Диуретики

1

Диуретики

Определение фармакологической группы	Область применения
Лекарственные средства (синтетические и	Для выведения из организма избыточных количеств
растительные), увеличивающие мочеобразование и	жидкости и устранения отеков, обусловленных
выведение жидкости из организма.	задержкой натрия в организме (при СН, почечной и
	печеночной недостаточности).
	Для уменьшения САД (ОЦК, чувствительности
	сосудов к действию NA).
	Для лечения отравлений (выведения химических
	веществ из организма).
	Для уменьшения внутриглазного и внутричерепного
	давления.

Физиология мочеобразования

Почки – главный орган мочевыделительной системы – удаляют из крови и выводят из организма воду, мочевину, избыток солей, чужеродные вещества (в т.ч. остаточные продукты превращения ЛС), т.о.

поддерживают постоянство состава крови, внутритканевой жидкости, регулируют общий объем жидкости в организме, количество и соотношение в них солей (Na+, K+) и других веществ.

Прекращение деятельности почек (в результате какого-либо заболевания) приводит к самоотравлению и гибели организма.

			Факторы, влияющие на диурез				Ренальные
	Экстраренальные
Уровень САД	Скорость		Состав крови		Степень		Величина		Секреция
	кровотока				фильтрации		реабсорбции
			Образование мочи
Фильтрация					Реабсорбция				Секреция
Фильтрация плазмы крови через			Концентрация мочи – обратное всасывание электроли-						Ионы
поры мембран капилляров			тов и Н2О на протяжении нефрона. Длина мочевого						водорода в
сосудистого клубочка и капсулы.			канальца нефрона = 18-30мм. Суммарная длина каналь-						обмен на
Фильтрующая поверхность обеих			цев всех нефронов (в одной почке около 1млн) достига-						натрий и
почек = 5-6м2. Масса каждой почки			ет 100км. В кровь всасывается 99% первичной мочи и						калий посту-
= 120-200грамм.			концентрируется 1-1,5л конечной мочи, которая выде-						пают во
Из каждых 10л крови почки			ляется. Из 1200 грамм профильтрованного Na+ реабсор-						внутрика-
отфильтровывают 1л первичной			бируется 1195 грамм, т.к. Na+ необходим для биохими-						нальцевую
мочи.			ческих процессов любой клетки организма.						жидкость
Нормальная скорость фильтрации =			Концентрация Na+=3,3г/л крови. Уменьшение концен-						дистального
127мл/мин. Из 1700-1800л крови,			трации Na+ на 1грамм грозит организму гибелью.						отдела неф-
которую за сутки пропускают через			Реабсорбция осуществляется против концентрационно-						рона, соби-
себя обе почки, образуется 150-180л			го градиента с затратами энергии с помощью фермента-						рательные
первичной мочи (по составу сходна			тивных систем. Движущие силы реабсорбции: актив-						трубочки.
с плазмой крови: Н2О, Na+, Cl-, K+,			ные ферментные насосы-помпы (для Na+ и К+) – закачи-						На протя-
фосфаты, глюкоза, витамины,			вают в кровь Na+;		электростатические силы – реабсор-				жении всего
бикарбонаты, конечные продукты			бируют Cl- вслед за Na+; осмотические силы – вода						нефрона
белкового обмена - мочевина,			вслед за электролитами поворотно-противоточной						активно
мочевая кислота). Не фильтруются:			системы. В проксимальных канальцах – обязательная						выделяются
липиды и крупномолекулярные			реабсорбция (85%). В дистальных – факультативная						в канальцы
ценные белки – форменные			(14%), направлена на поддержание осмотического						некоторые
элементы крови, глобулины, т.к. не			давления, рН крови, КЩР, электролитного баланса.						метаболиты:
проходят через поры.			Эпителиальные клетки стенок канальцев активно						мочевая
На фильтрацию влияют:			возвращают все ценные вещества в кровоток: ионы К+,						кислота,
Р гидростатическое крови в			Na+, Са++, молекулы глюкозы, аминокислот, витамины с						ионы
капиллярах сосудистого клубочка, Р			помощью биохимических реакций. Вода стремится						водорода,
онкотическое недиффундированной			вслед за всасываемыми веществами, чтобы поддержать						калия и др.,
части плазмы, количество			их постоянную концентрацию. В конечной моче оста-						ЛС (с/а, а/б).
функционирующих клубочков			ются продукты белкового обмена, соли щавелевой
мальпигиевых телец. Эффективное			кислоты, молочная кислота, пигменты (цвет мочи),
фильтрационное давление:			неорганические сернокислые и фосфорные соли, отра-
ЭФД = Ргидр. – (Ронкот.+ Рвнутри-			ботанные органические вещества. При снижении реаб-
капс.) = 70 - (30+10) = 30мм рт.ст.			сорбции на 1% - мочеотделение увеличивается в 2 раза.

2

Строение нефрона (структурная и функциональная единица почки)

Обозначения: NPY – предсердный натрийуретический пептид (↑рецепторы → ↑ГЦ → ↓ тонус афферентных сосудов → ↑ проницаемость, ↑ фильтрация. ↑ тонус эфферентных сосудов → ↓ реабсорбция Na+ и H2O). Pg – простагландины (↑ ГЦ → ↓ тонус афферентных сосудов → ↑ проницаемость, ↑ фильтрация. ↑ тонус эфферентных сосудов → ↓ реабсорбция). АДГ – антидиуретический гормон (активность ↓ под действием Pg). А – альдостерон (↑ реабсорбцию Na+, секрецию K+ и H+ за счет отрицательного электрического потенциала в просвете канальцев, ↑ синтез пермеазы → ↑ захват и перенос Na+ к рибосомам клетки и вынос K+ из клетки). П – паратиреоидин (↑ реабсорбцию Ca++). КА – карбоангидраза (↑ гидратацию СО2 и образование Н2СО3, ↑ образование и секрецию Н+ в обмен на Na+; ↑ реабсорбцию НСО3).

Реабсорбция

Проксимальные	Нисходящий	Восходящий	Дистальные	Собирательные
извитые канальцы	(тонкий) отдел	(толстый) отдел	извитые канальцы	трубочки
(70-80% фильтрата)	петли Генле	петли Генле	(14% фильтрата)
	(мозговой слой)
Na+-активно (65%);	Н2О диффундирует	Нижний отдел	Начальная треть:	Na+ - всасывается
Cl- и Н2О–пассивно	из канальцев;	(мозговой слой):	Cl- - активно;	в обмен на К+ под
вслед за Na+;	Na+ - не проходит.	Cl- - активно в ин-	Na+ - пассивно,	действием альдо-
К+ - почти полнос-	Внутриканальцевая	терстициальную	вслед за Cl-;	стерона (К+ - сек-
тью (85%);	жидкость – гипер-	жидкость; Na+ -	Н2О – не проходит.	ретируется);
НСО3 85% при	осмотична.	пассивно вслед за	Внутриканальцевая	Н2О – всасывается
участии КА:		Cl-; К+ - довсасыва-	жидкость – еще	пассивно при уча-
Н2О+СО2→Н2СО3→		ется (заканчивает	более гипотонична.	стии АДГ и посту-
НСО3 (реабсорбиру-		реабсорбироваться);	Средняя треть:	пает в места ↑ Росм.
ется) + Н+ (секрети-		Н2О – не выходит	Cl- - активно;	в петле Генле.
руется в обмен на		из канальца.	Na+ - пассивно;	К+ и Н+ - секрети-
Na+).		Иинтерстициальная	Н2О – под действи-	руются.
Внутриканальцевая		жидкость – гипер-	ем АДГ.	Моча – гиперто-
жидкость – изоос-		тонична (способст-	Последняя треть:	нична (может
мотична в сравне-		вует выходу жид-	К+ и Н+ - секрети-	быть гипоосмо-
нии с плазмой и ин-		кости из канальца	руются в обмен на	тична, в зависи-
терстициальной		нижнего отдела	Na+ (Na+ - реабсор-	мости от состоя-
жидкостью.		петли и собиратель-	бируется 5%).	ния организма).
		ных трубочек).	Внутриканальцевая
		Моча изоосмо-	жидкость – изото-
		тична.	нична.
		Верхний отдел
		(корковый слой):
		Cl- - активно;
		Na+- пассивно
		(25%). Моча –
		гипотонична.

	Пути увеличения диуреза
↑ Фильтрации	↓ Реабсорбции Na+	↓ Синтеза, секреции или	↓ Синтеза и секреции
(за счет увеличения		действия альдостерона	АДГ (вода, алкоголь,

3

почечного кровотока)

(гиперальдостеронизм)

аналоги NPY, АПФ-

блокаторы, антагонисты

АТ-ІІ)

Мочегонные средства (диуретики, салуретики) увеличивают натрийурез за счет уменьшения реабсорбции Na+.

Принципиальные механизмы действия диуретиков

Вещества, действующие на почечные механизмы ↑ диуреза:

Вещества,

Диуретики/салуретики – органические анионы – легко фильтруются в канальцы и

действующие на

действуют на мочеобразовательную функцию почек (концентрируются в клетках

внепочечные

эпителия канальцев, ↓ клетки эпителия канальцев и/или ↑ Росм. в просвете канальцев -

механизмы

↓ реабсорбцию Na+).

↑ диуреза

Вещества,

Вещества, ↑ Р осм. в

Вещества,

Вещества,

Вещества,

↓ транспортные

просвете почечных

↓ активность

↓ рецепторы

увеличивающие

мембранные белки

канальцев,

ферментов клеток

гормонов в клетках

МОС

на люминальной

удерживают около

эпителия почечных

эпителия почечных

(кардиотоники),

поверхности

себя воду → ↓

канальцев.

канальцев.

почечный кровоток

эпителиальных

реабсорбцию Н2О в

и клубочковую

клеток почечных

проницаемых для не

фильтрацию

канальцев → ↓

участках нефрона.

(вазодилататоры),

реабсорбцию Na+.

фитопрепараты.

Петлевые

Осмотические

Ингибиторы

Конкурентные

Аминофиллин

Тиазиды

карбоангидразы

антагонисты

(эуфиллин),

Триамтерен

альдостерона:

теофиллин, кофеин,

Амилорид

Спиронолактон

СГ, β-миметики,

(верошпирон)

допамин, АПФ-

блокаторы.

Классификация

салуретиков по силе действия

Сильного действия

Умеренного действия

Слабого действия

↑ экскрецию

↑ экскрецию

↑ экскрецию

профильтровавшегося Na+ на

профильтровавшегося Na+ на

профильтровавшегося Na+ на

15 - 25%;

5 – 10%; эффективны при

2 – 5%;

эффективны при скорости

скорости фильтрации не менее

эффект развивается через 2-5 дней

фильтрации менее 10мл/мин;

20мл/мин; эффект развивается

эффект развивается через 10мин.

через 30-90мин.

1. Петлевые диуретики:

1. Тиазиды и гидротиазиды:

1.

Калий-сберегающие

- фуросемид (лазикс),

- метихлотиазид,

диуретики:

- торасемид,

- циклопентиазид

а) конкурентные антагонисты

- буметанид (буринекс,

(циклометиазид),

альдостерона

буфенокс),

- циклотиазид,

- спиронолактон

- пиретанид (ареликс),

- гидрохлортиазид (дихлотиазид,

(верошпирон, альдактон),

- этакриновая кислота

гипотиазид, эзидрекс),

б) неконкурентные

(урегит),

- политиазид,

антагонисты альдостерона

- индакринон;

- мерфузид,

- триамтерен (птерофен),

2. Осмотические диуретики:

- бендрофлюметиазид;

- амилорид;

2. Тиазидоподобные:

2. Кислотообразующие:

- маннитол (маннит),

- аммония хлорид,

- 30% мочевина (карбамид),

- хлорталидон (гигротон,

- кальция хлорид;

- глицерин,

оксодолин),

3. Ксантины:

- 50% сорбит,

- метолазон,

- аминофиллин (эуфиллин),

- 20-40% р-р глюкозы,

- хинетазон,

- теофиллин (дипрофиллин),

- трисамин,

- клорексолон,

- кофеин;

- калия ацетат;

- мерфузид;

4. АПФ-блокаторы:

3. Синтетические аналоги

3. Петлевые диуретики:

- каптоприл, эналаприл;

5. Антагонисты АТ-ІІ:

предсердного натрийурети-

- клопамид (бринальдикс),

- лозартан, валзартан;

ческого пептида (NPY):

- индапамид (арифон),

6. Мочегонные растения:

- атриопептин,

- ксипамид (аквафор);

- настои, отвары, экстракты

- аурикулин,

4. Ингибиторы карбоангидразы:

(лист брусники, лист

- кардионатрин.

толокнянки, лист березы,

- ацетазоламид (диакарб,

лист ортосифона, трава

фонурит, диамокс)

хвоща полевого, плод

- дорзоламид (трусопт).

можжевельника, цветки

василька синего и др.).

4

Комбинированные препараты: «Триампур композитум» (триамтерен + гидрохлортиазид); «Фурезис композитум» (триамтерен + фуросемид); «Амилоретик» (амилорид + гидрохлортиазид); «Изобар» (триамтерен + метихлотиазид).

Механизмы действия диуретиков

Пути ионного транспорта через мембраны клеток нефрона

Механизмы действия диуретиков

Ингибиторы карбоангидразы (КА): В проксимальных извитых канальцах ↓ КА → ↓ образование Н2СО3 → ↓ секреция Н+ →

↓ реабсорбция Na+ и НСО3.

↑Секреция К+ (в собирательных

трубочках). ↑ Экскреция NaНСО3, К+ (т.к. бикарбонат Na+ увеличивает отрицательный электрический потенциал в собирательных трубочках). ↑ рН мочи. ↓ рН крови (метаболический ацидоз). ↓ КА мозга, глаза (↓ секрецию бикарбонатов в ликвор и захват бикарбонатов цилиарным телом).

Осмотические: Легко фильтруются в просвет канальцев, плохо всасываются.

↑Осмомолярность канальцевой

жидкости → ↓ реабсорбция Н2О в проксимальной части канальца, тонком нисходящем колене петли Генле (мозговой слой) и

собирательном протоке.

↓ Реабсорбция Na+, т.к. ↑ скорость тока мочи и ↓ время контакта жидкости с эпителием канальцев.

Петлевые:

В толстой части восходящего колена петли Генле ↓ Na+-K+-2Cl- электронейтралный котранспортер в апикальной мембране (2 катиона переносятся с 2 анионами).

↓Накопление К+ в клетке →

↓обратная диффузия К+ в просвет канальца → ↓ образование положительного электрического

потенциала, необходимого для реабсорбции катионов (Mg++ и Са++)

по парацеллюлярным путям.

↑ Экскреция NaCl, Mg++, Ca++, К+.

Метаболический алкалоз (потери

Cl-).

5

Пути ионного транспорта	Механизмы действия диуретиков
через мембраны клеток нефрона
	Тиазиды:
	↓ Электронейтральный сочетанный
	транспорт Na+ и Cl- в начальной
	части дистальных извитых
	канальцев.
	Ca++ и Mg++ не выталкиваются
	электростатическими силами из
	просвета канальцев, т.к. K+ не
	диффундирует через апикальную
	мембрану из клетки и не формирует
	положительный потенциал в
	просвете канальца (как это
	происходит в петле Генле).
	Ca++ активно реабсорбируется через
	апикальные Ca++-каналы и
	базолатеральный Na+/Ca++
	ионообменник, активируемый ПТГ.
	↑ Экскреция NaCl, Mg++, K+.
	↓ Карбоангидразу → ↑ экскреция
	HCO3.
	Калий-сберегающие:
	1) Спиронолактон - ↓ рецепторы
	альдостерона в главных клетках
	собирательной трубочки коркового
	слоя → ↓ 5-α-редуктазы → ↓ синтез
	пермеазы → ↓ перенос Na+ в клетки
	и секреция K+ из клеток (т.к. не
	формируется выраженный
	отрицательный потенциал в
	просвете и не выталкивается K+ из
	клеток через апикальные каналы).
	↓ Реабсорбция Cl- в кровь через
	межклеточные каналы (т.к. не
	образуется отрицательный
	люминальный потенциал).
	↓ Секреция Н+ (метаболический
	ацидоз). ↑ Выведение Na+, Cl-, H2O.
	2) Триамтерен, амилорид - ↓ Na+-
	каналы в апикальной мембране →
	↓ реабсорбция Na+ → ↓ секреция К+
	и реабсорбция Cl-.
	↑ Экскреция NaCl.

6

Характеристика диуретиков

Препараты и	Показания	Осложнения	Особенности
Эффекты			применения
Ингибиторы КА:	Глаукома (↓ секреция	Сонливость. Парестезии.	Назначать циклами по 3
↑ Выведение К+ (т.к. он	реснитчатым эпителием	Гипокалийемия.	дня, не чаще 1 раза в
не обменивается на Na+	внутриглазной жидкос-	Тератогенность.	день. Чередовать с
в дистальных каналь-	ти).	Тромбоцитопения.	мочегонными, которые
цах). ↓ Замена Na+ на Н+	Гидроцефалия (↓ обра-	Агранулоцитоз.	вызывают алкалоз.
в солях NaCl, NaHCO3,	зование спинномозговой	Образование камней цит-	Комбинировать с гидро-
Na2HPO4, т.к. Н+ не об-	жидкости, ↓ внутриче-	ратов в почках при щелоч-	карбонатом натрия.
разуется и не секрети-	репное давление).	ной рН мочи (фосфатурия,	Калиевая диета, КCl,
руется в почечные ка-	Эпилепсия.	гиперкальцийурия).	бикарбонаты.
нальцы и не вытесняет	Асцит при циррозе	Метаболический ацидоз	Не назначать в 1-е меся-
Na+ → ↑ рН мочи (щело-	печени.	через 3 дня приема в ре-	цы беременности, при
чная), ↓ секреция кислот	Горная болезнь	зультате потери НСО3 →	циррозе печени (т.к.
и аммония, ↑ выделение	(гипервентиляция →	толерантность (↓ К+ и	подщелачивание мочи
бикарбонатов → ацидоз	алкалоз → ↓ ДЦ).	бикарбонатов) → ↑ реаб-	снижает выведение с мо-
крови. ↑ ДЦ.	Метаболический	сорбции NaCl в других	чой NH4+ и развивается
↓ Секреция НCl и	алкалоз.	отделах нефрона.	печеночная энцефалопа-
желудочного сока.			тия).
Осмотические:	Локальные отеки мозга,	↑ Выведение К+ (мочеви-	Не применять при
↑ Росм в канальцах –	легких, гортани (при от-	на), ↑ задержка К+ (калия	черепно-мозговой
удерживают Н2О и Na+	равлении хлором, бен-	ацетат). Нарушение рабо-	травме, при С-С недо-
(↓ реабсорбция в прок-	зином, скипидаром,	ты сердца. ↓ Массы тела	статочности, коллапсе,
симальных канальцах,	формалином). Острые	(обезвоживание)	шоке с ↑ Росм., при
тонкой части нисходя-	отравления (для форси-	Диспепсия, рвота (раздра-	печеночной недостато-
щего колена петли, со-	рованного диуреза,	жающее действие).	чности (нарушение
бирательных трубоч-	маннитол внутрь для	Осмотическая диарея	образования мочевины
ках). ↑ ОЦК.Дегидрати-	выведения токсических	(маннитол внутрь).	и повышение остаточ-
рующий (высушиваю-	веществ из ЖКТ).	Нарушение метаболизма	ного азота), при почеч-
щий, уменьшение соде-	Острые гемолитические	поврежденной ткани мозга	ной недостаточности
ржания воды в организ-	состояния, рабдомиолиз	(мочевина). Увеличение	(т.к. не образуется моча
ме в большей степени,	(для предупреждения	внеклеточного обьема.	и повышается ОЦК).
чем катионов – сниже-	выпадения белков и	↑ Остаточный азот в крови	в/в вводить в глюкозе.
ние внутриклеточного	гемоглобина в осадок).	(мочевина).
обьема). ↓ Внутричере-	Ацидоз (трис-буфер),	Гипернатриемия.
пное и внутриглазное	если причина не С-С	↑ САД и ЦВД → отек
давление. Слабительный	недостаточность.	легких. Феномен отдачи
(мочевина внутрь).		(мочевина).
Петлевые:	Отек легких, гортани,	Гипонатриемия (гиповоле-	Диета богатая К+, Mg++,
↑ Выведение Na+, Cl-, К+	мозга (в т.ч. при травме),	мия, ↑ вязкости крови, ↓	препараты К+, Mg++.
↓ Реабсорбция Са++ и	печеночного, почечного	веса). Гиперурикемия (при	↓ На 50% потребление
Mg++, в восходящем	происхождения.	↓ жидкости в организме - в	Na+ с пищей (т.к. диета
колене петли Генле.	Острая почечная недо-	канальцах ↑ всасывание	богатая Na+ увеличивает
↑ Синтез PgI2: ↑ крово-	статочность. Застойная	солей уратов, фосфатов,	калийурез).
снабжение ГМ, почек,	С-С недостаточность.	оксалатов). Гипохлоремия.	К+-сберегающие диуре-
↑ фильтрация.	Гипертонический криз.	Гипокалиемия (мышечная	тики – амилорид.
↓ ОЦК и ↓ преднагрузка	Глаукоматозный криз.	слабость, аритмия, запор).	Са++- сберегающие
на сердце.	Форсированный диурез	Алкалоз (потери К+ и Н+).	диуретики - тиазиды.
↑ Чувствительность к	при острых отравлениях.	Гипомагниемия (депрес-	Натрия хлорид.
СГ (потери К+, Mg++).	Передозировка анионов	сия, мышечная слабость,	Кислотообразующие
↓ Выведение мочевой	(бромиды, фториды,	аритмия, коронароспазмы).	диуретики - кальция
кислоты.	йодиды реабсорбируются	Гипокальциемия (↓ МОС,	хлорид, аммония хлорид.
↓ Секреция инсулина	в толстом восходящем	САД, остеопороз), встреча-	Урикозурические ЛС
(дефицит К+).	колене вместе с NaCl).	ется редко, т.к. Са++ актив-	(аллопуринол, пробени-
Улучшение метаболиз-	Гиперкальциемия	но реабсорбируется в дис-	цит, сульфинпиразон).
ма пораженной ткани	(гиперпаратиреоз,	тальном извитом канальце.	Не применять при саха-
ГМ.	отравление вит. Д).	Гипергликемия.	рном диабете. Не соче-
Нарушение электорлит-	Гипермагниемия (отрав-	Ототоксичность.	тать с СГ (потери К+ и
ного баланса эндолимфы	ление солями Mg++).	Тромбоцитопения.	Mg++), с аминогликозид-
фнутреннего уха.	Гиперкалиемия (вместе	Анафилаксия (перекрест-	ными а/б (выводят
	с Н2О и NaCl).	ная с другими с/а).	Са++), с НПВС (↓ синтез
		Тератогенность.	Pg и фильтрацию).

7

Тиазиды:	Отеки почечного,	Гипонатрийемия.	Диета богатая К+, Mg++.
↓ Реабсорбцию Na+ и	печеночного, сердечно-	Гипокалийемия.	Препараты К+ и Mg++
Cl-, ↑ реабсорбцию Са++	го происхождения.	Гипомагнийемия.	(панангин).
в проксимальных кана-	ГБ (↓ ОЦК, ↓Na+,	Гипохлоремия. Алкалоз	Сочетание с
льцах → предупрежде-	↓ чувствительность	(обмен Na+ на К+ и Н+ в	К+-сберегающими
ние образования Са++	гладкой мускулатуры к	дистальных канальцах,	диуретиками
камней в почечных	NА).	дефицит К+).	(амилорид),
лоханках, сохранение	Застойная СН.	Гиперкальцийемия (при	Кислотообразующими
костей. ↑ Секрецию К+	Мочекаменная болезнь	гиперпаратиреозе, карци-	диуретиками (аммония
и Н+ в обмен на Na+.	(т.к. при ↓ ОЦК, увели-	номе). Гипергликемия	хлорид), Са++- выводя-
Вымывание Na+ из со-	чивается реабсорбция	(↓ секреция инсулина и ↑	щими диуретиками
судистых стенок.	Са++) в результате идио-	гликогенолиз при блокаде	(фуросемид).
↓ Секрецию мочевой	патической гиперкаль-	К+ -каналов). Гиперурик-	Нельзя больным сахар-
кислоты (конкурируют	циурии.	емия (обострение подагры	ным диабетом.
за транспорт из крови).	Глаукома. Эпилепсия.	т.к. конкурируют с моче-	Назначать урикозури-
↓ Внутричернепное и	Метаболический	вой кислотой за транс-	ческие средства (алло-
внутриглазное давле-	ацидоз.	портные системы). Гипер-	пуринол, пробеницит,
ние. ↓ Карбоангидразу	Энурез (на ночь).	липидемия (↑ ЛПНП в	антуран).
в проксимальных ка-	Несахарный диабет (для	крови). Импотенция при	Не применять длительно.
нальцах (дихлотиазид).	уменьшения диуреза:	длительном применении
↑ Выделение NaCl и	тиазиды вызывают	(↓ ОЦК). Эффект «потол-
бикарбонатов (НСО3).	уменьшение обьема	ка» (с увеличением дозы –
↓ Диурез при несахар-	плазмы и скорости клу-	активность растет до
ном мочеизнурении и	бочковой фильтрации,	определенного предела, но
энурезе (↑ реабсорбция	повышение проксималь-	увеличивается гипокали-
воды с помощью АДГ).	ной реабсорбции NaCl и	емия). Аллергия, перек-
↓ ФДЭ → ↑ цАМФ → ↑	воды, снижение	рестная с другими с/а
глюконеогенез. ↓ Секре-	поступления жидкости в	(фотодерматит,
ция инсулина. Алкалоз.	разводящие сегменты).	тромбоцитопения).
К+-сберегающие:	Отеки при С-С недоста-	Гиперкалийемия.	Ограничить К+ в диете.
Спиронолактон в	точности в результате	Головная боль.	Исключить препараты К+,
печени превращается в	↑ образования альдосте-	Головокружение, атаксия.	К+-сберегающие диурети-
активный канренон.	рона (при ↓ Росм,	Кожная сыпь (аллергия).	ки, АПФ-блокаторы,
↑ Выделение Na+ и Cl-.	↑осмо- и вольюмореце-	Гирсутизм у женщин,	антагонисты ренина (β-
↓ Поступление Na+ в	пторы→ ↑ АТ-2 → аль-	нарушение менструально-	блокаторы, НПВС) –
сосудистые стенки.	достерон в ядра клеток,	го цикла (↑ микросомаль-	калийсберегающий
↓ Секрецию К+ и Mg++.	↑ синтез пермеазы,	ные ферменты печени и	эффект.
↓ Постнагрузку на	↑ перенос Na+ в клетки,	расщепление эстрогенов).	Натрия гидрокарбонат.
сердце.	К+ из клеток). СН. ГБ.	Гинекомастия у мужчин	Инсулин + глюкоза.
↑ Биотрансформацию	Стенокардия. Для	(блокируют стероидные	Кальция глюконат.
сердечных гликозидов.	↑ действия диуретиков,	рецепторы андрогенов).	Не применять при поче-
↑ Сократимость мио-	которые выводят К+.	Задержка уратов в орга-	чной недостаточности.
карда при лечении	Гипокалиемический	низме. Метаболический	Не применять при
наперстянкой.	алкалоз. Профилактика	ацидоз (т.к. Na+ не обме-	сахарном диабете.
Не нарушает КЩР: эф-	гипокалийемии.	нивается на Н+ и Н+ задер-	При азотемии назначать
фективен при ацидозе и		живается, гиперхлоремия).	леспенефрил.
алкалозе. ↓ Выведение		Гипергликемия. Азотемия.	При заболеваниях пече-
мочевой кислоты.		Диспепсия.	ни нарушается метабо-
↑ Действие тиазидов и		Камни в почках (триамте-	лизм спиронолактона и
петлевых диуретиков.		рен плохо растворяется).	триамтерена.
Ацидотические:	Сердечные отеки.	Раздражающее действие.	Капсулы принимать
Аммония хлорид в	Алкалоз. Эпилепсия	Ацидоз.	после еды. Растворы
крови диссоциирует на	(для уменьшения дозы		2-5% принимать 4-5 раз
НСl и аммиак (NH3),	противоэпилептических		в день короткими
который в печени прев-	средств). Фосфатурия		курсами в течение 3-4
ращается в мочевину	(увеличивают раствори-		дней.
(осмодиуретик).	мость фосфорных
НСl + NaHCO3 → NaCl	солей).
+ H2СО3 (ацидоз) →	CaCl для замены NaCl
NaCl + Н2О + СО2.	при бессолевой диете.
NaCl в избытке фильт-	Аммония хлорид в
руется в канальцы →	составе отхаркивающих
↑ Росм → ↑ диурез по	средств.

8

осмотическому типу.
Н2О выводится почка-
ми, СО2 – легкими.
Кальция хлорид: в ки-
шечнике распадается.
Са++ связывется с СО2 -
и выводится. Сl- всасы-
вается, вытесняет би-
карбонаты, образует
избыток NaCl →↑ Росм
и подкисление тканей.
↑ В крови уровень сво-
бодных анионов Cl- в
результате диссоциации
образуются осмоактив-
ые вещества (NaCl,
NH3). ↑ Выделение К+.
Ксантины:	ГБ. Гипертонический	↑ Секреции К+. Диспепсия	Противопоказаны при
↓ ФДЭ → ↑ цАМФ в	криз.	(раздражающее действие).	гипотензии, эпилепсии,
проксимальных и	Отеки при сердечной	Возбуждение ЦНС.	экстрасистолии. Не
дистальных канальцах.	недостаточности.	Тахикардия.	сочетать с индукторами
↓ Проницаемость мемб-	Отек мозга.		микросомальных
ран для Na+: ↓ реабсорб-			ферментов печени
ция NaCl и Н2О, т.к.			(барбитураты снижают
↑ ток мочи ↓ время кон-			концентрацию ксантинов
такта ее с клетками			в крови), и с
эпителия. ↑ Почечный			ингибиторами
кровоток (расширяют			микросомальных
сосуды), ↑ клубочковая			ферментов печени
фильтрация. Не изме-			(фуросемид, циметидин,
няют КЩР. ↓ Выход			верапамил, анаприлин,
ренина.			макролидные а/б,
↑ МОС, ↓ ОПС. ↑ ЦНС.			фторхинолоны,
↑ Секрецию К+ (слабо).			гормональные
Спазмолитический,			контрацептивы, курение,
бронхорасширяющий,			цирроз печени повышают
гипотензивный.			токсичность).

Изменение содержания электролитов в моче под действие м диуретиков

Средства			Электролиты мочи
		NaCl	NaHCO3	К+	Са++
Ингибиторы карбоангидразы		+	+++	+	0
Петлевые диуретики		++++	-	+	+
Тиазиды		++	+/-	+	-
Петлевые диуретики + тиазиды		+++++	+	++	+/-
Калий-сберегающие диуретики		+	-	-	0
+ = увеличение; - = снижение; 0 = не		влияют.
	ЛС, вызывающие поражения почек
Прямое б/х воздействие		Непрямое б/х воздействие		Иммунологическое воздействие
- Тяжелые металлы (Hg, Au, Fe,	- Урикозурические средства			- Дифенин, препараты золота,
Pb);	(осаждают ураты в канальцах);			пенициллины, С/а, гидралазин,
- Антибиотики (аминогликозиды,	- Кальциферол (вызывает кальци-			изониазид, рифампицин,
цефалоспорины),	фикацию почек);			новокаинамид, пеницилламин и
сульфаниламиды;	- Сульфаниламиды (кристаллизу-			др. (вызывают артериит, гломеру-
- Анальгетики (АСК);	ются в почках);			лит, интерстициальный нефрит,
- Рентгеноконтрастные вещества;	- Антикоагулянты (вызывают			системную красную волчанку.
- Растворители	почечные кровотечения);			Антитела, образующиеся на эти
(четыреххлористый углерод,	- Соусы с уксусной кислотой, спе-			вещества поражают клубочки и
этиленгликоль).	ции, соль (в ↑ дозах провоцируют			канальцы).
	образование почечных камней).