6 Курс / ТЕМА №11 ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТИРЕОТОКСИКОЗА И ГИПОТИРЕОЗА

ТЕМА №11: ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТИРЕОТОКСИКОЗА И ГИПОТИРЕОЗА. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДВАНИЙ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОМ КРИЗЕ И ГИПОТИРЕОИДНЙ КОМЕ.

Цель:

- научиться диагностировать диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) и гипотиреоз, ознакомиться принципами лечения и профилактики заболеваний щитовидной железы.

Студент должен знать:

1.Определение диффузного токсического зоба (ДТЗ, болезнь Грейвса), гипотиреоза, рака щитовидной железы.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику и осложнения заболеваний щитовидной железы.

3.Методы лабораторно-инструментальной диагностики, верификацию нозологического диагноза, дифференциальную диагностику.

4.Принципы лечения, профилактику и прогноз при заболеваниях щитовидной железы.

5.Основные препараты, используемые в лечении патологии щитовидной железы.

6.Клинику, диагностику и неотложную помощь купирования тиреотоксического криза и гипотиреоидной комы на догоспитальном и госпитальном этапах.

Студент должен уметь:

1.Выделить синдромы тиреотоксикоза и гипотиреоза: расстройства функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, поражения кожных покровов и определить нозологическую форму.

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз, дифференциальный диагноз.

5.Назначить лечение, разработать меры вторичной профилактики и определить прогноз заболевания.

6.Оказать неотложную помощь при тиреотоксическом кризе, гипотиреоидной коме.

7.Защитить историю болезни.

Форма и возможности УИРС и НИРС:

а) написание академической истории болезни по данному заболеванию с выделением синдромов, проведением дифференциального диагноза, указанием списка использованной литературы; б) написание рефератов по данному заболеванию;

в) определение основного обмена аппаратным методом.

ООД СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЕВЫМИ ЗАДАЧАМИ (гипотиреоз).

№	З а д а н и е			Правила выполнения
п/п
1.	Выяснить		основные	а)обратить внимание на состояние сердечно-
	жалобы			сосудистой системы,
				б)обратить внимание на состояние нервной системы.
2.	Собрать анамнез			Выяснить механизм происхождения:
				а)первичного гипотиреоза,
				б)вторичного гипотиреоза,
				в)связь с инфекциями.
3.	Провести	объективное		а)внешний осмотр,
	клиническое			б)пульс, АД, t тела, границы сердечной тупости,
	исследование			характер тонов сердца,
				в)состояние кожных покровов.
4.	Составить		план	а)лабораторного
	дополнительного			б)инструментального
	исследования
5.	Интерпретация		данных	а)характер нарушения основного обмена
	параклинического			б)биохимическое		исследование	общего
	исследования			холестерина, -липопротеидов
				в) оценить данные УЗИ щитовидной железы
6.	Сформулировать			Учесть	жалобы,	анамнез,	объективные,
	клинический диагноз			параклинические данные
7.	Назначить лечение			Курируемого больного
8.	Составить		план
	профилактических
	мероприятий

	ООД СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ В СООТВЕТСТВИИ
		С ЦЕЛЕВЫМИ ЗАДАЧАМИ (тиреотоксикоз).
№	З а д а н и е		Правила выполнения
п/п
1.	Выяснить	основные	Обратить внимание: на:
	жалобы		а) состояние нервной системы;

			б) сердечно-сосудистой;
			в) поражение органов зрения;
			г) желудочно-кишечного тракта.
2.	Собрать анамнез		а) выяснить наличие наследственности;
			б) психической травмы в анамнезе;
			в) инфекции.
3.	Провести	объективное	При внешнем осмотре обратить внимание на:
	клиническое		а) мимику, жестикуляцию, речь больного, переднюю
	обследование		поверхность шеи;
			б) наличие глазных симптомов;
			в) АД, тоны сердца, состояние органов брюшной
			полости.
4.	Составить	план
	дополнительного
	исследования больного
5.	Проанализировать		Выявить:
	данные	лабораторно-	а) характер нарушения основного обмена;
	инструментального		б) состояние гематологических показателей;
	исследования		в) оценить данные УЗИ щитовидной железы
6.	Сформулируйте		Основываясь на жалобах, анамнеза болезни, жизни,
	развернутый клинический		объективном	исследовании,	параклинических
	диагноз		исследованиях.
7.	Назначьте лечение
8.	Составьте	план
	профилактических
	мероприятий

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

1.Этиология гипотиреоза, тиреотоксикоза.

2.Клиническая систематика гипотиреоза, тиреотоксикоза.

3.Степень тяжести.

4.Степени увеличения щитовидной железы.

5.Осложнения гипотиреоза, тиреотоксикоза.

6.Дифференциальный диагноз гипотиреоза, тиреотоксикоза.

7.Клинические формы гипотиреоза (первичный + аутоиммунный тиреодит, вторичный, третичный, периферический – нечувствительность тканей к тиреоидным гормонам, связанная с пониженным периферическим превращением Т4в Т3, у пожилых с нарушением ритма на фоне высокого АД и атеросклеротического кардиосклероза).

8.Лечение гипотиреоза, тиреотоксикоза.

9.Лечение гипотиреоидной комы.

10.Лечение тиреотоксического криза.

11.Профилактика гипотиреоза.

12.Трудоспособность и трудовая экспертиза.

ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:

СИТУАПЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

В терапевтическое отделение поступила женщина 50 лет с жалобами на общую и мышечную слабость, ощущение постоянной зябкости, сонливость, увеличение массы тела, снижение памяти, отеки всего тела, сухость кожи, выпадение волос, запоры.

Анамнез болезни: считает себя больной около 2х лет, в течение которых отмечала постепенное усиление выраженности симптомов. За последние месяцы стали нарастать отеки, прибавила в весе более 15 кг. На момент поступления масса тела 90 кг. За медицинской помощью по поводу настоящего заболевания обратилась впервые.

Анамнез жизни: В детском возрасте перенесла корь, эпидемический паротит, пневмонию. В течение 3х лет до появления настоящего заболевания принимала кордарон в дозе 200-600 мг/сут по поводу пароксизмальных нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий и пароксизмальной тахикардии). В течение последних 2х лет значительно снизилось либидо. Беременностей 3, абортов – 2, роды 1, ребенок здоров, менопауза с 46 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать больной страдает сахарным диабетом, отец – ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией.

Объективный статус: состояние больной тяжелое. Лицо одутловатое с периорбитальным отеком, веки припухшие, губы утолщены, выраженная отечность всего тела, при надавливании в области отечных тканей ямка не остается. Кожа имеет бледновато-желтый оттенок, шелушащаяся, гиперкератоз в области локтевых, коленных суставов, волосы редкие, седые, речь замедлена, голос низкий, грубый, мимика бедная. Температура тела 35,40С. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины принимают активное участие в акте дыхания. Над симметричными участками легких перкуторно легочный звук, подвижность легочных краев D = S = 5 см. Аускультативно дыхание везикулярное, 16 в 1 минуту. Область сердца не изменена, верхушечный толчок не виден, не пальпируется. Границы относительной сердечной

тупости: правая граница на 1,5 см вправо от края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Аускультативно: тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 50 в минуту, редкие экстрасистолы (3-4 в 1 мин), АД d=s 90/60 мм рт.ст. Язык влажный, покрыт легким белым налетом. Живот увеличен в объеме, мягкий, умеренно болезнен в точке желчного пузыря, слабо положительный симптом Ортнера. Размеры печени по Курлову 11 х 9 х 8 см, размеры селезенки 8 х 6 см. Печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,4 Т/л, гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 3,6 Г/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 55%, палочкоядерные – 3 %, лимфоциты - 39%, моноциты -2 % СОЭ – 22 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес-1016, белок-0,06 г/л, лейкоциты – 10-20-30 в п/зр, эритроциты - 0-1-1 в п/зрения, цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр, бактерии ++, слизь +.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины – 42 г/л, глобулины – 26 г/л, альбуминно-глобулиновый коэффициент = 1,61, холестерин общий – 12,9 ммоль/л, креатинин - 103 мкмоль/л, мочевина – 7,6 ммоль/л. Исследование крови на гормоны: ТТГ – 28 мкМЕ/мл, Т3 – 0,80 нмоль/л, Т4 – 3,04 нмоль/л.

ЭКГ - заключение: PQ – 0,24", низкий вольтаж зубцов, отклонение электрической оси сердца влево, синусовый ритм 54 в 1 мин, одиночные предсердные экстрасистолы, гипертрофия левого желудочка, снижение интервала S-Т книзу от изолинии в V1-V6

Эхо-КГ: увеличение размеров сердца, признаки снижения сократительной способности миокарда, наличие гидроперикарда.

Вопросы:

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Можно ли объяснить изменения в анализах крови наличием этого заболевания.

4.Укажите возможную причину заболевания.

5.Перечислите круг основных заболеваний для дифференциальной

диагностики.

6.Предложите дополнительные методы исследования с учетом имеющихся клинических и параклинических данных.

7.Назначьте медикаментозную терапию выявленного заболевания.

8.Каковы объективные методы контроля эффективности лечения.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

К участковому терапевту обратилась женщина в возрасте 32 лет с жалобами на раздражительность, чувство давления в области шеи, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувство жара, потливость, снижение работоспособности, стул 2 раза в сутки часто неоформленный.

Анамнез болезни: считает себя больной около года, в течение которого отмечает постепенное усиление выраженности симптомов. За последние месяцы похудела на 6-7 кг, несмотря на хороший аппетит. За медицинской помощью по поводу настоящего заболевания обратилась впервые.

Анамнез жизни: кроме детских болезней перенесла пневмонию в 29 и 31летнем возрасте. Другие болезни отрицает. В течение последнего года значительно снизилось либидо. Беременностей 3, абортов 2, роды 1, ребенок здоров. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать больной страдает сахарным диабетом, мерцательной аритмией, отец перенес операцию по поводу рака пищевода. Травм, операций не было. Эпидемиологический анамнез спокойный, в контакте с инфекционными больными не была.

Объективный статус: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, эмоционально лабильна, суетлива, речь ускорена. Кожные покровы обычной окраски, горячие, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тремор пальцев вытянутых рук. Пониженного питания, индекс Кетле - 17,4 кг/м2. Щитовидная железа равномерно увеличена до II степени, при пальпации мягкая. Симптомы Грефе, Кохера, Штельвага и Мебиуса положительные. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания - 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см и вправо на 1 см. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД - 140 /70 мм рт. ст., пульс напряженный, частый, 106 в 1 мин.. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 11´9´8 см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен. Отеков нет.

Параклинические исследования: общий анализ крови: эритроциты - 3,4 Т/л, гемоглобин - 103 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 4,5 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, моноциты - 2%, эозинофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 29%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л, альбумины - 55%, глобулины - 45%, общий холестерин - 3,3 ммоль/л, глюкоза - 5,9 ммоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 ударов в минуту. Вертикальное положение эл. оси сердца. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда. УЗИ щитовидной железы: на фоне диффузного увеличения железы визуализируются два гиперэхогенных образования в левой доле размерами

7´5 и 5´4 мм.

Исследование крови на гормоны: ТТГ - 0,17 МЕД/л, сТ3 - 55,3 нмоль/л, сТ4 - 149 нмоль/л.

Вопросы:

1.Назовите ведущие клинические синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Можно ли объяснить изменения в анализах крови наличием этого заболевания?

4.Перечислите круг основных заболеваний для дифференциальной диагностики.

5.Предложите дополнительные методы исследования с учетом обнаружения образований в щитовидной железе.

6.Назначьте медикаментозную терапию выявленного заболевания.

7.Каковы объективные методы контроля эффективности лечения?

ТЕСТЫ ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:

1. ПОЯВЛЕНИЕ ЗОБА У ЗНАЧИТЕЛЬНОГО КОЛИЧЕСТВА ЛИЦ, ЖИВУЩИХ В ОДНОЙ БИОГЕОХИМИЧЕСКОЙ ОБЛАСТИ, БУДЕТ ОПРЕДЕЛЕНО ВАМИ КАК:

а) эпидемический зоб;

б) спорадический зоб; в) острый струмит; г) эндемический зоб;

д) массовый тиреотоксикоз.

2.КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ЗАГРУДИННОГО ЗОБА ЯВЛЯЕТСЯ: а) девиация трахеи на рентгенограмме; б) расширение вен шеи; в) одышка; г) одутловатость лица;

д) все названное.

3.НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ОПЕРАЦИИ СУБТОТАЛЬНОЙ СТРУМЭКТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) повреждение возвратного нерва; б) рецидив тиреотоксикоза; в) тетания; г) гипотиреоз;

д) прогрессирующий экзофтальм.

4.ВИСЦЕРОПАТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ: 1) ВЕГЕТОНЕВРОЗОМ; 2) МИОКАРДИОДИСТРОФИЕЙ; 3) МИКСЕДЕМОЙ; 4) ГИПОКОРТИЦИЗМОМ; 5) ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5;

г) все неверно; д) все верно.

5.ОПРЕДЕЛИТЕ НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ ЛЕЧЕНИЯ ПРАВОСТОРОННЕГО УЗЛОВОГО ЗОБА:

а) консервативное лечение тироксином; б) лечение препаратами йода;

в) динамическое наблюдение с периодическими диагностическими пункциями, а в случае возникновения малигнизации – оперативное лечение; г) показана тиреоидэктомия с последующей заместительной терапией; д) показана гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.

6.ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА НЕ МОЖЕТ БЫТЬ УВЕЛИЧЕНА ВСЛЕДСТВИЕ:

а) дефицита йода в пище; б) повышение секреции тиреотропного гормона гипофиза;

в) стимулирующего действия надпочечиков; г) применения антитиреоидных препаратов; д) физических и психических нагрузок.

7.У БОЛЬНОЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИРЕОИДЭКТОМИИ ВОЗНИКЛИ СУДОРОГИ, СИМПТОМ ХВОСТЕКА, СИМПТОМ ТРУССО. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ У БОЛЬНОЙ? а) гипотиреоз; б) тиреотоксический криз;

в) травма гортанных нервов; г) гипопаратиреоз;

д) остаточные явления тиреотоксикоза.

8.ПРИ РАЗВИТИИ ПАРАТИРЕОИДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ ПОКАЗАНО: 1) ГЕМОТРАНСФУЗИЯ; 2) ГИПОТЕРМИЯ; 3) ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ; 4) МЯСНАЯ ДИЕТА; 5) МИКРОДОЗЫ ЙОДА.

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

а) 1, 4; б) 2, 3; в) 3, 4;

г) все неверно; д) все верно.

9.ОПРЕДЕЛИТЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ ЛЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННЕГО УЗЛОВОГО ЗОБА, ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО В ОТНОШЕНИИ МАЛИГНИЗАЦИИ:

а) консервативное лечение тироксином; б) лечение радиоизотопным йодом;

в) выполнить энуклеацию узла с плановым гистологическим исследованием; г) провести тиреоидэктомию с плановым гистологическим исследованием; д) показана субтотальная резекция доли со срочным гистологическим исследованием.

10.ЦЕЛЬЮ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТИРЕОИДИТЕ СЛУЖИТ:

а) устранение причины аутоиммунной реакции; б) устранение болей в области шеи; в) предотвращение малигнизации;

г) устранение компрессии трахеи и пищевода; д) ликвидация тиреотоксикоза.

11.22-ЛЕТНЯЯ ЖЕНЩИНА ЖАЛУЕТСЯ НА ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС, НЕРВОЗНОСТЬ, ПОТЛИВОСТЬ. НЕСМОТРЯ НА ПОСТОЯННОЕ ЧУВСТВО ГОЛОДА И ХОРОШИЙ АППЕТИТ, ОНА ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОХУДЕЛА. КРОМЕ ТОГО, ОНА ПЛОХО КОНЦЕНТРИРУЕТ СВОЕ ВНИМАНИЕ. ВАШ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

а) опухоль гипофиза; б) феохромоцитома; в) гипертиреоз;

г) аденома щитовидной железы; д) гипотиреоз.

12.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) тиреотоксический криз;

б) парез возвратных нервов; в) гипокальциемия; г) гипотиреоз; д) все названное.

13.ЧТО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА: а) симптомы Греффе и Мебиуса; б) тахикардия; в) экзофтальм;

г) тремор конечностей; д) увеличение щитовидной железы.

14.ОПРЕДЕЛИТЕ СИМПТОМЫ ГИПОКОРТИЦИЗМА, СОПУТСТВУЮЩИЕ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОМУ ЗОБУ: 1) ЭОЗИНОФИЛИЯ; 2) АДИНАМИЯ; 3) СИМПТОМЫ ГРЕФФЕ И МЕБИУСА; 4) ГИПЕРПЛАЗИЯ ЛИМФОИДНОГО АППАРАТА; 5) УВЕЛИЧЕНИЕ ПУЛЬСОВОГО ДАВЛЕНИЯ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

а) 1, 2, 4; б) 2, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) 4, 5;

д) все верно.