Lecture 2 / 1. Диагностики и лечение перфоративных гастродулденальных язв

ФГБОУ ВО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия по хирургии для студентов

ТЕМА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Научить студентов диагностике и принципам хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и основам предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода.

II.ПЛАН ЗАНЯТИЯ. При исследовании больного установить:

Клинические проявления перфоративной гастродуоденальной язвы;

Хирургическую классификацию перфоративной гастродуоденальной язвы;

Особенности хирургической тактики перфоративной гастродуоденальной язвы;

Ведение до- и послеоперационного периода у этого контингента больных.

Атакже:

Правильно собрать анамнез и провести объективное исследование больного;

Правильно оценит данные клинико-лабораторных и специальных методов исследования.

Студент должен уметь:

провести комплекс лечебно-диагностических мероприятий для дифференциальной диагностики осложненной язвенной болезни;

составит план лечения больного с перфоративной гастродуоденальной язвой;

провести до- и послеоперационный период у этого контингента больных.

III.СОДЕРЖАНИЕ

Прободение язвы - это одно из самых опасных и частых осложнений язвенной болезни. Около 30% операций при язвенной болезни выполняются по поводу перфорации язвы. и по частоте в структуре неотложных операций занимают третье место.

Впервые прободение язвы описал Гросиус в 1695 году, но только в 1830 году Крувелье дал подробное описание клинических проявлений и патологоанатомических изменений при прободении язвы. В 1880 году Микулич произвел первое ушивание прободной язвы. К сожалению больной погиб. Но нужно отдать должное большой смелости и уверенности в правоте своего дела Микуличу. Ведь он за 12 лет, т.е. до 1892 года, произвел 30 подобных операций, и все больные погибли. Однако в следующие пять лет им же было оперировано 103 больных и 33 из них выздоровели. Первую же успешную операцию при прободении язвы выполнил Гейснер в 1892 году. В этом же году русский хирург Юцевич, земский врач Елизаветградской больницы Святой Анны, произвел успешное ушивание язвы спустя 1 час после прободения и он же в 1906 году впервые в России выполнил успешную резекцию желудка при прободении язвы желудка. После них большой вклад в развитии хирургии перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки внесли отечественных хирургии: С.И. Спасокукоцкий, С.С. Юдин, Неймарк, Чухриенко, Мыш и другие.

Перфорируют одинаково часто как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки; время перфорации с13 до 18 часов, т.е. после обеда и по времени года - с ноября по май месяц. С июня по октябрь перфорации встречаются значительно реже. Соотношение мужчин и женщин - 20: 1. На 20-летний возрастной промежуток (с30 до 50 лет) приходится 75% перфораций.

Каковы же факторы, ведущие к наступлению прободения? Одни авторы к таким факторам относят давность заболевания и режим питания. Так, прободению подвергаются наиболее "молодые" язвы, которые просуществовали менее пяти лет. В более поздние сроки встречается чаще пенетрация язвы из-за развившихся перигастритов, перидуоденитов, а

иногда и после прикрытой перфорации язвы. Другие авторы придают решающее значение времени года, физической нагрузке, особенно, при переполненном желудке. Третьи, и наша кафедра в том числе, решающее значение придают желудочной гиперсекреции, которая вызывает обострение язвенной болезни и как следствие этого - прободение язы.

Клиническая картина заболевания зависит от вида прободения. Орнатский предложил наиболее удобную и полную классификацию прободных язв. Он выделяет:

1 - типичные перфорации в свободную брюшную полость; 2 - прикрытые перфорации. Термин в клиническую практику в 1912 ввел Шницлер. Частота такой патологии колеблется от 3 до 10%;

3 - атипичные перфорации - это перфорация задней стенки желудка. перфорации в забрюшинное пространство, сочетание перфорации с кровотечением из язвы либо в свободную брюшную полость, либо в просвет желудочно-кишечного тракта.

Диагностика.

При классических проявлениях перфорации язвы диагноз не представляет труда. Лексер выделял два главных симптома: дефанс мышц и боль. Мондор и Юдин С.С. выделяли классическую тетраду: 1. Кинжальная боль - описал Делафуа в 1832 году; 2. Доскообразный живот, описанный еще в 1816 году Трависом; 3. Исчезновение печеночной тупости, которая была отмечена Жобером в 1903 году 4. Язвенный анамнез, которому придавали большое значение Г. Мондор и С.С. Юдин.

При отсутствии этой триады или тетрады (так как в 3% случаев перфорируют так называемые "немые" язвы) диагноз прободения представляет определенные трудности и нужно искать дополнительные симптомы.

1.Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в 85% случаев. История

2.Симптом Гюстена - выслушивание сердечных тонов до уровня путка.

3.Симптом Крымов - Боль при введение указательного пальца в паховый канал, чаще справа.

4.Симтом Шефтера - шум плеска под мечевидным отростком.

5.Симптом Бруннера - шум трения диафрагмы.

6.Симптом Спижарного тимпанит между пупком и мечевидным отростком.

7.Симптом Куленкампфа - болезненность Дугласова пространства.

8.Симптом Де-Кервена - притупление в отлогих местах живота (1894г.).

9.Симптом Шварца - пневмоперитониум определяемый рентгенологически, серповидная полоска свободного газа под правм куполом диафрагмы, описанный в 1911 году.

10.Симптом Литтока - парадоксальное дыхание в надчревной области.

11.Симптом Элекера - френикус симптом справа при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки и слева - при прободении язвы желудка. Описан в 1923г.

12.Берштейна-Тренделенбурга - подтягивание яичек к наружному отверстию пахового канала за счет сокращения muskulus cremaster.

Кроме этих симптомов необходимо придавать значение: а) положению больного; б) характеру рвоты - обычно однократной; в) состоянию языка; г) наличию жажды; д) задержке стула и газов е) тахикардии.

Дополнительные методы исследования

Рентгенологические - удается определить свободный газ в брюшной полости и выявить дополнительные рентгенологические признаки прободения : а) высокое стояние купола диафрагмы; б) выпот в реберно-диафрагмальном синусе; в) переполнение желудка и г) симптом "широкого" уровня в желудке. Odom, De Bekey(1940) предложили пневмогастрографию и если есть перфорация, то обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При серьезных затруднениях в диагностике может быть использована фиброгастродуоденоскопия и лапароскопия, которые помогут окончательно разрешить сомнения.

Лабораторная диагностика: а) исследование крови и лейкоцитарной формулы крови по Шиллингу, исследование ферментной формулы нейтрофилов: щелочная фосфатаза, сукциндегидрогеназа, пероксидаза. Наибольшую ценность представляет ЩФ, так как она быстро довольно реагирует и в дальнейшем изменяется параллельно остроте и тяжести патологического процесса и только с купированием перитонита литически достигает нормальных величин.

Течение болезни. В течение перитонита различают три периода:

а)- период шока - больной бледен, малоактивен, покрыт холодным липким потом, частота пульса может быть нормальной, АД несколько снижено.

б) - период мнимого благополучия: симптоматика стихает, боли уменьшаются, АД и пульс нормализуются, живот становится мягким, появляются первые признаки пареза. Язык остается влажным, но отмечается легкая жажда.

в) - период перитонита распространенного , в котором Б.Д. Савчук выделяет три стадии : 1 стадия - реактивная (в первые 24 часа заболевания) - стадия максимально выраженных местных проявлений, заключающихся в в наличии резкого болевого синдрома, защитного напряжения мышц живота, однократной реже многократной рвоты, двигательного возбуждения. Частота пульса достигает 100-120 в одну минуту, повышается АД. дыхание становится частым, повышается температура до 38 градусов, умеренные

изменения в формуле крови 2-я стадия - токсическая (в период обычно от 24 до 72 часов). Это стадия стихания

местных проявлений и превалирование общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, пульс свыше 120 в минуту, АД снижается, отмечается частая рвота нередко с каловым запахом, вздутие живота, как результат пареза кишечника, угнетение перистальтики, гектический характер температуры. Выраженные изменения в формуле крови, токсическая зернистость в нейтрофилах. ФАН резко возрастает. В то же время боли в животе уменьшаются, дефанса мышц нет.

3-я стадия - терминальная (обычно спустя 72 часа от начала заболевания). Состояние больного крайне тяжелое. Это стадия глубокой тяжелой интоксикации на грани обратимости. У пациента лицо Гипократа, адинамия, прострация, нередко интоксикационный психоз, значительные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и вообще развивается полиорганная недостаточность и прежде всего почечно-печеночная недостаточность. Обильная рвота с каловым запахом, высокая тахикардия с одновременным снижением АД до угрожающих цифр. Перистальтика отсутствует - "гробовая тишина", живот резко вздут. Изменения в крови нарастают, появляется большое количество молодых форм нейтрофилов. ЩФ достигает предельных цифр - обычно более 300. При таком состоянии больного оперативное вмешательство, как правило, уже мало чем может помочь больному. Летальность достигает 70%.

Источники диагностических ошибок. По Г. Мондуру имеется три источника диагностических ошибок: а) Недостаточное исследование больного. В этом плане наши методические разработки могут помочь, так как в них указан необходимый уровень обследования больного на догоспитальном этапе, что нужно сделать в приемном отделении и что уже в условиях стационара. б) наличие синдрома перфорации язвы, когда его на самом деле нет. Это такие больные, у которых позже диагностируется инфаркт миокарда, базальная пневмония и т.д. и в) Ложное затишье - мнимое благополучие, когда стихание клинических проявлений перфорации принимается за улучшение состояния больного с последующими естественно тактическими и лечебными ошибками.

Диффренциальный диагноз

Острый панкреатит. При нем отмечается не столь острое начало. Чаше болеют женщины после 40 лет, тучные, заболевания связывают с погрешностью в диете. Боли носят опоясывающий характер, рвота с самого начала носит неукратимый характер. Живот

остается мягким. Положительны симптомы Воскреснского, Мейо-Робсона. В моче выявляется гиперамилазурия, наличие желчных пигментов

Острый аппендицит. Для него характерно постепенное начало, менее интенсивные боли, диспептические явления, локальное напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Но, например, если речь идет о молодом человеке, особенно с желудочным анамнезом и у которого боли начались в эпигастральной области, а затем сосредоточились в правой подвздошной области, что может быть и при аппендиците - симптом Кохера и при прободной язве, когда содержимое из желудка по правому фланку затекает в подвздошную область, то здесь возникают определенные трудности и разрешает их обзорная рентгенография брюшной полости и иногда требуется лапароскопия.

Острый холецистит. Им болеют чаще женщины после 40 лет, при погрешности в диете возникают боли, но они менее интенсивные, напряжение мышц живота ограничивается только правым подреберьем. Частая рвота, не приносящая облегчения. Нередко прощупывается увеличенный желчный пузырь. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского и др.

Острая кишечная непроходимость с самого начала боли носят схваткообразный характер, рвота часто неукротимая, особенно при высокой непроходимости, не приносит облегчения, рано наступает задержка стула и газов, появляется вздутие живота и первые часы заболевания сопровождаются гиперперистальтикой и "илиусным криком". При рентгеноскопии обзорной органов брюшной полости отмечается пневмотизация кишечника и чаши Клойбера.

Инфаркт миокарда. Чаще болеют люди после 50 лет. Как правило, нет язвенного анамнеза, но нередко имеет место сердечно-сосудистая недостаточность. Боли иррадиируют в левое плечо и лопатку. Нет напряжения мышц живота. Срочная ЭКГ нередко разрешает сомнения.

Лечение

Лечение перфоративных язв на сегодняшний день только оперативное. Консервативное лечение может быть только в одном случае - при совершенно категорическом отказе больного от оперативного вмешательства.. Наиболее полно принципы консервативного лечения отражены в работах Wangesteen et

Teylor, опубликованные соответственно в 1935 и 1946 годах. Смысл заключается, кроме обычной медикаментозной терапии, в активной аспирации желудочного содержимого, что дает возможность перевести открытую перфорацию в прикрытую.

Оперативное лечение показано, как только установлен диагноз. Потеря времени недопустима. Если больной находится в компенсированном состоянии, то предоперационная подготовка совпадает с преднаркозной. И только тяжелые больные, особенно с сопутствующими заболеваниями нуждаются в предоперационной подготовке, но и она не должна превышать 2-3 часа. При установленном диагнозе прикрытая перфорация поступают следующим образом: если с момента перфорации до момента установления диагноза "прикрытая перфорация язвы" показано неотложное оперативное вмешательство; если прошло больше времени, то показано дальнейшее наблюдение, а операцию при отсутствии противопоказаний производят спустя 3-4 месяца и теперь уже диагноз звучит как язвенная болезнь, осложненная стенозом.

Оперативные методы лечения делятся на паллиативные и радикальные.

Среди паллиативных методов лечения различаем: а) методы ушивания язвы - это способы Микулича - ушивание язвы двухрядным швом (1880); Брауна - ушивание язвы + ГЭА (1892); Абрумянца 91924) - иссечение язвы с последующим ушиванием; Малиновского (1934) ушивание + пластика изолированным сальником Долгата - ушивание перфоративного отверстия однорядным швом и укрепление сальником на ножке (1961); б) методы пластического закрытия язвенного дефекта - это способы Сенна (1887) пластика изолированным сальником; Опеля (1896) пластика сальником на ножке + отграничивающий тампон; Поликарпова (1927) пластика сальником на ножке; Каплан (1936) закрытие прободного отверстия складкой из вышележащей здоровой стенки желудка; в) методы

дренирования и тампонирования - т.е. операции отчаяния. Это способы Нейман (1906) - дренирование резиновой трубкой и сальником на ножке и Максимовича (1927) - тампонада марлевыми тампонами из дополнительных разрезов.

Радикальные операции это резекция желудка в различных модификация. Первая успешная резекция желудка по поводу прободения язвы была выполнена Ридигиров в 1887 году. Больной был оперирован ранее 6 часов от начала заболевания, и была выполнена резекция антрального отдела желудка в модификации второго способа Бильрота. С тех пор предложено много способов резекции желудка, но все они могут быть объеденены в три группы: Бильрот-1, Бильрот-2 в различных модификациях и резекции с созданием У- образного анастомоза типа Ру-Агеенко и тоже в различных моификациях.

Ваготомия, которая бывает трех видов - стволовая ваготомия, селективная ваготомия и селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Ваготомия при прободной язве всегда сочетается с операцией на желудке или двенадцатиперстной кишке - это простое ушивание перфоративного отверстия, иссечение язвы по Джадду. Дуоденопластика, как ее предлагает Оноприев, антрумэктомия, гастроэнтероанастомоз. Но нужно помнить что ваготомия, за исключением СПВ, вызывает спазм пилоруса и уже, поэтому стволовая и селективная ваготомия должны дополняться дренирующими желудок операциями, а СПВ может сочетаться с дуоденопластикой без разрушения пилорического жома. ьОперация заканчивается санированием и дренированием брюшной полости.

Принципы ведения послеоперационного периода согласуются с принципами лечения перитонитов.

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Перечислите теории возникновения язвенной болезни.

2.Механизм образования пенетрирующих язв.

3.Локализация язв и их частота. Какие язвы чаще перфорируют?

4.Когда можно говорить о неэффективности консервативного лечения?

5.Назовите методы исследования желудочной секреции. Назовите цифры нормальной секреции и цифры характерные для язвенной болезни.

6.Диагностические и лечебные возможности фиброгастродуоденоскопии.

7.Каковы показания к оперативному лечению язвенной болезни?

8.Какие операции выполняются при прободении язвы?

9.Выбор метода операции при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

10.Назовите способы резекции желудка

11.Назовите методы ваготомии

12.Назовите методы дренирующих операций

13.Перечислите органосберегающие операции на желудке.

14.Существуют ли консервативные методы лечения перфоративных язв и когда они могут быть применены и в чем их смысл?

V.СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1.У больного 25 лет 2 часа назад наступила перфорация «немой язвы».Во время операции обнаружена язва на малой кривизне в области угла желудка диаметром 1 см без значительной инфильтрации. В центре язвы перфоративное отверстие до 0,5 см в диаметре.Какая операция показана больному? Какие рекомендации Вы дадите больному при выписке из стационара?

2.У больного 55 лет с десятилетним язвенным анамнезом 4 часа назад случилась перфорация язвы желудка. На операции выявлена язва антрального отдела желудка диаметром 1,5 см в диаметре, диаметр перфоративного отверстия 0,3-0,4 см вокруз начительный инфильтрат. Кислотность желудочного сока со слов больного высокая.

Перитонит серозный распространенный. Какую операцию целесообразно выполнить этому больному?

3.У 45 – летнего больного три часа назад наступило прободение язвы желудка, которой он страдает 5 лет. Из анамнеза известно, что за последний год у больного пропал аппетит, он похудел на 12 кг. Кислотность желудочного сока никогда не была повышенной. На операции обнаружена язва в области угла желудка диаметром около 3 см с перфоративным отверстием в центре её диаметром 0,5 см. Язва с плотными омозолелыми краями. Решить вопрос о наличии малигнизации во время операции не представляется возможным. Какую следует выполнить операцию?

4.Больной 80 лет поступил в клинику через 1 час после прободения язвы. Диагноз не вызывает сомнения, однако, больной, ссылаясь на старость, сопутствующие болезни отказывается от операции. Что Вы предпримете в такой ситуации?

5.У больного 27 лет на 10-е сутки после ушивания перфоративной язвы повысилась температура тела, появились боли в правом подреберье, которые усиливаются при глубоком вдохе, нарастает слабость, потливость, пропал аппетит, температура носит гектический характер, по вечерам потрясающий озноб. Печень увеличена в размерах. При рентгенографии обзорной брюшной полости отмечается высокие стояние правого купола диафрагмы, в плевральном синуте небольшой выпот. Какое осложнение развилось после операции у этого больного и как должен поступить хирург?

6.Больному 48 лет по поводу язвенного стеноза привратника год назад была сделана резекция 2/3 желудка по ГофмейсткруФинстереру. Месяц назад диагностирована пептическая язва анастомоза. Какой объём исследования нужно провести больному и какова терапия?

Эталоны ответов

1.Больному показано ушивание перфоративного отверстия. При высокой квалификации хирурга может быть выполнено иссечение язвы (для патгичтологического исследования) и проксимальная селективная ваготомия (не требует дренирующей операции). После операции больной должен пройти курс санатрно-курортного лечения и находится под наблюдением врача хирурга и терапевта, особенно в том случае, ели был сделано простое ушивание перфоративной язвы. Больной нуждается в прведении противоязвенных курсов лечения.

2.Учитывая 10-летний анамнез, желудочную локализацию и диаметр язвы, а так же указание на высокую кислотность и наличие серозного перитонита больному показана классическая резекция 2/3 желудка, либо антрумэктомия в сочетании с селективной ваготомий. При тяжелом состоянии больного –инфаркт сердца, инсульт, тяжелый сахарный диабет и др., то лучше ограничиься биопсией и ушиванием язвенного дефекта.

3.Показана радикальная резекция желудка, как при раке (т.е. не менее ¾ желудка с удалением большого и малого сальника). Если такую операцию хирург не может выполнить, то можно ограничиться биопсией и ушиванием язвы. При подтверждении малигнизации язвы - показана радикальная операция в отроченном порядке, не выписывая больного из стационара.

4.Нужно пригласить к больному заведующего отделением, главного врача, родственников и параллельно с этим необходимо ввести назогастральный зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого с попыткой перевести открытую перфорацию в прикрытую; запретить пить и есть, проводить полноценное парэнтеральное питание, строгий постельный режим, антибиотикотерапия.

5.Нужно думать, что у больного передний поддиафрагмальный абсцесс. Необходимо выполнить УЗИ или КТ, для уточнения диагноза и под контролем УЗИ или КТ произвести пункцию (обязательно содержимое отправить на посев и чувствительность к антибиотикам) с аоследующим дренированием гнйной полости. Если это выполнить невозможно, то производится разрез спереди, параллельно и

ниже реберной дуги на 2 см. Рассекаются все ткани до поперечной фасции, последнюю, вместе с париетальной брюшиной тупо отслаивают и продвигаются к гнойнику, вскрывают его и дренируют. Этот прием позволяет избежать вскрытия свободной брюшной полости. При соответствующем оснащение и подготовленном специалисте можно пунктировать и дренировать гнойник под контролем УЗИ или КТ.

6.При гиперсекреции в 1-ю фазу показана ваготомия(при хорошей эвакуаторной функции анастомоза целесообразно выполнение наддиафрагмальной стволовой ваготомии), при гиперсекреции во вторую фазу пищеварения – показана ререзекция желудка, желательно по Бильрот 1.Если была произведена надпривратниковая резекция с оставлением пилороанатральной слизистой(подтверждается биопсией) показана резекция дистальной культи ниже пилорического жома с восстановлением непрерывности ЖКТ по любому способу. Консервативная медикаментозная терапия редко приводит к стойкому хорошему результату.

VI. ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1.Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина; - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 992 с. : ил. – ISBN – 978-5-9704-3984-5. – Текст : непосредственный.

2.Черноусов, А.Ф. Хирургические болезни : учебник / А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, С.П. Ветшев; под ред. А.Ф. Черноусова. – Москва : Практическая медицина, 2017. – 504 с. : – ISBN – 978-5-98811-384-3. – Текст : непосредственный.

Дополнительная.

3.Порханов, В.А. Хирургические болезни: учебник / под ред. В.А. Порханова, В.А. Авакимяна. – Краснодар : Три-Мил, 2016. – 682 с. : – ISBN – 978-5-600-01469-5. – Текст : непосредственный.

4.Савельев, В.С. Хирургические болезни : учебник в 2-х томах / под ред. В.С. Савельева, А. И. Кириенко; -2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 2 т. – ISBN – 978- 5-9704-3997-5. – Текст : непосредственный.

5.Методические рекомендации для студентов по проведению практических занятий по хирургическим болезням. – Текст : электронный // Медицинская информационная сеть. Раздел «Хирургия». – URL: http: //www.medicinform.net/surgery/surg_spec.htm (дата обращения: 01.11.2019).