут развиться у больного и послужить причиной его смерти?

4.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5.Составьте план лечения данного больного.

СИУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной Д., 40 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, перебои в работе сердца, выраженные боли в прекардиальной области. Периодически на фоне физических нагрузок – предобморочное состояние.

Анамнез болезни: впервые преходящие боли в области сердца, сердцебиения стал отмечать 8 лет назад, общее состояние при этом оставалось удовлетворительным, к врачам не обращался. Последние два года боли в области сердца стали носить более выраженный затяжной характер, сопровождались ощущением нехватки воздуха. Дважды отмечались кратковременные потери сознания, в последний год стала беспокоить одышка. Неоднократно лечился в стационаре с диагнозами миокардит, ИБС. Последний paз (полгода назад) исключали инфаркт миокарда. Настоящая госпитализация вызвана появлением у больного очередного приступа интенсивных сердечных болей, сердцебиения, удушья.

Анамнез жизни: В детские и юношеские годы отличался неплохим физическим развитием, ничем не болел. В настоящее время работает экономистом. Отец больного, страдал «сердечными приступами», умер внезапно в молодые годы. Мать жива, здорова.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены, питание несколько снижено, отеков нет. Грудная клетка симметрична, без видимых деформаций, активно обе половины участвуют в акте дыхания. ЧДД 22 в 1 минуту. При перкуссии легких – звук ясный, легочный по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок несколько смещен влево. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см вправо от грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно: ритм сердца неправильный за счет единичных экстрасистол. I тон на верхушке ослаблен, по левому краю грудины с «punctum maximum» в т. Эрба-Боткина выслушивается систолический шум (без проведения), меняющий свое звучание при перемене тела. АД на обеих руках 135/85 мм рт.ст., пульс 86 уд. в минуту, удовлетворительных качеств с перебоями. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,1 Т/л; гемоглобин - 133 г/л; тромбоциты - 280 Г/л; лейкоциты - 4,5 Г/л; базофилы - 0%; эозинофилы - 2%; палочкоядерные - 2%; сегментоядерные - 66%; лимфоциты - 22%; моноциты - 8%; СОЭ - 14 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, белок – отсутствует, лейкоциты – ед.в п/зр.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 75 г/л; альбуминоглобулиновый коэффициент – 1,8; общий билирубин–15 мкмоль/л; прямой – 3 мкмоль/л; АЛТ – 12 Е/л; АСТ–15 Е/л; глюкоза – 4,2 ммоль/л; фибриноген – 2,7 г/л; Ca, Na, K – в пределах нормы.

ЭКГ: синусовый ритм, редкие левожелудочковые экстрасистолы. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Глубокий зубец Q во II, III, aVF, V4-6 отведениях.

Рентгенография грудной клетки: легочные поля без инфильтративных изменений, корни структурны. Умеренная гипертрофия левого желудочка сердца, аорта – без изменений.

ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) – 27 мм, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) – 8 мм.

ВОПРОСЫ:

1.Выделите основные синдромы.

2.Сформулируйте предполагаемый диагноз.

3.Какие дополнительные методы диагностики могут применяться для верификации диагноза?

4.Какие осложнения наиболее часто встречаются при этом заболевании?

5.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

6.Принципы лечения.

ТЕСТЫ ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:

Верхняя и нижняя полые вены впадают в:

•левое предсердие;

•правое предсердие;

•левый желудочек;

•правый желудочек.

Какой из приобретенных пороков сердца встречается наиболее часто?

•митрального клапана;

•аортальных клапанов;

•трикуспидального клапана;

•клапанов легочной артерии.

Характерным признаком стеноза аортальных клапанов является:

•гипертензия малого круга;

•гипертрофия левого желудочка;

•гипертрофия правого желудочка;

•инфаркт миокарда;

•кардиогенный шок.

Площадь митрального отверстия здорового человека составляет:

•2 - 3 см2

•4 - 6 см2

•6 - 8 см2

Где проецируется клапан легочного ствола?

•над местом прикрепления III реберного хряща к грудине;

•во II межреберье справа у грудины;

•во II межреберье слева у грудины;

•в третьем межреберье слева.

Нормальное систолическое давление в полости левого предсердия:

•5 мм. рт. ст.

•8 мм. рт. ст.

•120 мм. рт. ст.

•20 - 30 мм. рт. ст.

Недостаточность сердца от перегрузки повышенным объемом крови развивается в следующих случаях:

•врожденные дефекты перегородок сердца

•гипертензия большого круга кровообращения

•недостаточность клапанов сердца

•стеноз аортального отверстия

Причиной острой правожелудочковой недостаточности может быть: