ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия по хирургии для студентов

ТЕМА: ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА. СИНДРОМ ДИСФАГИИ. РАК РИЩЕВОДА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ.

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить заболевания пищевода, диагностику, клинику и лечение, вопросы реабилитации и диспансеризации.

II. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

Из предыдущих курсов студент должен знать:

- Хирургическую анатомию пищевода и средостения (кафедра нормальной анатомии, кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии).

- Физиологию и патологию акта глотания и пищеварения (кафедры нормальной физиологии, патологической физиологии).

- Морфологическую структуру злокачественных опухолей пищевода (кафедра патологической анатомии).

После изучения темы студент должен знать:

-Клинику рака пищевода, особенности течения

-Методы обследования больных с заболеваниями органов средостения

-Принципы лечения, ведение до- и послеоперационного периода, уход за больными после операций на пищеводе

-Клинику, диагностику и методы лечения ахалазии кардии

-Классификацию, клинику, методы диагностики и лечения дивертикулов пищевода

-Клинику, диагностику и методы лечения повреждений пищевода

До изучения темы студент должен уметь:

-Правильно собрать анамнез, выяснив причины и признаки заболеваний пищевода, основные этапы догоспитального периода.

-Правильно оценить состояние больного в зависимости от распространенности процесса.

-Ориентироваться в элементах ухода за больными.

После освоения данной темы студент должен уметь:

-Оценить данные рентгенологических и эндоскопических методов исследования.

-На основании полученных данных сформулировать клинический диагноз.

-Составить план лечения больного.

-Провести дифференциальную диагностику.

III.СОДЕРЖАНИЕ

Классификация

1

Функциональные и органические поражения пищевода

1.Первичные (идиопатические) зэофагиальные дискинезии: а) сегментарный спазм грудного отдела пищевода; б) кардиоспазм; в) диффузный эзофагоспазм; г) гипотония и атония грудного отдела пищевода; д) недостаточность кардии.

2.Вторичные (симптоматические) эзофагиальные дискинезии: а) дискинезии пищевода; б) ахалазия пищевода; в) эзофагиты.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода – порок развития, при котором оральный конец пищевода заканчивается слепо или в виде свища впадает в трахею. Частота встречаемости – 0,3: 1000. Соотношение мальчиков и девочек – 1:1. Основные анатомические варианты: оба конца атрезированного пищевода заканчиваются слепо; оральный и аборальный концы пищевода в виде свищей впадают в трахею, оральный конец заканчивается слепо, а аборальный имеет свищевое сообщение с трахеей (наиболее частая форма); оральный конец имеет свищ с трахеей, а аборальный конец – слепой.

Клиника. Проявляется сразу после рождения: приступы цианоза, обильные пенистые выделения изо рта и носа. После их аспирации быстро накапливаются вновь. Через несколько часов в лёгких появляются хрипы, нарастает одышка. При наличии дистального трахеопищеводного свища отмечается вздутие живота в эпигастральной области.

Диагностика. Всем новорожденным в родильном зале должно проводиться назогастральное зондирование (длина зонда не менее 22 см). Дойдя до уровня атрезии катетер, упирается в «слепой» отрезок пищевода и возвращается в ротоглотку. При подозрении, что катетер свернулся, в атрезированном отделе пищевода проводят пробу Элефанта. К катетеру присоединяют шприц, и резко вводят воздух. Если воздух с шумом выделяется через носоглотку – положительная проба Элефанта. Если при одновременной аускультации или рукой, расположенной в эпигастральной области ребёнка, выслушивается толчок – проба Элефанта отрицательная. Окончательный диагноз ставится при проведении рентгенологического исследования (проводится только в специализированном отделении). В пищевод до упора проводят рентгенконтрастный зонд, и производят снимок органов грудной клетки и брюшной полости в прямой и боковой проекциях. Рентгенкотрастный зонд хорошо виден в атрезированном отделе пищевода. Полипозиционная рентгенография позволяет определять величину диастаза между атрезированными отделами пищевода. Показан экстренный перевод в специализированное хирургическое отделение. Перед транспортировкой ввести суточную дозу викасола и 50% суточной дозы цефалоспоринов 1-2-го поколений. Транспортировать с приподнятым головным концом. Во время транспортировки обеспечивать постоянную аспирацию слизи из ротовой полости. Соблюдать температурный режим.

Лечение только оперативное. Вид хирургического вмешательства зависит от величины диастаза. Если расстояние между атрезированными отделами пищевода не превышает 2 см, и концы пищевода сопоставимы без натяжения проводится: разделение трахеопищеводного свища и одномоментное наложение прямого анастомоза. При невозможности выполнения одномоментной операции проводится разделение трахеопищеводного свища, наложение гастростомы по Кадеру и выведение эзофагостомы. В дальнейшем выполняется загрудинная пластика пищевода сегментом толстой кишки.

Врождённый трахеопищеводный свищ

Врождённый трахеопищеводный свищ – порок развития, характеризующийся наличием соустья между трахеей и пищеводом на уровне 7-го шейного или 1-го грудного позвонка. Свищ имеет диаметр 2-4 мм и косое направление от передней стенки пищевода к мембранозной части трахеи. Частота встречаемости 3-4% от всех пороков развития

2

пищевода.

Клиника. Клиническая картина зависит от диаметра свища и угла его впадения в трахею. Основной симптомокомплекс: приступы цианоза и кашля во время кормления. Особенно в горизонтальном положении. В анамнезе частые пневмонии. Чем больше диаметр свища, тем ярче и быстрее проявляется клиническая картина.

Диагностика. Рентгенконтрастное исследование – через зонд, введённый в

проксимальный отдел пищевода, вводят водорастворимый контраст под контролем рентгеноскопии – попадание контраста в трахею говорит о наличии свища. Трахеоскопия

– осмотр трахеи от голосовых связок до бифуркации.

Лечение только оперативное – мобилизация, перевязка и пересечение свищевого

хода.

Химические ожоги пищевода

Ожоги пищевода химическими веществами - довольно частая патология пищевода. Причиной ожогов пищевода является случайный прием различных агрессивных веществ чаще всего с попыткой самоубийства. В последнее время чаще наблюдаются ожоги щелочами, которые являются составной частью различных моющих средств.

Ожоги встречаются у лиц всех возрастов, но несколько чаще у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. У мужчин ожоги регистрируются реже, чем у женщин, и во многих случаях носят непреднамеренный характер.

ВРоссии ежегодно регистрируется 400-500 ожогов пищевода на 100000 жителей, из них 5000-8000 - у маленьких детей. При случайном приеме агрессивных веществ летальность составляет около 2 %, при попытках самоубийства - 20-30% .

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, количества, химической природы

ивремени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (мягкое омертвение) тканей пищеварительного тракта, сопровождающийся диффузией принятого вещества в глубжележащие ткани. В последующем присоединяется инфекция, вызывающая расширение зоны воспаления. Кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуляционный некроз.

Взависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожогов пищевода: I - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода; II - развитие некроза, который местами распространяется на всю глубину слизистой оболочки пищевода; III - распространение некроза на все слои пищевода; IV - распространение некроза на околопищеводную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи, и другие прилегающие к пищеводу органы.

Вслучае некроза слизистой оболочки со временем образуются тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепонки. Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием некроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединительной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования сужения при этом продолжается длительное время, в среднем 2-3 мес.

Рубцовый стеноз чаще всего образуется в местах физиологических сужений пищевода, так как на этих уровнях происходит задержка химических веществ в результате рефлекторного спазма. Наиболее интенсивные рубцы образуются в области аортального сужения пищевода, меньше они выражены в области устья пищевода и в наддиафрагмальном отделе. Выше рубцового сужения стенка пищевода расширяется, истончается и склеротически изменяется в результате длительной задержки пищи, поддерживающей воспалительный процесс.

Морфологические изменения при ожогах щелочью характеризуются гибелью тканей на различной глубине. В 1-е сутки наблюдаются явления отека и некроза с незначительной воспалительной реакцией. На 2-е сутки возникает полиморфноклеточная или лейкоцитарная инфильтрация с быстрым образованием грануляционной ткани.

3

Некротические ткани отторгаются к 7-му дню. В течение 2-й недели преобладает фибропластическая пролиферация с отложением коллагена. В различных участках пищевода могут быть некроз, изъязвления, острое воспаление, рост грануляционной ткани, фибропластическая реакция, коллагенообразование. По мере стихания воспалительной реакции усиливается рост грануляционной ткани. Иногда очаги воспаления длительно существуют под неизмененным эпителием. При глубоком повреждении возникает периэзофагеальная реакция, приводящая к рубцеванию, сращению с окружающими тканями.

Ранние и поздние осложнения зависят от глубины повреждения, степени инфицирования и характера лечения. Наиболее частым поздним осложнением является образование стриктуры, которая развивается через 6 недель после ожога. Ожоги кислотой могут не вызывать тяжелого поражения пищевода, но в то же время возникают рубцовые сужения желудка.

Клиническая картина. В течение ожогов пищевода различают: 1) острую стадию; 2) латентный период и 3) стадию рубцовой непроходимости. В зависимости от общих и местных проявлений в острой стадии заболевания выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.

Легкая степень. После приема агрессивных веществ возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боль в глотке при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюноотделение, общую слабость, повышение температуры тела в течение 1- 3 сут, жажду, иногда уменьшенное выделение мочи. Обычно эти симптомы проходят через 3-6 сут.

Средняя степень. Сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникают страх, возбуждение, отмечаются бледность кожи, обильное слюноотделение, часто наблюдается осиплость голоса. Больные испытывают сильную боль в полости рта, за грудиной, в надчревной области, жажду. При приеме воды возникает повторная рвота. Температура тела повышается до 38-39°С, пульс учащается до 120 в 1 мин. Уменьшается количество мочи, через 1-2 дня появляется белок в моче. Спустя 3-4 сут, если не присоединяются осложнения, состояние больного улучшается, а через 12-15 дней он уже может принимать пищу; симптомы острого воспаления проходят.

Тяжелая степень. В клинической картине преобладают проявления тяжелой интоксикации и шока. Сразу после приема химического вещества наступают резкое возбуждение, страх, больной бледнеет, покрывается холодным потом, затем лицо становится цианотичным. Больной мечется от сильной боли в полости рта, за грудиной и в надчревной области, наступает многократная рвота с примесью крови. При тяжелом повреждении пищевода у 20 % больных возникают повреждения желудка.

Двигательное возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание.

Количество мочи заметно уменьшается, в ней обнаруживаются белок, эритроциты. Прием кислоты приводит к метаболическому ацидозу, внутрисосудистому гемолизу с гемоглобинурией.

Ранние осложнения ожогов пищевода. Острый ограниченный или диффузный медиастинит. Медиастинит может развиться после перфорации пищевода в результате глубокого поражения его стенки, а также вследствие лимфогенного или гематогенного инфицирования средостения.

При молниеносной форме наступает внезапная тяжелая интоксикация, которая быстро приводит к смерти. При остром медиастините наблюдается клиническая картина, характерная для септического состояния. Больной отмечает жажду, усиление боли в груди, озноб, который сменяется проливным потом. Пульс до 120-140 в 1 мин, одышка (до 40 дыханий в 1 мин).

4

Рентгенологически иногда определяются расширение тени средостения, признаки эмфиземы средостения, одноили двустороннего плеврита.

Серозно-фибринозный и гнойный перикардит. Клиническая картина характеризуется ухудшением общего состояния: возникает боль в области сердца, усиливается загрудинная боль, особенно при глубоком вдохе, повышается температура тела до 41°С, нарастает одышка. В связи с затруднением притока крови к сердцу набухают яремные вены, больной принимает вынужденное положение полусидя, опершись руками о кровать. Рентгенологически наблюдается увеличение размеров сердца; тень его приближается к треугольнику, уменьшается амплитуда пульсации.

При пункции перикарда получают серозно-фибринозный выпот или гной.

Плеврит. Обычно клиническая картина плеврита наслаивается на симптомы ожога пищевода. Она зависит от распространенности поражения плевры и характера плеврита (серозный, гнойный). Кроме физикальных данных, в диагностике плеврита важное значение имеют результаты рентгеноскопии и рентгенографии. Диагноз подтверждается пункцией плевральной полости.

Абсцессы легкого наблюдаются у некоторых больных с тяжелой степенью ожога пищевода. У истощенных и обезвоженных больных абсцессы легкого развиваются также гематогенным и аспирационным путем. Диагноз устанавливают на основании клинических и рентгенологических данных.

Пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи развиваются чаще в результате вскрытия абсцесса средостения в бронх и реже - после перфорации стенки пищевода и трахеи в результате некроза после глубокого ожога химическими веществами.

Клиническая картина довольно характерна. При проглатывании пищи возникает удушающий кашель с отделением гнойной мокроты и примесью только что съеденной пищи. Часто развивается сопутствующая аспирационная пневмония и нередко - абсцесс легкого.

При рентгенологическом исследовании виден заброс бариевой взвеси из пищевода в бронх или трахею.

Аррозии крупных сосудов средостения - грозное и довольно редкое осложнение, которое почти всегда приводит к смерти.

Острый ожоговый гастрит и перигастрит. Химические вещества, попадая в желудок, вызывают острый ожог слизистой оболочки желудка, образование множественных язв, которые могут пенетрировать в соседние органы, сальник или перфорировать в брюшную полость.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает при аррозии сосудов желудка вследствие непосредственного действия химического вещества или в результате гнойных процессов в стенке желудка.

Диагностика кровотечения вызывает определенные трудности. Лечение консервативное. При безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному вмешательству.

Лечение ожогов пищевода и их осложнений. В первые часы после отравления необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с помощью желудочного зонда слабым раствором нейтрализующего вещества или водой. При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым раствором уксусной (1 часть столового уксуса на 20 частей воды), 1% раствором лимонной или виннокаменной кислоты. При отравлении кислотами используют 2% раствор натрия гидрокарбоната, магния окись. Не извлекая зонд, больному дают выпить несколько глотков 5-10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующих веществ или теплую воду. После этого опять промывают желудок. Таким образом, достигается промывание не только желудка, но и пищевода.

Наряду с удалением и нейтрализацией химических веществ необходимо применение противошоковых средств и дезинтоксикационной терапии.

5

Через 2 дня после ожога можно провести через нос в желудок тонкий зонд для введения питательных веществ. Если ожог пищевода значительный и больной в течение 5- 7 дней не может начать принимать жидкость через рот, накладывают гастростому. Необходимо постоянно отсасывать слизь из трахеи и бронхов и поддерживать проходимость дыхательных путей. В крайне тяжелых случаях накладывают трахеостому.

С первых дней после ожога рекомендуется прием жидких масел (прованское, кукурузное, подсолнечное, вазелиновое, оливковое, рыбий жир).

Раннее (профилактическое) бужирование пищевода является довольно эффективным методом предупреждения образования рубцового стеноза. Его производят после стихания острых воспалительных явлений. Впервые эту методику применил Salzel (1920).

По мнению большинства авторов, бужирование необходимо начинать рано, спустя 7-15 дней с момента ожога пищевода. Частым осложнением бужирования пищевода является перфорация его стенки. Несмотря на это, к раннему профилактическому бужированию в настоящее время прибегает большинство хирургов.

Но, не смотря на весь применяемый арсенал, у многих больных развивается рубцовое сужение пищевода, которое является поздним осложнением химического ожога пищевода.

Рубцовые сужения пищевода

Рубцовые стриктуры являются последствиями перенесенного ожога пищевода. К исходу первого месяца после ожога обожженные участки пищевода находятся в стадии заживления. У 20% больных к концу месяца явления "перемежающейся" дисфагии увеличиваются. У 10-15% больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, заживление которых проходит вяло. Раневые поверхности покрыты плотным струпом, легко кровоточат. Формирование рубца возможно в течение последующих месяцев.

Послеожоговые стриктуры чаще имеют значительную протяженность и преимущественно ориентированы на уровень физиологических сужений пищевода: глоточного, бифуркационного и диафрагмального. Различают стриктуры пищевода ограниченные - протяженностью до 5 см, протяженные свыше 5см. Подобное разделение стриктур имеет основополагающее значение для выбора тактики лечения.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом послеожоговой стриктуры является дисфагия, которая проявляется с 3-4 недели от начала заболевания. Вначале дисфагия нерезко выражена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениями за грудиной. По мере прогрессирования непроходимости пищевода выраженность дисфагии увеличивается. Задержка пищи вызывает за грудинную боль и срыгивание. При высоких стриктурах пищевода пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушье. При супрастенотическом расширении пищевода, регургитация может возникать через длительный промежуток времени после еды. Наиболее постоянными симптомами стриктуры пищевода являются боли за грудиной при приеме пищи, повышенная саливация, отрыжка и изжога. Нарушение прохождения пищи по пищеводу ведет к снижению статуса питания больных.

Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического исследования с жидким контрастным веществом. Сужения пищевода имеют ригидную трубчатую форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется. В результате рубцевания и воспаления просвет пищевода в области сужения имеет неправильную форму, ход стриктуры часто бывает извилистым, эксцентрично расположенным, с наличием супрастенотического расширения. При эзофагоскопии выявляется наличие эзофагита, рубцового перерождения слизистой, псевдодивертикулов. Оба метода исследования позволяют уточнить степень,

6

локализацию, протяженность сужения, его ход, наличие пищеводно-бронхиального свища.

Лечение рубцовых сужений пищевода всегда начинается с консервативных мероприятий. Различают раннее бужирование (с 9-11 дня после ожога), целью которого является профилактика стриктуры, и позднее бужирование для расширения уже развившегося сужения пищевода. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необходимо продолжать в течение месяцев и лет. Применяют следующие варианты бужирования: 1) "слепое" бужирование через рот; 2) расширение пищевода рентгенконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) бужирование по принципу "бужирования без конца"; 5) ретроградное бужирование.

Бужирование через рот вслепую показано при небольших по протяженности стриктурах верхне- и среднегрудного отдела пищевода. Лечение проводится с помощью калиброванного набора бужей. Бужирование проводится последовательно до достижения максимально возможного размера, проходящего через стриктуру. Бужирование по металлическому проводнику является самым распространенным методом, позволяющим контролировать ход бужа и применение поступательного усилия под контролем рентгеновского экрана. Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают трудности при проведении проводника. Бужирование "без конца" применяют при наличии гастростомы. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее и легче переносится больными. Самым опасным осложнением бужирования рубцовых стриктур пищевода является перфорация пищевода и развитие медиастинита.

При ограниченных стриктурах бужирование, как правило, является единственным и окончательным методом лечения. Протяженные стриктуры требуют более длительного и

технически сложного настойчивого бужирования, и тем не менее рецидивируют. Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода: 1) полная облитерация

просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при бужировании. При резко выраженном нарушении статуса питания, больным накладывают гастростому как первый этап лечения.

При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больных, локализацию и протяженность сужения пищевода. Подавляющее количество операций в настоящее время выполняется одномоментно. Применяется заднемедиастинальная и загрудинная эзофагопластика. В первом случае трансплантат проводится на шею в ложе удаленного пищевода, во втором в сформированном загрудинном тоннеле. Конкурирующим пластическим материалом для эзофагопластики являются желудок и толстая кишка. Если для пластики пищевода пригоден желудок, выполняется эзофагогастропластика. При невозможности формирования желудочного стебля из-за ожогового поражения желудка, выбор решается в пользу эзофагоколопластики. В хирургической практике эзофагопластику выполняют не раньше чем через 2 года с момента ожоговой травмы пищевода, в эти сроки осознается бесперспективность бужирования протяженной стриктуры, но и не позже, поскольку возрастает риск опухолевого перерождения рубцово-измененного пищевода.

Дивертикулы пищевода

Дивертикул - одно из наиболее часто встречающихся доброкачественных заболеваний пищевода. Первые описания дивертикулов пищевода принадлежат Ludlow

7

(1764) и Deguise (1804). Rokitansky (1840) разделил все дивертикулы пищевода на пульсионные и тракционные. Он подробно описал эпибронхиальные дивертикулы, а Zenker (1877) - пульсионные дивертикулы в области шеи, на границе пищевода и глотки (пищеводно-глоточные, или ценкеровские, дивертикулы).

По сводной статистике, глоточно-пищеводные дивертикулы составляют 63,1% всех дивертикулов, бифуркационные - 16,5%, эпифренальные - 20,4%. Дивертикулы пищевода наблюдаются обычно в возрасте 40-60 лет и встречаются в 2-3 раза чаще у мужчин. У ряда больных они сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной и желчнокаменной болезнью.

Из большого количества классификаций дивертикулов пищевода наиболее приемлема классификация Yusbasic (1961), который делит их на три группы: 1) фарингоэзофагеальные (ценкеровские, пограничные); 2) бифуркационного уровня; 3) эпифренальные. Из других классификаций следует отметить классификацию Terracol и Sweet (1958), которые считают, что истинные дивертикулы располагаются над мышечными жомами пищевода и поэтому делят их на две группы: 1) юкстасфинктерные (пульсионные) - фаринго-эзофагеальные и эпифренальные; 2) несфинктерные (тракционные). Важным патогенетическим фактором при дивертикулах первой группы авторы считают дисфункцию близлежащего сфинктера, спазм его во время глотания или дискоординацию сокращения пищевода и сфинктера, а при дивертикулах второй группы - склеротические процессы периэзофагеальных тканей.

Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы. По мнению Zenker (1877), ведущим в возникновении шейных дивертикулов является повышение внутрипищеводного давления, которое постепенно приводит к выпячиванию слизистой оболочки через слабые участки мышечной стенки пищевода в месте перехода глотки в пищевод. Повышению внутрипищеводного давления способствуют нарушения координации сокращений нижнего сжимателя глотки, расслабление и сокращение перстнеглоточной мышцы.

Различают три стадии возникновения и развития глоточно-пищеводных дивертикулов 1) выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки; 2) формирование шарообразного дивертикулярного мешка, распространяющегося книзу и кзади между пищеводом и позвоночником. Вход в дивертикул не является прямым продолжением пищевода, поэтому пища поступает в пищевод; 3) увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может опускаться в средостение. При этом просвет дивертикула становится как бы продолжением пищевода, а естественное отверстие смещается кпереди или в сторону. Это вызвано тем, что увеличивающийся в размерах дивертикул смещается все больше книзу и кпереди под воздействием задерживающейся в нем пищи. В запущенных случаях дивертикул может вмещать до 1,5 л жидкости. Переполненный дивертикул сдавливает просвет пищевода, вызывая дисфагию. В очень редких случаях дивертикул располагается интрамурально, расслаивая мышцы пищевода. Несмотря на небольшие размеры, такой дивертикул проявляется выраженной симптоматикой

Клиническая картина и диагностика. Симптоматология шейных дивертикулов пищевода зависит от стадии развития и широко варьирует в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Выделяют характерную триаду симптомов больших глоточнопищеводных дивертикулов: регургитация застоявшейся пищи, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящий шум при надавливании на глотку. Небольшие выпячивания слизистой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать небольшую боль, легкую дисфагию, кашель, тошноту, неприятный запах изо рта. В стадии полностью сформировавшегося дивертикула симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Вследствие наполнения мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается глотание, вплоть до внезапной остановки пищи во время еды. Это

8

заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее. Иногда после еды или питья ночью может наступить регургитация.

Наиболее яркая клиническая картина отмечается в третьей стадии заболевания, когда сильнее всего выражены дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окружающих органов, кашель, легочные осложнения. Чтобы облегчить глотание, больные массируют или сдавливают шею руками. Периодически по мере накопления содержимого наблюдается срыгивание застоявшихся пищевых масс. При отсутствии срыгиваний больные опорожняют дивертикул путем выдавливания его содержимого в рот или промывания. Опорожнение дивертикула обычно приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают легочные осложнения.

При осмотре больного в этой стадии заболевания отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева, мягкой консистенции, уменьшающееся при надавливании. Иногда в нем определяется шум плеска (симптом Купера). Сдавление трахеи вызывает затрудненное дыхание, сдавление возвратного нерва - охриплость голоса, сдавление крупных венозных стволов - затруднение венозного оттока от шеи и головы.

Длительный застой вызывает также воспалительный процесс в дивертикуле и окружающих тканях.

Диагноз глоточно-пищеводных дивертикулов основывается на данных клинического и рентгенологического исследований. Последнее производят преиму-щественно в боковой проекции. Обычно уже после первых глотков бариевой взвеси в шейной части пищевода заполняется мешок с четкими ровными контурами. Если дивертикул имеет большие размеры, контрастное вещество вначале заполняет его и лишь затем продвигается по пищеводу. Эзофагоскопию при шейном дивертикуле применяют редко, поскольку рентгенологическое исследование позволяет точно поставить диагноз.

Лечение. Наиболее радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консервативное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном его дренаже, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, применяют в редких случаях при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

Операцией выбора в настоящее время является одномоментная дивертикулэктомия, которую выполняют следующим образом. Делают разрез кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают и раздвигают ткани до левой доли щитовидной железы и мобилизуют эту долю. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят кнаружи и, тупо раздвинув клетчатку, обнажают пищевод. При этом следует избегать травмирования нижнего гортанного нерва, располагающегося в пищеводнотрахеальной борозде. Затем обнажают заднюю поверхность пищевода и глотки. Как правило, глоточно-пищеводные дивертикулы располагаются на уровне перстневидного хряща. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На последнюю накладывают два мягких зажима, между которыми шейку дивертикула пересекают, и дивертикул удаляют (рис. 1). Для предупреждения сужения просвета пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пищевода, но и нельзя оставлять избыток стенки пищевода во избежание рецидива. Слизистую оболочку ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязыванием узлов внутрь просвета (рис. 1(1,2)). Шейку дивертикула можно прошить и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов. К линии швов (но не непосредственно на них!) стенки пищевода подводят резиновый дренаж и рану ушивают.

9

Рис. 1. Удаление шейного дивертикула пищевода:

1 - отсечение дивертикула; 2 - наложение второго ряда швов на стенку пищевода

Бифуркационные дивертикулы. Уже само название этих дивертикулов свидетельствует о том, что они располагаются на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи. По мнению большинства авторов, в возникновении бифуркационных дивертикулов ведущую роль играют спайки после различных воспалительных процессов в легких и средостении (туберкулез, неспецифическое воспаление). У ряда больных образованию дивертикулов способствуют нарушения эмбриогенеза. Макроскопически дивертикулы представляют собой конусообразное выпячивание всех слоев переднеправой или переднелевой стенки пищевода. Так как дно дивертикула спаяно с трахеей, бронхами или другими органами и располагается выше устья, задержка пищевых масс в нем наблюдается очень редко.

Клиническая картина и диагностика.

Бифуркационные дивертикулы не имеют характерной симптоматики. Нередко их случайно обнаруживают во время рентгенологического исследования пищевода. В клинически выраженных случаях больные жалуются на затрудненное глотание, боль в грудной клетке, отрыжку, срыгивание. Дисфагия при бифуркационных дивертикулах обычно не выражена, так как дивертикул хорошо дренируется в пищевод. К осложнениям бифуркационных дивертикулов относятся образование пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечение вследствие аррозии сосудов, воспаления (дивертикулит) с образованием абсцесса и редко - перфорация.

Рентгенологически бифуркационный дивертикул представляет собой выпячивание конусовидной или неправильной формы (рис. 2). В зависимости от расположения дивертикула (восходящего или нисходящего) выполнение его контрастным веществом возможно в горизонтальном или вертикальном положении больного.

Рис. 2. Пульсионный дивертикул и дискенезия грудного отдела Лечение. Бифуркационные дивертикулы редко требуют лечения. Оперативному

10