Невро - спондилогенные заб

------

Спондилогенные заболевания (дорсопатии/вертеброгенные)

------

Проф. д.м.н. Шварцман Г.И.

"Благодарные" заболевания, так как лечатся успешно.

Сопровождаются болями в спине. “У вас они тоже обязательно будут. Каждый человек имеет в своей жизни право на боли в спине.”

Заболевания периферический нервной системы:

—Спондилогенные заболевания

—Множественные поражения корешков и нервов (полиневропатии, полирадикулоневропатии)

—Поражение отдельных нервов верхних и нижних конечностей (мононевропатии)

—Поражение черепных нервов

Спондилогенные заболевания:

—Дегенеративно—дистрофические (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз)

—Травмы позвоночника

—Воспалительные заболевания позвоночника (спондилиты, в т.ч. специфические ТВС, бруциллез и др.)

—Опухоли позвоночника (остеомы, пр.)

Под термином “дорсопатии” подразумевают болевые и очаговые неврологические синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно—дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Дорсопатии в МКБ—10 разделяют на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии, дорсоалгии (чаще всего обращаются с болью).

Дегенеративные изменения (“остеохондроз” используется широко в основном только в РФ) — это некий процесс старения при остановке роста человека в 22-24 года. “Летальность у нас 100%, все умрут.” Факторы: нарушения метаболизма, аномалии развития — люмбализация (5 поясничный позвонок не спаян с крестцовой костью)/сакрализация позвоночника, рабочая поза (с высоко поднятыми руками, малый объем движений). Движения человека — сложный процесс, “можно повредить палец правой ноги и иметь боли в левой кисти”.

Позвоночно—двигательный сегмент включает в себя два позвонка и межпозвоночный диск, межпозвоночные и дугоотросчатые суставы. за счет межпозвонкового диска движения осуществляются в трех плоскостях (наклоны, повороты). Передняя и задняя продольные и желтая связки — связочный аппарат.

Мышцы: ротаторы, между поперечными отростками. Диск имеет фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Он не имеет кровоснабжения! При прорастании в него сосуда будет аутоиммунные конфликт! Питается за счет осмоса и близлежащих позвонков.

Происходят изменения структуры диска и в результате старения нарушается его питание. Деполимеризация полисахаридов, больше активность хондроцитов, их пролиферация приведет к накоплению молочной кислоты, проникновение гиалуронидаза. Ядро разбухает и увеличивается в размере, давит изнутри, образуются микротрещины фиброзного кольца, куда могут попадать фрагменты пульпозного ядра. В дальнейшем пульпозное ядро может выйти наружу.

Стадии развития остеохондроза:

1 стадия — происходит внутридисковое перемещение ядра больше чем в норме, что приводит к растяжению и сжиманию фиброзного кольца (гипермобильность); 2 стадия — возникают трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного сегмента; 3 стадия — наблюдается полный разрыв диска с выпадением грыжи,

воспалительным процессом с возможным сдавливанием нервов и сосудов; 4 стадия — имеется дистрофическое поражение прочих составляющих

межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других компенсаторных изменений.

Спондилез — обезыствление передней продольной связки позвоночника. Спондилез фиксирует участок, подвергающихся перегрузке, вызывая раздражение нервных окончаний связки. Как правило, в старшей возрастной группе есть почти у всех.

При раскопках был найден скелет с обезыствлением всех связок, он принадлежал представителю семейства Романовых, которого держали в заключении на четвереньках [што].

Спондилоартроз (артроз суставов позвоночника) возникает от неправильного распределения вертикальной нагрузки из-за снижения высоты межпозвонкового диска. Уплощенный диск уменьшает расстояние между дугоотросчатыми суставами. Они перегружаются, разрушаются с развитием артроза. Результат остеоартроза — ущемление менисков суставов позвоночника, что блокирует сустав и вызывает боль.

Определить диагноз по рентгенографии нельзя, можно увидеть истончение диска. Вертикальные остеофиты — спондилезные. Спондилолистез — сдвиг смежных тел позвонков. Протрузия диска может привести к сдавлению спинного мозга.

Некоторые рентгенологические признаки дегенеративных изменений:

—Изменение конфигурации данного позвоночно—двигательного сегмента — обычно местный кифоз вместо лордоза (судят по линии задних краев тел позвонков);

—Сдвиг смежных тел позвонков, особенно при разгибании — вышележащий

позвонок сдвигается кзади (псевдоспондилолистез);

—Деформация замыкательных пластин противолежащих тел позвонков, утолщение их, неровность, горизонтально расположенные краевые разрастания (остеофиты);

—Уплощение диска — уменьшение межпозвоночной щели;

—Местный сколиоз (асимметричное мышечное растяжение —> симптом

“распорки”).

Противоречивые моменты патогенеза болей в спине:

—Отсутствие корреляции между выраженностью дегенеративно—дистрофических изменений и болевого синдрома;

—Отсутсвие болевого синдрома при наличии дегенеративно—дистрофических изменений позвоночника;

—Отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвонковой грыжи;

—Сохранность патологических изменений анатомических структур при наличии рецидивирующего течения.

Спондилогенные синдромы:

1.Компрессионные (“то, что обыватель именует ущемило”) — всего 15%

— Спинальные

— Корешковые

— Сосудистые

2.Рефлекторные — 85%

—Сосудистые

—Мышечно—тонические (чаще всего)

—Нейродистрофические

Спинальный инсульт — довольно редкая вещь.

Основные патогенетические варианты спондилогенных синдромов:

1.Рефлекторные — вследствие воздействия на рецепторы, иннервирующие пораженные отделы позвоночного сегмента: мышечно—тонические, вазомоторные, нейродистрофические нарушения;

2.Компрессионные (всегда сочетаются с рефлекторными) — обусловленные воздействием патологических структур (грыжа диска, остеофит, др.) на корешок (радикулопатия), спинной мозг (миелопатия), сосуд, в частности позвоночника артерию, с соответствующими нарушениями.

Источниками боли и патологической ирритации, определяющие формирование рефлекторных синдромов, являются:

—Наружные отделы фиброзного кольца, богато иннервированные нервом Люшка, при нестабильности позвоночно—двигательного сегмента (ПДС), образовании трещин;

—Продольные связки позвоночника, суставные сумки межпозвонковых суставов при нестабильности ПДС;

—Менискоиды межпозвонковых суставов;

—Патологически напряженный мышцы, локальные мышечные уплотнения и очаги нейроостеофиброза;

—Компрессия корешков спинного мозга

Сенсомоторный рефлекс: есть источник боли, импульсы к спинному и затем головному мозгу, взаимодействие анти— и ноцицептивных систем, на уровне данного сегмента активация мотонейронов, активация мышц и локальные мышечные спазмы, накопление лактатов—алгогеников, замыкается порочный круг. Повышается нагрузка на другие части тела, боль распространяется на них.

Рефлекторные синдромы:

—Цервикалгия — хроническая шейная боль

—Цервикобрахиалгия — хроническая шейная боль в сочетании с нейродистрофическими и нейрососудистыми синдромами

—Плече-лопаточная периартропатия, эпикондилопатия

—Скаленус—синдром и др.

—Торакалгия — боль в грудном отделе позвоночника

—Люмбаго — острая поясничная боль при ущемлении пульпозного ядра в трещине фиброзного кольца

—Люмбалгия — хроническая поясничная боль, связанная с нестабильностью ПДС

—Люмбоишиалгия — хроническая поясничная боль в сочетании с нейродистрофическим и нейрососудистым синдромом (боль из поясницы иррадиирует по склеротому)

КОРЕШКОВЫЕ СИНДРОМЫ

Шейный уровень:

Корешок С6: боли от шеи по надплечью, задненаружному краю плеча, лучевому краю предплечья и большому пальцу. Слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, тенара, снижением бицепс—рефлекса. Нарушение чувствительности в зоне дерматома С6.

Корешок С7: боли от шеи под лопатку, по задней поверхности плеча и предплечья ко 2 и 3 пальцам. Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы плеча, снижение трицепс— рефлекса. Нарушение чувствительности в зоне дерматома С7.

Корешок С8: боли от шеи по задневнутренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья к мизинцу. Слабость сгибателях и разгибателей пальцев. Нарушение чувствительности в зоне дерматома С8.

Поясничный уровень:

Корешок L5: боли и парестезии по наружной поверхности бедра и передненаружной поверхности голени, тылу стопы до большого пальца. Слабость и гипотрофия перонеальной группы мышц, особенно разгибателей 1 пальца. Нарушение чувствительности в зоне дерматома L5.

Корешок S1: боли и парестезии по заднеягодичной и задненаружной поверхности

бедра и голени, наружному краю стопы. Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев. Ахиллов и подошвенный рефлексы снижены или отсутствуют. Нарушение чувствительности в зоне дерматома S1.

Компрессия конского хвоста: двусторонние жестокие боли, распространяющиеся на обе ноги, периферический симметричный нижний парапарез, тазовые нарушения, парализующий ишиас корешкового типа.

СИМПТОМЫ НАТЯЖЕНИЯ:

Симптом Ласега — сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги -> боли в пояснице и по задней поверхности бедра и голени (1 фаза), сгибание в коленном суставе устраняет боль (2 фаза)

Симптом Нери — форсированный наклон головы —> боли в зоне иннервации пораженного корешка Симптом Дежерина — усиление болей в зоне иннервации пораженного корешка при кашле и чихании

Симптом Вассермана — разгибание ноги в тазобедренном суставе (лежа на животе) —> боль по передней поверхности бедра и в паховой области Симптом Мацкевича — сгибание ноги в коленном суставе (лежа на животе) —> боль по передней поверхности бедра и в паховой области

Симптом Бонее — пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь —> боли в ягодичной области, реже — в зоне иннервации седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы)

Пример диагноза:

М50.1 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией С7 слева. (Спондилогенная радикулопатия С7 слева)

М54.5 Люмбалгия

ЛЕЧЕНИЕ:

Немедикаментозное:

—Ограничение двигательного режима;

—Физиотерапевтические процедуры;

—Мануальная терапия;

—Иглорефлексотерапия

Медикаментозное:

—Наркотические анальгетики (при сильных болях): морфин, трамадол

—НПВС: при отсутствии факторов риска со стороны ЖКТ и почек — неселективные ингибиторы ЦОГ (кеторол, диклофенак, аэртал), при наличии факторов риска — селективные ингибиторы ЦОГ—2: мовалис, целебрекс;

—Антиконвульсанты —при радикулопатиях, имеющих невропатический компонент: тебантин, лирика

—Миорелаксанты центрального действия: мидокалм, сирдалуд

—Антидепрессанты (при хронических болевых синдромах): амитриптиллин, золофт, рексетин

—Дезагреганты (для улучшения микроциркуляции): курантил, трентал

—Салуретики (для снятия отека корешка): лазикс

—ГКС (дипроспан)

—Паравертебральные блокады (новокаин, тримекаин)

—Витамины группы В (мильгамма)

—Хондропротекторы (структум, терафлекс)

Показания к хирургическому лечению:

—Сдавление спинного мозга, конского хвоста, сосуда, кровоснабжающего спинной мозг с нижним парапарезом и тазовыми нарушениями

—Сдавление корешка со стойким болевым синдромом, не купирующимся в течение 2 месяцев