Аритмии
АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся:
-
изменением частоты,
-
регулярности,
-
источника возбуждения сердца,
-
нарушением проведения импульсов.
Все нарушения ритма делятся на:
Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма асистолия;
Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков
Нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые;
Комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.
Органические причины аритмий:
-
ИБС
-
Миокардиты
-
Кардиосклероз
-
Миокардиодистрофии
-
Кардиопатии
-
Пороки сердца
-
СН
-
АГ
-
Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах
Функциональные причины аритмий
(следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности)
* Поражения ЦНС
* дисфункция вегетативной нервной системы
* эндокринные заболевания
* электролитный дисбаланс
* гипо- и гипертермия
* чрезмерная физическая нагрузка
* интоксикация алкоголем, никотином, кофе,
* интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).
Методы исследования для верификации аритмии
-
Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF
-
Удвоенный вольтаж ЭКГ
-
Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру)
-
Пищеводная электрокардиография
-
Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с;
-
Болюсные пробы с медикаментами
-
Пробы с физической нагрузкой
-
ЭФИ
-
Электролиты (К+, Са2+,Mg2+),
-
Показатели функции щитовидной железы;
-
R-грудной клетки.
ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ
-
Активация эктопического очага возбуждения
-
Механизм повторного входа
КЛИНИКА
-
Сердцебиение,
-
Ощущение перебоев в сердце,
-
Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).
КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА
I. Нарушения образования импульса
А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):
1) синусовая тахикардия;
2) синусовая брадикардия;
3) синусовая аритмия;
4) синдром слабости синусового узла;
5) остановка синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:
а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения;
б) желудочковые;
в) смешанные;
2) миграция источника водителя ритма;
3) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии).
В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма
1) экстрасистолия:
а) предсердная;
б) из атриовентрикулярного соединения;
в) желудочковая;
г) политопная;
2) пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная;
б) из а/в;
в) желудочковая;
г) политопная;
3) трепетание предсердий;
4) мерцание предсердий;
5) трепетание и мерцание желудочков.
II. Нарушение проводимости:
1. Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада.
4. Внутрижелудочковые блокады.
5. Асистолия желудочков.
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);
б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).
!!! При мерцании предсердий может быть электро-механическая диссоциация (дефицит пульса)
Синусовый арест – угнетение функции синусового узла, и, как следствие, отсутствие предсердной деполяризации с периодом асистолии желудочков.
Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan):
0 - отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования.
1. - ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования.
2. - > 30 экстрасистол за любой час мониторирования.
3. - полиморфные желудочковые экстрасистолы.
ЛЕЧЕНИЕ
-
Психотерапия
-
Лекарственная терапия
-
Электрокардиостимуляция
-
Кардиохирургия
Классификация антиаритмических средств:
1 класс – средства, действующие на натриевые каналы
1А – удлиняют реполяризацию
1B – укорачивают реполяризацию
1C – практически не влияют на реполяризацию
2 класс – бета-адреноблокаторы
3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы.
4 класс - кальциевые блокаторы.
Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы (мембраностабилизаторы) блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.
Группа 1А с умеренным замедлением проведения.
«Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом
Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500–1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6 ч; ПЭ – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.
Хинидина глюконат: УД – 500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324 – 628 мг через 8 ч.
Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.
Прокаинамид длительного действия: ПД – внутрь 500 – 1250 мг через 6 ч, ПЭ – A/V-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.
Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.
Группа 1В с минимальным замедлением проведения.
«Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию
Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию
Токаинид: внутрь 400 – 600 мг через 8 ч; ПЭ – тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания.
Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч; ПЭ – мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте
Группа 1С с выраженным замедлением проведения.
Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах
Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, усиление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.
Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч.
Группа II – -адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии
1. -Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств: а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.); б) 1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.). 2. -Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами: а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.); б) 1-селективные (карведилол, целипролол и др.) .
Наиболее часто используемые -блокаторы.
Селективность |
Дозы при внутривенном введении |
Суточные и разовые дозы при приеме внутрь |
|
Пропранолол |
– |
0,1 мг/кг, разделенная на болюсы по 1 мг |
40 – 400 мг (10 – 100 мг каждые 6 ч) |
Метопролол |
++ |
5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин |
50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч) |
Атенолол |
++ |
5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин |
50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч) |
Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.
Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в течение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг ежедневно, через каждые четыре – пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT.
Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.
Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.
Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма
Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.
Спектр действия антиаритмических препаратов.
Характер аритмии |
Эффективные препараты |
|
Синусовая тахикардия |
-Адреноблокаторы, соталол, верамил |
|
Суправентрикулярная экстрасистолия |
Амиодарон, соталол, -адрено-блокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид |
|
Желудочковая экстрасистолия |
Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид |
|
Суправентрикулярная тахикардия: |
купирование |
Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин |
предупреждение |
Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, -адрено-блокаторы |
|
Желудочковая тахикардия: |
купирование |
Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин |
предупреждение |
Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, -адреноблокаторы |
|
Мерцание предсердий пароксизмальное |
купирование |
Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин |
предупреждение |
Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин |
|
Трепетание предсердий пароксизмальное: |
купирование |
Амиодарон, верапамил, -адрено-блокаторы |
предупреждение |
Те же, что и при мерцании предсердий |
|
Стойкая мерцательная аритмия (урежение ритма желудочков) |
-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин |
Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями
-
-блокатор или амиодарон.
-
-блокатор и амиодарон.
-
Соталол или пропафенон
-
Амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.
-
-блокатор и любой препарат 1 класса.
-
-блокатор и амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.
-
Соталол и антиаритмик 1С класса.
Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы.
Незначительные (обычно не требуют лечения)
-
Синусовая брадикардия.
-
Синусовая тахикардия.
-
Синусовая аритмия.
-
Миграция водителя ритма.
-
Ускоренный ритм из АВ соединения.
-
АВ-блокада I ст.
-
Редкие предсердные экстрасистолы.
-
Редкие желудочковые экстрасистолы.
Угрожающие (требуют интенсивной терапии)
-
Синоатриальная блокада.
-
Желудочковая тахикардия.
-
Блокада II ст. типа Мобиц II.
-
Трепетание желудочков.
-
Фибрилляция желудочков.
-
Полная А/В-блокада.
-
Ускоренный идиовентрикулярный ритм.
-
Двух- или трехлучковая блокада.
-
Частые (более 6 в 1 мин) предсердные экстрасистолы.
-
Предсердная или узловая тахикардия.
-
Трепетание предсердий.
-
Мерцание предсердий.
-
Частые (более 5 в 1 мин) групповые и ранние желудочковые экстрасистолы.
Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.)
Верапамил (Изоптин, Финоптин) 2-4 мл 0.25% р-ра в\венно струйно
Пропранолол (Аиаприллин, Обзидан) 5 мл 0,1% р-ра Обзидана в 200 мл физ р-ра в/венно, капельно
Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Лечение
Ваготонические процедуры
В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ.
Профилактика
Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут
Дигоксин + в-адреноблокаторы
Дигоксин + АК
АК
Хирургическое или радиочастотное разрушение перинодальных структур
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Верапамил 4-6 мл 0,25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30-40 секунд
АТФ 2-4 мл 1% р-ра внутривенно, быстро
Новокаикамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно каждые 2,5 часа до купирования пароксизма или суммарой дозы 40 мл.
ЭИТ
Трепетание предсердий
Тактика ведения больных при трепетании предсердий:
*При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 - кардиоверсия;
*при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии;
*первоначально следует число сокращений желудочков (с использованием в-блокаторов и АК;
*перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом) *обязательна блокада проведения в АВ узле, так как антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием и могут частоту сокращения желудочков;
*хинидин так же предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Следовательно назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1).
Лечение при трепетании предсердий
*пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин).
*хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут.
*дизопирамид 600 - 900 мг / сут.
*амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.)
*ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
*флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин.
Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная МА: Амиодарон, в-блокаторы, Соталол, Дизопирамид, Дигоксин
+ Профилактическая антикоагулянтная терапия
+ Кардиоверсия
Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа
Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы
Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)
Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в 10-15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль АД!
Аймалин (Гилуритмал) 2 мл 2,5% р-ра в 15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно.
Амиодарон 6-9 мл 5% р-ра в/венно, струйно.
Пропафенон (Ритмонорм) 0,5-1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно
Сердечные гликозиды Дигоксин или строфантин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл физр-ра в/венно струйно. Противопоказаны при синдроме WPW
ЭИТ
Антитромботическая терапия при МА и ТП
*возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;
*возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ЎГ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут;
*Возраст >= 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2,0-3,0);
*возраст >= 75 - ПА (МНО до 2,0);
*СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз – ПА (МНО 2,0-3,0);
*ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ – ПА (МНО 2,5-3,5 или более).
Желудочковая экстрасистолия
Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе.
Лечение: в-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ.
Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые.
Лидокаин (Тримекаин) 4-6 мл 2% р-ра в/венно струйно, затем 2-4 мл 1% р-ра на 200 мл поляриэуюше смеси в/венно, капельно, 30-40 кап/мин
Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно или в/венно капельно за 30-60 мин
Мексилетин (Мекситил) 250 мг в/венно струйио с последующим пероральным приемом (600-800 мг/сутки).
Лечение желудочковой тахикардии
*Дефибрилляция 200 - 300 – 360 – 360 … Дж
*Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг
*При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД)
Неотложная помощь при ФЖ
*Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж.
*Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж.
*В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
*Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий.
*Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж.
*Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж .
*Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж.
*Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж
*Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж.
Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS
*Если нет показаний к ЭИТ вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ.
*Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов.
Неотложная помощь при асистолии
*При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков.
*Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг
*Электрокардиостимуляция как можно раньше.
*Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств.
*Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина
Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью.
Лечение:
- атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
- оксигенотерапия;
- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;
- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС)
- внутривенное медленное струйное вливание 240–480 мг эуфиллина;
- нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС;
Лекарственные средства для лечения брадиаритмий
Препарат Дозы
Атропин В/в или п/к 0,5 – 2,0 мг.
Изопротеренол В/в1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1–4 мкг/мин
.Адренлин В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин,п/к 0,2 – 0,3 мл раствора в разведении 0,1% через 1 – 2 ч.
Критерии проаритмического эффекта
-
Появление полиморфных или мономорфных ЖЭ.
-
Появление фибрилляции желудочков с увеличением интервала QT.
-
Развитие постоянной формы ЖЭ.
-
Возникновение проаритмического эффекта одновременно с началом антиаритмического лечения.
Факторы риска возникновения проаритмии
-
Органические заболевания сердца
-
Дисфункция левого желудочка, СН.
-
Желудочковые тахикардии в анамнезе.
-
Ранний период после инфаркта миокарда.
-
Синдром удлинненного интервала QT.
-
Гипокалиемия, гипомагниемия.
-
Нарушение функции почек, печени.
Будущее аритмологии
В новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология.
Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ лечения аритмий
-
Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)
-
Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)
-
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)
-
Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry.
-
Операции на открытом сердце, при наличии сочетанной патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).
Электроимпульсная терапия
-
Дефибрилляция
-
Кардиоверсия
-
Кардиостимуляция (временная)
-
Эндокардиальная
-
Чреспищеводная
-
Чрескожная
-
Постоянная кардиостимуляция
Противопоказания к ЭИТ:
Интоксикация сердечными гликозидами.
Постоянная форма М/А (более 2-х лет).
Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков.
Техника проведения дефибрилляции
-
Полностью освободите грудную клетку (удалите любые трансдермальные лекарственные формы).
-
Нанесите гель на контактную поверхность электродов или используйте приклеивающиеся электродные прокладки.
-
Включите дефибриллятор.
-
Установите режим дефибрилляции (асинхронный) для купирования ФЖ и ЖТ или кардиоверсии (синхронный) для всех других аритмий.
-
Установите необходимый уровень энергии разряда: для первого разряда при дефибрилляции — 200 Дж, при кардиоверсии — 100 Дж.
-
Включите зарядное устройство
Показания к ЭКС:
-
Дисфункция синусового узла
-
АВ-блокада
-
Бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада
-
Синдром гиперчувствительности каротидного синуса
-
Вазовагальные синкопы
-
ЭКС после трансплантации сердца
-
АВ-блокада, связанная с инфарктом миокарда
Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов
1- стимулируемая камера сердца: А — предсердие; V — желудочек; D — предсердие и желудочек.
2- воспринимающая камера сердца: А; V; D.
3- ответ на восприятие: А — триггер; I — подавление; D — триггер и подавление.
4- программируемость: 0 - нет. Р – простое, М - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частот
5- возможность подавления тахикардий:
О — нет; Р — антитахикардическая стимуляция;
S — дефибрилляция; D — антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция.
ЧПЭС
В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 – 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов.
Однако при пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана, особенно с частотой, на 30 – 40% превышающей частоту тахикардии, кроме того стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков.
Методы ЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий
*Учащающая стимуляция ЛП залпами с I = 20 – 30 мА и t = 10 – 30 с в режиме overdrive pacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма.
*Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 – 800 имп.мин в течение 10 – 20 с.
*Конкурирующая ЭКС (underdrive pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 – 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 – 3 мин.
Хирургические методы лечения аритмий
*деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора;
*«модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов;
*"лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%;
*"коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла;
*радиочастотная катетерная деструкция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы.