2. Дифференцированная терапия:

- ацикловир (виролекс, зовиракс) из расчета 30-45 мг/кг/сутки 10-14 дней.

- специфические гамма- и иммуноглобулины (интраглобин и др.) или интерфероны (виферон, реаферон) и их индукторы (циклоферон и др.).

3. Патогенетическая и симптоматическаятерапия с учетом клинического синдрома: отек мозга - глюкокортикоиды (дексаметазон), осмотические диуретики (маннитол); нарушения дыхания с гипоксией - ИВЛ; противосудорожные препараты и др.

• Профилактика: реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4-5 раз в сутки.

2. Полиомиелит (эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина) - острое первичное вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением нейронов передних рогов спинного мозга и возникновением парезов и параличей:

• Этиология: первичный вирусный (сем. Picornaviridae, род Enterovirus, РНК – группа 4) - из трех штаммов вируса наиболее вирулентен тип I.

• Пути заражения:

1) алиментарный, источник: человек (больной или вирусоноситель),

2) воздушно-капельный, источник: человек (больной или вирусоноситель).

• Возраст: любой, чаще дети 2-4 лет, характерна летне-осенняя сезонность,

• Специфические факторы риска:

1) контакт с больным или вирусоносителем, чаще во время вспышки заболевания, нахождение в эндемичном регионе;

2) эндемическая вспышка сходных заболеваний;

• Факторы, влияющие на форму и течение заболевания

1) иммунодефицитное состояние,

2) отсутствие или незавершенная вакцинация

• Инкубационный период: обычно 7—12 дней

• Продромальный период: слабость, головная боль, лихорадка, катаральные явления, дисфункция кишечника

• Особенности клиники (критерии диагностики) и клиническая классификация:

1) непаралитические формы:

а) абортивная форма

б) менингеальная форма:

- умеренно выраженный интоксикационный синдром (1-3 дня) с болями в конечностях и спине,

- менингеальный синдром (серозный менингит средней тяжести с обратным развитием (2-3 недели) + выздоровление без дефекта,

2) паралитические формы - после препаралитической стадии (продолжается от 1 до 6 дней, реже 2 недели). Помимо общеинфекционных проявлений часто встречаются менингорадикулярный синдром, болезненность и фасцикулярные подергивания в отдельных группах мышц:

а) спинальная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика – быстрое развитие (1-3 дня) периферических параличей, чаще нижних конечностей, чаще с одной стороны. Для ног наиболее типичен дистальный тип, для рук — четко очерченный проксимальный, нередко остается двигательный дефект. Сосудистые нарушения проявляются цианозом, похолоданием, изменениями кожи, подкожной клетчатки, остеопорозом, в дальнейшем отставанием в росте конечности

б) бульбарная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (сочетанное поражение сегментарного аппарата спинного мозга и ядер черепных нервов – чаще бульбарной группы с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров)

в) бульбоспинальная форма:характеризуется сочетанием бульбарного синдрома с парезами и параличами мышц туловища и конечностей;

г) понтинная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (поражение ядра лицевого нерва)

д) понтоспинальная форма: характеризуется сочетанием бульбарного синдрома, поражения лицевого нерва, с парезами и параличами мышц туловища и конечностей;

• Дополнительные методы обследования:

1) Для всех форм - иммунологические исследования - выделение вируса из фекалий и носоглотки.

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - ликворное давление повышено, смешанный, после первой недели лимфоцитарный плеоцитоз (до 100*10⁶/л и более), содержание белка нормально или незначительно повышено (до 1 г/л), количество глюкозы не изменено.

3) при наличии очаговой симптоматики со стороны бульбарной группы нервов и спинальных корешков – ЭМГ,

• Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – с острыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии общемозговых и очаговых симптомов - с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными; клещевым энцефалитом (КЭ) и боррелиозом (КБ).

• Принципы лечения:

1) обязательная госпитализация в инфекционный стационар, строгий постельный режим в течение лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры, изоляция в течение 3 недель.

2) в остром периоде:

- дегидратация

- предупреждение натяжения парализованных мышц и развития контрактур

- при дыхательных нарушениях — ИВЛ, кормление через зонд, тщательный уход

3) в восстановительном периоде: анаболические гормоны, биогенные стимуляторы, ноотропы, церебролизин и др. По показаниям - антихолинэстеразные препараты, транквилизаторы, массаж, лечение положением.

• Профилактика: плановая – вакцинация;

• Иммунитет: стойкий, летальность – около 30%.

3. Клещевой (арбовирусный) энцефалит - острое первичное вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся внезапным началом, лихорадкой, тяжелым поражением нервной системы:

• Этиология: первичный вирусный (экогруппа Арбовирусы, сем.Flaviviridae, род Flavivirus, РНК – группа 4)

• Пути заражения:

1) трансмиссивный (клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus), источник: грызуны, дикие и домашние животные.

2) алиментарный (молоко зараженных коз и коров);

• Патогенез: Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах и гистиоцитах, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.

• Возраст: любой, характерна весенне-летняя сезонность,

• Специфические факторы риска:

1) нахождение в эндемичномрегионе, работа в лесу или эпизодическое посещение леса в весенний период, возможность алиментарного заражения у невакцинированных лиц;

2) указание на присасывание клеща;

3) эндемическая вспышка сходных заболеваний;

• Факторы, влияющие на форму и течение заболевания

1) иммунодефицитноесостояние,

2) географические особенности- более тяжелый вариант - на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале; менее тяжелый, доброкачественный - на западе России, в странах Восточной Европы

• Инкубационный период: при укусе клеща 8-20 дней, алиментарном заражении - 4-7 дней.

• Продромальный период: редко, в виде повышенной утомляемости, болей в мышцах,

• Особенности клиники (критерии диагностики) и клиническая классификация острого КЭ:

1) стертаяформа (30-50%).

- интоксикационный синдром– лихорадка до 39-40⁰С (при западном варианте может быть двухволновой), гиперемия лица, верхней половины туловища, инъекция склер (3-5 дней),

- астенический синдром (слабость, головные боли);

2) менингеальная форма (30-60%) –арбовирусный менингит

- выраженный интоксикационный синдром (7-14 дней),

- менингеальный синдром(тяжелый серозный менингит с обратным развитием (2-3 недели) + выздоровление без дефекта,

- астенический синдром(до 4—8 месяцев);

3) менингоэнцефалитическаяформа (15%):

- выраженный интоксикационный синдром

- менингеальный синдром(тяжелый серозный менингит)

- общемозговой синдром(головная боль, рвота, оглушение, бред, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки)

- очаговая симптоматика(капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, бульбарный синдром),

4) полиомиелитическая - наиболее типичная очаговая форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика(периферические парезы мышц шеи- свисающая голова, плечевого пояса и проксимального отдела рук, выраженные мышечные гипотрофии, фасцикуляции, иногда боли в руках), восстановление двигательных функций чаще начинается через 2 недели, нередко остается двигательный дефект;

5) полиоэнцефаломиелитическаяформа

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (сочетанное поражение сегментарного аппарата спинного мозга и ядер черепных нервов – чаще бульбарной группы)

6) полирадикулоневритическая форма(редкая)

- интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика - поражениекорешков и периферических нервовс болевым синдромом, чувствительными и двигательными нарушениями.

7) Инфекционные миксты(сочетание КЭ с КБ, геморрагической лихорадкой, ОКИ и др.).

• Дополнительные методы обследования:

1) Для всех форм - иммунологические исследования– РСК, РТГА, РН, РИФ положительны лишь с 8-9-й недели, поэтому их диагностическое значение в остром периоде заболевания ограничено. Они приобретают достоверность при повторных исследованиях (через 3 месяца), когда выявление четырехкратного прироста антител может свидетельствовать о прогрессирующем течении КЭ.

2) При наличии менингеального синдрома-исследование ликвора -ликворное давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз (до 100—300*10⁶/л и более).

3) При наличии очаговой симптоматики-КТ и МРТ (при менингоэнцефалитической и полиомиелитической форме) с целью выявления очагов поражения головного мозга, их локализации, отека ствола мозга,

4) при наличии очаговой симптоматикисо стороны бульбарной группы нервов и шейных корешков –ЭМГ,

5) при наличии судорожного синдрома–ЭЭГ – с целью уточнения локализации поражения для выявления эпилептической активности, уточнения локализации эпилептического очага с целью оперативного лечения в хронической стадии КЭ;

• Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – с острыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии общемозговых и очаговых симптомов - с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными; клещевым боррелиозом (КБ); острым полиомиелитом (обычно у детей).

• Клинические формы хронического КЭ (по Уманскому К. Г., 1993):

1) амиотрофическая (54%): полиомиелитический, бокового амиотрофического склероза;

2) гиперкинетическая (42%): кожевниковской эпилепсии, миоклонус-эпилепсии, хореи-эпилепсии, миоклонии;

3) энцефаломиелитическая (4 %): синдром рассеянного энцефаломиелита.

• Принципы лечения:

1) обязательная госпитализацияв неврологический или инфекционный стационар, строгий постельный режим в течение лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры.

2) в остром периоде:

- повторные люмбальные пункции(диагностическое и лечебное значение) с учетом противопоказаний;

- гомологичный человеческий иммуноглобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита (6 мл в/м 1 р/д - 3 дня)илисывороточный иммуноглобулин(3-6-12 мл в/м через 12 часов, со 2 дня – через 24 часа – всего 3 дня),

- рибонуклеаза30 мг в/м каждые 4 часа в течение 4-5 дней (суточная доза – 180 мг, на курс 200—1000 мг препарата)

- интерферон (реаферон) или индукторы интерферона (амиксин) ???

- при тяжелых формах - интенсивная терапия, при необходимости ИВЛ.

3) в восстановительном периоде:анаболические гормоны, биогенные стимуляторы, ноотропы, церебролизин и др. По показаниям - антихолинэстеразные препараты, транквилизаторы, массаж, лечение положением. При эпилептическом синдроме — противосудорожная терапия.

• Профилактика: плановая – вакцинация; экстренная(при укусе клеща) – введение противоклещевого иммуноглобулина,

• Иммунитет: стойкий, летальность – около 30% (в основном при восточном варианте)