Патофизиология экстремальных состояний

11

слизистых оболочек, гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря, при действии на них медиаторов аллергии. Уже в этом периоде шока появляется экспираторная одышка, обусловленная спазмом мелких бронхов, гиперсекрецией их железистого эпителия (в основном за счет действия лейкотриенов С, Д, Е). В торпидную стадию шока усиление бронхоспазма и сочетании с нарушением микроциркуляции в легких вызывает развитие дыхательной недостаточности. Отмечается угнетение ЦНС в виде спутанности сознания, развитием судорог. Нарушаются центральные механизмы регуляции кровообращения. Снижение системного артериального давления, депонирование крови в органах брюшной полости связано также и с дилатацией сосудов, вызванной действием БАВ. Медиаторы аллергии вызывают повышение сосудистой проницаемости с выходом плазмы во внеклеточную среду. Происходит сгущение крови, агрегация форменных элементов, образование микротромбов. Вместе с этим, в результате активации фибринолитической системы в сочетании с нарушенной сосудистой проницаемостью могут возникать кровотечения, кровоизлияния в паренхиматозные органы (тромбогеморрагический синдром).

Вряде случаев тяжесть анафилактического шока может усугубляться развитием отека Квинке, крапивницей.

Кардиогенный шок - тяжелое осложнение стенокардии и инфаркта миокарда в остром периоде их развития, является основной причиной смерти от этих заболеваний. У детей причинами кардиогенного шока являются нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада), тампонада сердца. Часто к кардиогенному шоку необоснованно относят кардиогенную форму острой сосудистой недостаточности (коллапс) и острую сердечную недостаточность, возникающую, например, при инфаркте миокарда. Однако, кардиогенный шок развивается лишь в 4-10% случаев инфаркта, причем, при поражении менее 50% массы миокарда. При большем объеме поражения, как правило, возникает острая сердечная недостаточность или фибриляция сердца без развития шока.

Кардиогенный шок развивается лишь в тех случаях, когда ишемическое поражение миокарда сочетается с резким уменьшением ОЦК. При этом в эректильную стадию шока повышения артериального давления не происходит из-за резкого снижения ударного объема сердца, обусловленного нарушением сократительной способности миокарда. Компенсаторное увеличение периферического сосудистого сопротивления (за счет стимуляции адренергических влияний) оказывается не в состоянии стабилизировать системное артериальное давление.

Вэректильную стадию кардиогенного шока прежде всего выражен болевой синдром. Боли настолько сильны, что человек сознательно замедляет свое дыхание, хотя организм, особенно сердце, остро нуждается в кислороде. Прогноз кардиогенного шока, в первую очередь, определяется эффективностью купирования болевого синдрома.

Торпидная стадия может длится несколько часов. Она проявляется характерными для любого шока расстройствами микроциркуляции, изменениями физико-химических и реологических свойств крови и нарушением транскапиллярного обмена. Нередко кардиогенный шок осложняется развитием почечной недостаточности, являющейся следствием уменьшения почечного кровотока и обтурацией канальцев нефрона миоглобином. Установлено, что при повреждении миокарда уже через час после

12

начала ангиозного приступа содержание миоглобина в плазме увеличивается у 70% больных, а к шестому часу достигает 100%. В наиболее тяжелых случаях кроме почечной недостаточности может развиваться синдром "шокового легкого". В условиях нарастающей циркуляторной и дыхательной гипоксии, ацидоза появляется гипо- и ареактивность сосудов к прессорному действию катехоламинов, ангиотензина 2 и других факторов. Это существенно затрудняет коррекцию расстройств гемодинамики при кардиогенном шоке, увеличивая число летальных исходов.

3. КОЛЛАПС. ПРИЧИНЫ, ВИДЫ, ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ КОЛЛАПСА.

Коллапс (лат. collapsus - внезапно падать) это острая первичная сосудистая недостаточность. Коллапс характеризуется быстро развивающейся системной артериальной и венозной гипотензией, уменьшением массы циркулирующей крови, признаками гипоксии, нарушением метаболизма и угнетением жизненно важных функций организма

Острая сосудистая недостаточность возникает в тex случаях, когда нарушается соотношение между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основой нарушения этою соотношения может являться: первичное снижение общего периферического сопротивления резистивных и емкостных сосудов: первичное уменьшение ОЦК и первичное падение сердечного выброса.

Снижение общего периферического сопротивления сосудов может быть связано с угнетением прессорных влияний сосудодвигательного центра на периферические сосуды. Коллапс, развитие которого связано с нарушением функции сосудодвигательного центра, называют центрогенным. Он может возникать при механическом повреждении продолговатого мозга (например, перелом основания черепа), в результате ишемии сосудодвигательного центра (спазм, тромбоз соответствующих сосудов мозга). Угнетение прессорных влияний сосудодвигательного центра может наблюдаться также в наркозе, при интоксикациях.

Важную роль и регуляции артериальной) давления и темпа сердечных сокращений траст каротидный синус, расположенный в месте бифуркации общей сонной артерии. Сдавление синокаротидного синуса вызывает резкое возбуждение его механорецепторов, которое передается по нерву Геринга (языкоглоточный нерв) в сосудодвигательный центр. Депрессорная эфферентная им пульсация, передаваемая через блуждающий нерв, вызывает выраженную дилятацию сосудов кожи, мышц и органов брюшной полости. В совокупности с возникающей брадикардией отмечается резкое падение артериального давления. Острая сосудистая недостаточность может возникать вследствие перехода человека из горизонтального положения и вертикальное. В этом случае говорят о постуральной гипотонии или ортостатическом коллапсе. У больных с постуральной гипотонией, в отличие от здоровых людей, при вставании с постели не возникает приспособительной вазоконстрикции. Кровь скапливается в венах большого круга кровообращения. Приток венозной крови к сердцу уменьшается, что влечет за собой падение минутного объема и быстрое снижение артериального давления. Ортостатический коллапс может развиваться у больных, принимающих блокаторы а и b- адренорецепторов ганглиоблокаторы, ингибиторы моноаминоксидазы и др. (МНО).

Уменьшение общего периферического сопротивления может быть связано и с включением

13

местных, периферических механизмов регуляции Сосудистого тонуса. Снижение базального сосудистого тонуса и уменьшение реактивности сосудов к действию прессорных агентов происходит в условиях гипоксии, ацидоза, избытка БАВ (особенно простагландинов А и Е), под воздействием токсинов, лекарственных веществ, недостаточности функции гипофиза, надпочечников и т.д. В случае ишемии резистивных и емкостных сосудов их базальный тонус также снижается. При восстановлении кровотока в этих сосудах происходит патологическое депонирование крови. Например, коллапс может развиться у больных после быстрого выпускания асцитической жидкости из брюшной полости. В зависимости от действия конкретного этиологического фактора выделяют следующие виды коллапса, развивающегося вследствие первичного снижения общего периферического сопротивления сосудов: центрогенный, синокаротидный, ортостатический, ин- фекционно-токсический, гипокапнический, эндокринный, аллергический и др.

В ряде случаев ведущим звеном в патогенезе коллапса является первичное уменьшение ОЦК. Абсолютное уменьшение ОЦК может быть обусловлено массивной кровопотерей, плазморрагией (при обширных ожогах поверхности тела), дегидратацией организма (водное голодание, потеря жидкости и электролитов через желудочно-кишечный тракт, выраженная полиурия при сахарном диабете и др.). Относительное уменьшение ОЦК может возникать при значительном увеличении депонирования крови преимущественно в венах большого круга кровообращения (например, при правожелудочковой сердечной недостаточности). Патологическому депонированию крови способствует значительное снижение тонуса мелких сосудов (главным образом емкостных сосудов брюшной полости). Выделяют следующие виды коллапса, развитие которого связано с первичным уменьшением ОЦК: геморрагический, ожоговый, дегидратационный.

Коллапс может возникать и при первичном уменьшении сердечного выброса, связанном с ослаблением сократительной функции миокарда (например, при инфаркте миокарда, полной атриовентрикулярной блокаде проводящих путей сердца, действии токсинов, ядов, обладающих кардиотропным эффектом). Выделяют следующие виды коллапса, развитие которого связано с первичным уменьшением сердечного выброса: кардиогенный, кардиотоксический.

Включение любого из выделенных первичных механизмов вызывает появление самого характерного признака острой сосудистой недостаточности - падение артериального и венозного давления. Коллапс развивается остро: среднее артериальное давление снижается до 70-60 мм.рт.ст., возникает тахикардия, тахипное. Отмечается бледность кожи, часто холодный пот, тремор пальцев рук, звон в ушах, резкая слабость. Больной заторможен, сознание спутанное, чаще временно утрачивается. В течение нескольких минут жизненно важные органы обеспечиваются кровью за счет централизации кровообращения. Спазм артериол возникающий вследствие усиления активности симпатоадреналовой системы, выключает капиллярную сеть кожи, мышц и чревной области из кровообращения. Вследствие циркуляторной гипоксии нарушаются обменные процессы, накапливаются метаболиты, вызывающие паралитическое расширение сосудов (регионарный эндотоксикоз). Паралич сосудов приводит к децентрализации кровообращения. Несоответствие между емкостью сосудистого русла и количеством циркулирующей крови резко увеличивается. Развивающаяся распространенная циркуляторная гипоксия приводит к увеличению проницаемости

14

сосудов и выходу жидкой части крови в ткани. Возникающий периваскулярный отек замыкает порочный круг, дополнительно нарушая микроциркуляцию. Ухудшение реологических свойств крови способствует агрегации форменных элементов с последующим развитием стаза и появлением микротромбов. Длительные расстройства микроциркуляции могут вызвать развитие дыхательной, печеночной, почечной недостаточности. Установлено, что при неблагоприятном развитии коллапса (длительное, тяжелое течение) смерть может наступать именно из-за циркуляторных поражений печени, почек, в то время как гипоксические повреждения в мозге в этих условиях могут оказаться невыраженными.

4.КОМА

4.1.Классификация, стадии, общие механизмы развитии и проявления коматозных состояний.

Кома (.греч, komaглубокий сон) - крайне тяжелый синдром, характеризующийся глубоким

угнетением ЦНС, стойкой утратой сознания, полным отсутствием реакции на внешние (в том числе болевые) раздражители.

Взависимости от происхождения выделяют экзо- и эндогенные комы. К экзогенным комам относят: экзотоксическую, гипо- и гипертермическую, травматическую, инфекционную и др. виды.

Эндогенные комы могут возникать как осложнение тяжелых заболеваний почек, печени, эндокринопатиях, сосудистой патологии головного мозга и т.д.Выделяют уремическую, печеночную, апоплексическую, диабетическую, тиреоидную, надпочечниковую и др. виды.

При коме, как и при других видах экстремальных состояний, развиваются выраженные нарушения метаболизма и соматовегетативных функций организма. Главным отличием комы от других экстремальных состояний является стадийный процесс полной, стойкой утраты сознания. В развитии комы выделяют две последовательные стадии: прекоматозную и собственно комы.

Впрекоматозном периоде нарушение сознания проявляется в виде оглушения, спутанности и сопора. Сохранены лишь реакции на сильные звуковые, световые, болевые раздражители. Отсутствуют или резко снижены кожные рефлексы, сохранены зрачковые, корнеальные, мочеиспускание и дефекация непроизвольные. Прекоматозый период может продолжаться от нескольких минут - ''молниеносная форма" (например, при черепно-мозговой травме или нарушении мозгового кровообращения) до нескольких дней (при печеночной, почечной недостаточности).

Встадию собственно комы происходит полная утрата сознания, больной не реагирует на любые раздражители, отсутствуют глотательный, корнеальный, зрачковые и сухожильные рефлексы. Дыхание прерывистое, аритмичное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры, типа Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота. Сердечная деятельность угнетена, снижен сосудистый тонус, отмечаются цианоз, гипотермия.

Длительность комы зависит от вызвавшей ее причины, степени нарушения метаболизма и функции жизненно важных органов. Реактивность и предшествующее коме состояние организма также определяют ее продолжительность. При условии искусственною поддержания дыхания и сердечной деятельности в состоянии комы больной может находиться несколько дней. При неблагоприятном развитии кома переходит к терминальное состояние. Можно скачать, что любая болезнь или патологический процесс (в том числе коллапс, шок), завершающиеся гибелью орга-

15

низма, перед терминальным состоянием и клинической смертью проходят стадию комы.

Ведущим звеном в патогенезе различных видов коматозных состояний является гипоксия и энергетический дефицит мозга. Гипоксия может первично инициировать развитие комм (например, при массивной кровопотере, отравлении окисью углерода, нитритами), или включаться в качестве вторичного патогенетического звена на каком-либо этапе развития комы. Мозговая ткань очень чувствительна к недостатку кислорода, потребляя его в 20 раз больше, чем скелетные мышцы, и в 5 раз больше, чем миокард. При развитии гипоксии и нервных клетках угнетается аэробное окисление и стимулируется анаэробный гликолиз. Образование АТФ и креатинфосфата уменьшается, и увеличивается содержание АДФ, АМФ, молочной кислоты и неорганического фосфора. Стимуляция гликолиза приводит к снижению рН в клетке и активации лизосомальных ферментов, повреждающих мембраны клеток, митохондрий и эндоплазматического ретикулюма.

В результате повреждения лизосомальных мембран выделяются протеолитические ферменты, усиливающие катаболизм белка и азотистых оснований. В нейронах увеличивается содержания мочевины, аминокислот, гидроокиси аммония и аммиака. Последний действует токсически на мозг. Процесс нейтрализации аммиака нуждается в значительном обеспечении энергией. Установлено, что для обезвреживания молекулы аммиака в орнитиновом цикле (превращении аммиака в мочевину) необходимо три молекулы АТФ. Нарастающий дефицит энергии угнетает образование в мозге нейромедиаторов (норадреналина, ацетилхолина, дофамина); тормозит использование в цикле Кребса а-кетоглутарата и янтарной кислоты. Увеличивается превращение а-кетоглутарата в глутамат с последующим декарбоксилированием в ГАМК и превращение янтарного полуальдегида, образующегося из ГАМК, и ГОМК. Чрезмерное накопление ГАМК и ГОМК, обладающих выраженным тормозным действием, играет существенную роль в развитии комы.

Аммиак не только ингибирует образование энергии в нейронах, но и угнетает активный транспорт катионов в мембранах. В клетках повышается концентрация натрия, а калий выводится в межклеточное пространство. Вследствие нарушений электролитного баланса и накопления медиаторов торможения возбудимость и проводимость нейронов снижаются, выпадают отдельные функции мозга, сознание угасает.

Кроме аммиака и его производных к эндогенным токсинам, угнетающим активность нейронов мозга, относят продукты распада ароматических аминокислот, кетокислоты.

Развитие церебральной гипоксии часто отмечается и при острых экзогенных отравлениях (этанолом, лекарственными препаратами, ядовитыми растениями, грибами и т.д.). Это связано со способностью токсических веществ вызывать подавление активности тех или иных клеточных ферментов. В результате - уменьшается потребление кислорода мозгом и нарушается синтез макроэргических соединений. Развитию гипоксии мозга способствует и возникающая при тяжелых отравлениях острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Гипоксию мозга, метаболический ацидоз, накопление тканевых метаболитов, повышение проницаемости клеточных мембран и капилляров относят к патогенетическим факторам в развитии отека-набухания мозга. При отеке мозга повышается внутричерепное давление, что вызывает сдавление мелких церебральных сосудов. Ухудшение доставки кислорода замыкает порочный круг,

16

и гипоксия мозга нарастает. Повышению внутричерепного давления способствует гиперпродукция ликвора, связанная с токсическим воздействием на сосудистые сплетения мозга. Повышение внутричерепного давления до уровня артериального вызывает гипоксию сосудодвигательного и дыхательного центров продолговатого мозга. Расстройство циркуляции крови в проводящих путях мозгового ствола обуславливает угнетение активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга, нарушение ее функции и, как следствие )того, угнетение сознания. При нарастании внутричерепного давления может возникнуть ущемление стволовых отделов в большом затылочном отверстии или тенториальной вырезке, вследствие чего наступает остановка дыхания.

Таким образом, угнетение сознания при коме свидетельствует о развитии церебральной недостаточности, нарушении координирующей деятельности ЦНС в поддержании гомеостаза. В тканях бесконтрольно накапливаются БАВ, токсины, метаболиты, которые поступая в кровь, усиливают повреждение ЦНС и других органов.

Наряду с общими механизмами нарушения жизнедеятельности организма, каждому виду комы присущи и специфические звенья патогенеза.

4.2. Особенности патогенеза экзогенных видов комы.

Термическая кома развивается в результате перегревания или переохлаждения организма. Гипертермическая кома возникает в период срыва адаптации организма в условиях

продолжающегося перегревания (температура тела достигает 41С и выше).

Ведущим звеном патогенеза гипертермической комы являемся выраженное нарушение водноэлектролитного обмена. В результате усиленного потоотделения, испарения влаги со слизистой дыхательных путей, а в дальнейшем рвоты теряется большое количество воды и солей (особенно хлорида натрия). Развивается внеклеточная дегидратация, приводящая к сгущению крови и как следствие к нарушению центрального и микроциркуляторного кровообращения. Изменения физикохимических свойств крови приводят к гемолизу эритроцитов, повышению в плазме уровня калия. Циркуляторные и гемические расстройства вызывают гипоксию (особенно в ЦНС), степень которой значительно возрастает при угнетении внешнего дыхания.

Срыв механизмов терморегуляции и кома наиболее быстро развивается при солнечном ударе. Ведущим звеном в патогенезе церебральной недостаточности при интенсивной солнечной радиации на голову является выраженная артериальная гиперемия мозга Внутричерепное давление быстро повышается, сдавливаются венозные сосуды, возникают множественные точечные кровоизлияния, отек оболочек и клеток мозга. В условиях повышения внутричерепною давления выраженность микроциркуляторных расстройств и гипоксии мозга являются максимальными. Быстро наступает утрата сознания. Вследствие раздражения барорецепторов мозговых оболочек развиваются клонические и тонические судороги. Нарушение функции центра терморегуляции гипоталамуса обуславливает быстрое повышение температуры тела и общую гипертермию.

Гипотермическая кома развивается в результате срыва механизмов адаптации организма к переохлаждению. При выраженной гипотермии интенсивность обменных процессов снижается, что проявляется уменьшением активности нейронов ЦHC (сонливость, адинамия). Угнетение функции дыхательного и сосудодвигательного центров приводит к гиповентиляции, уменьшению

17

систолического выброса, брадикардии. Несмотря на снижение потребности организма в кислороде при гипотермии, нарушения внешнего дыхания и кровообращения вызывают развитие гипоксии. Ацидоз, нарушение реологических свойств крови, снижение тонуса сосудов способствуют расспространенным нарушениям микроциркуляции, что в еще большей степени усугубляет гипоксию. Частота дыхания и сокращений сердца прогрессивно уменьшаются и смерть наступает при остановке дыхания.

Алкогольная кома развивается в результате отравления этанолом (суррогатами алкоголя) при увеличении его концентрации в крови свыше 3%. Известно, что этанол в организме на 90-95% метаболизируется в микросомах печени. Поэтому в развитии алкогольной интоксикации и комы существенное значение принадлежит нарушению метаболической и дезинтоксикационной функции печени, обусловленной хронической алкоголизацией (алкогольный гепатит и цирроз).

Прием высоких доз алкоголя вызывает прогрессирующее угнетение функций ЦНС. Общее возбуждение сменяется депрессией, грубо нарушается координация движений, снижается артериальное давление, возникает выраженная тахикардия, дыхание становится частым и поверхностным, снижается температура тела, может возникать непроизвольная дефекация и мочеиспускание

В патогенезе алкогольной комы ведущее значение принадлежит прямому токсическому действию этанола и его метаболита - ацетальдегида на нейроны мозга, в том числе дыхательного и кардиоваскулярного центров. Вследствие угнетения дыхания и кровообращения возникает гипоксия мозга, сопровождающаяся клеточной гипергидратацией нейронов, увеличением внутричерепного давления. Набухание клеток головного мозга при алкогольной коме является основной причиной тяжелых неврологических расстройств или даже смерти. Причиной смерти больных, находящихся в алкогольной коме, может быть и острая дыхательная недостаточность, обусловленная аспирацией рвотных масс.

Кома при тяжелых черепно-мозговых травмах развивается у больных с переломами костей свода и основания черепа, ушибом мозга, внутричерепными кровоизлияниями. Очаги контузии возникают как на месте приложения силы, так и контрлатерально в связи с ушибом мозга о стенку черепа. Противоударные очаги могут превышать по размеру очаги на стороне удара. Патоморфологический очаг ушиба включает кровоизлияние и ишемический некроз мозговой ткани (инсульт). Механическая энергия, воздействующая на голову, вызывает ротационное движение мозга, его скольжение внутри полости черепа. При этом большие полушария мозга могут смещаться, а ствол, в частности продолговатый мозг, оставаясь неподвижным, подвергается наибольшей травматизации. Механическая травма головного мозга закономерно сопровождается развитием микроциркуляторных нарушений и гипоксией. Усиление анаэробного гликолиза приводит к накоплению в нейронах молочной, пировиноградной кислот, развитию отека-набухания мозга. Увеличение внутричерепного давления вызывает сдавленно ствола мозга, вторично усиливая его травматизацию. В основе утраты сознания при черепно-мозговой травме лежит нарушение функционального взаимоотношения (функциональная асинапсия) между нейронами коры головного мозга с ретикулярной формацией, гипоталамусом, таламусом. Кома при черепно-мозговой травме может длиться от нескольких дней до нескольких педель. При выходе из комы сознание проясняется,

18

но выявляются симптомы очагового поражения ЦНС (параличи, парезы, расстройства чувствительности и т.д.).

4.3. Особенности патогенеза эндогенных видов комм.

Помимо травматических повреждений головного мозга кома может возникать вследствие острых нарушений мозгового кровообращения, вызванных кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт) или локальной ишемией мозга (ишемический инсульт). В этих случаях кому относят к эндогенной и называют неврологической или апоплексической (apoplexia - паралич).

Острые нарушения мозгового кровообращения приводят к выраженной гипоксии тех или иных участков мозговой ткани и даже гибели нейронов. В участках поражения и окружающей ткани формируется отек, усугубляющий первично возникшие нарушения гемодинамики мозга.

Кома, вызванная геморрагическим инсультом, возникает внезапно, обычно днем после сильной физической нагрузки или эмоционального стресса. Этот вид комы чаще развивается у лиц длительно страдающих гипертонической болезнью, церебральным атеросклерозом. В зависимости от локализации кровоизлияния возникают соответствующие нарушения движений, чувствительности. При кровоизлиянии под оболочки мозга отмечаются менингиальные симптомы (например, ригидность затылочных мышц), появление крови в ликворе. Выраженность менингиальных симптомов при субарахноидальных кровоизлияниях определяется объемом излившейся крови и, соответственно, степенью раздражения оболочек продуктами ее распада. Прорыв крови может происходить в желудочки мола, что вызывает короткие приступы сильного топического спазма в парализованных конечностях. Спастический паралич обусловлен обширным выключением областей головного мозга из регуляции мышечного тонуса и растормаживанием центров спинального автоматизма.

Апоплексическая кома, развивающаяся при ишемическом инсульте, является результатом тромбоза мозговых сосудов (например, вследствие атеросклероза, ревматизма, септического эндокардита, инфаркта миокарда). Как правило, развитию ишемического инсульта и комы предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения в виде приступов головокружения, обмороков, преходящих двигательных и сенсорных расстройств.

Следует еще раз отметить, что течение и тяжесть апоплексической комы, в первую очередь определяются локализацией и объемом участков поражения мозга.

Диабетическая кома возникает при тяжелом течении сахарного диабета. Примерно в трети случаев она служит первым проявлением нераспознанного инсулинозависимого сахарного диабета. Выделяют следующие патогенетические разновидности диабетической комы: 1) кетоацидотическая; 2) гиперосмолярная: 3) гиперлактацидемическая: 4) гипогликемическая.

Кетоацидотическая кома развивается постепенно - в период от 12-24 часов до нескольких суток. Она наблюдается у 1-6% больных, госпитализированных по поводу сахарного диабета.

Центральное место в патогенезе диабетическою кетоацидоза занимает прогрессирующая инсулиновая недостаточность. Параллельно нарастанию дефицита инсулина происходит снижение числа рецепторов и их чувствительности к инсулину в периферических тканях. Уменьшается проницаемость мембраны клетки для глюкозы, тормозится ее фосфорилирование (из-за снижения

19

активности гексокиназы). Развивается клеточный дефицит энергии, стимулирующий выделение катехоламинов, глюкокортикоидов, АКТГ, гормона роста, глюкагона. Под влиянием гормонов в печени усиливается образование глюкозы из гликогена (гликогенолиз) и из продуктов распада белков и жиров (глюконеогенез). В результате нарушения утилизации глюкозы и ее повышенного синтеза возникает выраженная гипергликемия. При распаде белков в крови увеличивается содержание аминокислот, остаточного азота и аммиака. Увеличение активности липолиза ведет к повышенному поступлению в кровь свободных жирных кислот. Из них в печени синтезируется триглицерин, накопление которого сопровождается развитием жировой инфильтрации печени. Одновременно с этим нарастает продукция кетоновых тел (ацетоуксусной и b-оксимасляной кислот, ацетона). Ацетон, образующийся из ацетоацетата. определяет характерный для диабетической комы "фруктовый запах" выдыхаемого воздуха. В результате активации гликолиза усиливается образование молочной и пировиноградной кислот, развивается метаболический ацидоз. В условиях ацидоза и разрушения уже синтезированного инсулина активированными протеазами инсулиновая недостаточность прогрессирует.

Гипергликемия и кетонемия повышают осмолярность крови, в связи с чем развивается клеточная дегидратация. Обезвоживанию способствуете усиление осмотического диуреза. Вместе с жидкостью почками выводится большое количество натрия, калия, магния, фосфора, хлора. Потеря жидкости организмом при коме может достигать 10% массы тела. Объем внеклеточной жидкости уменьшается, в результате чего развивайся артериальная гиповолемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация существенно снижаются. Нарушается выделение азотистых продуктов обмена, в связи с чем уменьшается выведение водородных ионов. Метаболический ацидоз усиливается, становимся декомпенсированным. Кетоацидоз вызывает снижение утилизации глюкозы в нейронах, развивается кислородное голодание мозга. Аммиак, мочевина и другие продукты распада оказывают токсическое действие на нейроны, усиливают гипоксию мозга.

Таким образом, потеря сознания при кетоацидотической коме обусловлена понижением утилизации глюкозы мозговой тканью в сочетании с клеточной дегидратацией, ацидозом и кислородным голоданием головного мозга.

Гиперосмолярная кома - осложнение сахарного диабета, в основе патогенеза которой лежит высокая гиперосмолярность крови, внутриклеточная дегидратация и отсутствие кетоацидоза. Гиперосмолярная кома встречается значительно реже, чем кетоацидотическая. В большинстве случаев она возникает у больных старше 50 лет с инсулиннезависимым типом сахарного диабета.

В патогенезе гиперосмолярной комы ведущее значение принадлежит выраженной гипергликемии (содержание сахара в крови свыше 55 ммоль/л). Быстрому нарастанию гипергликемии способствует ухудшение течения сопутствующих заболеваний у пожилых людей, а также системных и органных нарушений, обусловленных сахарным диабетом. Накопление в крови мочевины, остаточного азота, хлора, в сочетании с гипергликемией приводит к высокой гиперосмолярности крови (до 400-500 мосмоль/л; норма 285-295 мосмоль/л). Гиперосмолярность крови вызывает усиление осмотического диуреза и развитие выраженной внутриклеточной дегидратации, в том числе нейронов головного мозга. В ответ на дегидратационную гиповолемию

20

повышается секреция альдостерона, что способствует задержке натрия в организме. Гипернатриемия дополнительно усиливает гиперосмолярность крови.

Нарушение водного и электролитного равновесия в мозговых клетках приводит к угнетению функции ЦНС и потере сознания.

Отсутствие кетоза при гиперосмолярной коме объясняется резко выраженной гипергликемией препятствующей распаду гликогена в печени, в результате чего затрудняется доступ жиров в печень и увеличения образования кетоновых тел не происходит. Установлено, также, что инсулин обладает антилиполитическим действием, которое в 10 раз превышает его влияние на утилизацию глюкозы клетками. В связи с этим наличие при данной коме даже малых количеств эндогенного инсулина, неспособных предотвратить развитие высокой гипергликемии, препятствует липолизу и кетозу. В связи с отсутствием кетоацидоза уровень бикарбонатов и рН крови при гиперосмолярной коме остаются нормальными.

Гиперлактацидемическая кома - осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в организме молочной кислоты. Развитию лактат - комы при сахарном диабете способствуют наличие сопутствующих заболеваний, протекающих с гипоксией и нарушением кислотно-основного состояния (например, кровопотеря, инфекции, сердечная, почечная, печеночная недостаточность и др.). В результате дефицита инсулина при сахарном диабете снижается активность пируватдегидрогеназы, что вызывает накопление пирувата и лактата. Гиперлактацидемии способствует также повышенная секреция СТГ, катехоламинов усиливающих превращение пировиноградной кислоты в молочную. Поступление лактата из тканей в кровь преобладает над ресинтезом ее в гликоген печени, возникает молочнокислый ацидоз. В условиях ацидоза происходит снижение сосудистого тонуса, уменьшение чувствительности адренергических рецепторов периферических сосудов и сердца к катехоламинам. Это проявляется артериальной гипотонией, уменьшением сердечного выброса и брадикардией. У больных появляется "ацидотическое" дыхание типа Куссмауля, отмечается олигоили анурия, выражена сонливость, бред, затем сознание полностью утрачивается.

Гипогликемическая кома может развиваться при передозировке экзогенного инсулина у больных сахарным диабетом, недостаточным поступлением в организм углеводов при лечении инсулином, длительном перерыве в приеме пищи. Причиной комы может являться избыточная продукция эндогенного инсулина гормонопродуцирующий опухолью поджелудочной железы (инсуломой). Гиперинсулинизм возникает и при диффузной гиперплазии инсулярного аппарата поджелудочной железы, например, у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом. Гипогликемическая кома может развиваться также при недостаточном синтезе гормонов, являющихся антагонистами инсулина, например при гипокортицизме, гипопитуитаризме. В ряде случаев причиной резкой гипогликемии может быть алкогольная интоксикация, а также прием снижающих содержание сахара сульфаниламидных препаратов, производных салициловой кислоты.

Развитие комы происходит при уменьшении содержания глюкозы в крови менее 5 ммоль/л, у детей первых двух лет жизни - ниже 2.5-2,0 ммоль/л. При гипогликемии в первую очередь страдает головной мозг, особенно - филогенетически более молодые его отделы. В результате недостаточного