Lecture 2 / 5. Постхолецистэктомический синдром

ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия по хирургии для студентов

ТЕМА: ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: на примере разбора больных научить студентов диагностировать причину болезненных состояний, развившихся у них после перенесенной холецистэктомии и выбирать лечебную тактику.

II. ПЛАН ЗАНЯТИЯ.

После изучения занятия студенты должны знать и уметь:

-болезненные проявления до холецистэктомии, подробности операции, течение послеоперационного периода;

-жалобы больного после перенесенной холецистэктомии, течение заболевания;

-данные объективного обследования, лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований;

-классифицировать причину постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС):

-напрасная холецистэктомия при недиагностированном другом заболевании;

-незамеченная и неустраненная при холецистэктомии патология холедоха: холедохолитиаз, сужение дистального его отдела;

-технические ошибки при холецистэктомии: повреждение гепатикохоледоха, неправильное введение дренажей, наложение узкого холедоходуоденоанастомоза, оставление длинной культи пузырного протока или шейки пузыря;

-оценить методы профилактики плохих отдаленных результатов после холецистэктомии;

-определить тактику лечения ПХЭС в зависимости от выявленных причин его.

III. СОДЕРЖАНИЕ.

Постхолецистэктомический синдром — это клиническое понятие, которое охватывает все продолжающиеся после хирургического вмешательства холецистзктомии или появляющиеся вновь нарушения. Хотя данное название объединяет очень разные зачастую по генезу заболевания, оно имеет полное право на существование.

Классификация:

Среди причин неблагоприятных отдаленных результатов холецистэктомии следует различать следующие.

1. Нарушения, связанные с дефектами операции, в том числе:

а) камни в желчных протоках, незамеченные во время операции; б) повреждения гепатикохоледоха с последующей стриктурой;

в) неполная холецистэктомия, оставление длинной культи пузырного протока, осложненной невриномой; г) не выявленный стенозирующий папиллит;

д) сочетание холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки; е) тубулярный стеноз общего желчного протока;

ж) деформация двенадцатиперстной кишки с нарушенпем моторики и эвакуации ее содержимого.

2.Поздние операции, обусловившие панкреатит, холангит, гепатит, цирроз печени.

3.Хроническое нарушение дуоденальной проходимости.

4.Холецистэктомия, произведенная не по показаниям:

а) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

б) при дивертикулах двенадцатиперстной кишки; в) при дискенизиях желчных путей и кишечника; г) при паразитарных заболеваниях желчных путей; д) при мочекаменной болезни; е) при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы; ж) при гастритах, колитах;

з) при опухолях желудочно-кишечного тракта; и) при абдоминальном ишемическом синдроме; к) при деформирующем спондилоартрите.

На первом месте среди причин постхолецистэктомичсского синдрома стоит холедохолитиаз — наличие камней в общем желчном протоке; он составляет примерно 28% наблюдений этого синдрома. Различают -рецидивные камни (истинный рецидив) и резидуальные камни (ложный рецидив). Резидуальные камни встречаются довольно часто — в 5—10% и, как правило, носят миграционный характер, то-есть попадают в общий желчный проток из желчного пузыря или длинной культи пузырного протока. Предпосылками для этого служит широкий пузырный проток и мелкие конкременты в желчном пузыре (7 — 5 мм и меньше). При наличии этих двух моментов в процессе операции следует быть особенно внимательным и обязательно использовать интраоперационные методы обследования гепатикохоледоха.

Особенно велик процент резидуальных камней после операции по поводу острого холецистита. Тяжесть больного, наличие выраженных воспалительных изменений в области пе-ченочно-двенадцатиперстной связки делают зачастую невозможным, резекцию гепатикохоледоха.

Рецидивные камни возникают первично в системе желчных ходов и являются преимущественно пигментными. Предпосылкой к их возникновению являются препятствия оттоку желчи в желчевыводящей системе, наличие литогенной желчи. Мощным фактором образования камней является шовный материал, наличие инфекции в общем желчном протоке. Если шовный материал обнаруливается в камнях или эти камни фиксированы в супрадуоденальной части холедоха (на нитях), то очевидно, что они образовались после операции. Исходя из вышеперечисленного ясно, что наличие конкрементов в гепатикохоледохе, особенно рецидивных, сочетается с патологией терминального отдела холедоха, обусловливающей стаз желчи. Таковой является стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стенозирующий папиллит.

Для дифференциации рецидивных камней (а также резидуальных) предложены определенные критерии. Конкременты, обнаруженные более чем через два года после операции— это рецидивные камни, до этого срока – резидуальные. Это утверждение не является бесспорным. Образование пигментного конкремента может происходить очень быстро, резидуальный камень длительное время может оставаться бессимптомным.

На втором месте по частоте среди патологии желчевыводяших путей стоит стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Частота этой патологии колеблется от 11 до 17%. Причинами образования стриктур является хроническое воспаление в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, возникающее вследствие механической травмы при прохождении камней в двенадцатиперстную кишку. Большую роль в поддержании папиллита ипрают юкстапапиллярные дивертикулы, хронический дуоденит, длительные спастические состояния мышечного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Частота определяемых рецидивных камней после холецистэктомии составляет 87% у больных с юк-стапапиллярными дивертикулами и лишь 32%—у больных без этого дивертикула. Довольно часто встречаются тубулярный стеноз дистального отдела холедоха — это протяженный стеноз, захватывающий всю ампулкрную часть сфинктера и даже вышележащие отделы холедоха. Тубулярные стенозы по своей причине являются следствием хронического индуративного панкреатита.

Стриктуры гепатикохоледоха после холецистэктомии встречаются не так часто, как вышеуказанные состояния, но являются одной из серьезных проблем для хирурга. Как пра-

вило, причиной развития стриктур является ятрогенное повреждение гепатикохоледоха во время холецистэктомии. Частота таких повреждений достигает 2%. По уровню поражения различают высокие и низкие стриктуры, по протяженности – ограниченные (до 1 см) и распространенные (1 — 3 см), по степени сужения — полные и неполные. К основным причинам травм желчевыводящих путей следует отнести значительное число неучитываемых операторами вариантов строения желчных протоков и сосудов, нарушение анатомических взаимоотношений вследствие воспалительных поражений, технические ошибки хирурга. Наиболее частым моментом, упоминающимся в протоколах операций, является выраженное кровотечение из области печеночно-двенадцатиперстной связки и трудности с его остановкой. Именно в данной ситуации чаще всего повреждается гепатикохоледох.

Диагноз стиктуры гепатикохоледоха, как правило, складывается из нескольких моментов. Это – предшествующая операция по поводу холецистита, наличие механической желтухи с признаками холангита и довольно часто — наружный желчный свищ. Особо следует выделить стриктуры, возникающие в области билиодигестивного анастомоза, создаваемого вследствие непроходимости терминального отдела холедоха. Причиной этого вида стриктур чаще всего бывает узкий анастомоз и наличие хронического холангита. Как правило, данные стриктуры характеризуются выраженным рецидивирующим холангитом.

Нередко причина постхолецистэктомического синдрома – длинная культя пузырного протока или остаток желчного пузыря. Длинная культя играет определяющую роль в возникновении постхолецистэктомического синдрома при развитии в культе невриномы, а также в тех наблюдениях, когда в ней, как и в остатке желчного пузыря остаются конкременты, которые в дальнейшем могут вызвать воспалительные процессы, мигрировать в гепатикохоледох. Кроме того, в длинной культе пузырного протока или остатке желчного пузыря существует желчестаз и, следовательно, здесь могут образовываться конкременты. Причиной оставления длинной культи и остатка желчного пузыря при плановых операциях чаще всего являются многочисленные варианты анатомии желчных протоков, при экстренных операциях — невозможность дифференцировать элементы гепатикохоледоха изза инфильтративных воспалительных изменений.

Очень редкой сейчас причиной постхолецистэктомического синдрома являются инородные тела холедоха. Это, как правило, инкрустированные, забитые замазкообразноп желчью и «застрявшие» в гепатикохоледохе потерянные дренажи. В настоящее время их применяют при производстве холецистэктомии по строгим показаниям с последующим удалением эндоскопическими методами.

С развитием техники эндоскопических исследований и манипуляций в последнее время довольно часто стал выявляться папилломатоз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Значительные сосочковые разрастания могут приводить к явлениям холестаза и, что немаловажно, они являются предраковым состоянием. Это всегда требует их эксцизни с морфологической оценкой. Удаление их легко производится при помощи

фибродуоденоскопа.
Все вышеперечисленные патологические		состояния,	как правило, требуют
хирургического лечения.	Вторую и довольно многочисленную			группу
постхолецистэктомического	синдрома	составляют	заболевания	органов

гепатопанкреатодуоднальной зоны вследствие длительного неустранения патологии желчного пузыря.

На первом месте стоит хронический панкреатит – это обусловлено тем, что поджелудочная железа имеет общую с желчным протоком ампулу и пути лимфооттока у них совпадают. Существует прямая зависимость развития хронического панкреатита в зависимости от сроков операции по поводу хронического калькулезного холецистита. Чем раньше произведена от начала страдания холециститом холецистэктомия, тем больше вероятность регрессии уже имеющихся изменений со стороны поджелудочной железы. Поэтому оправдано стремление многих хирургов при обнаружении конкрементов в желчном пузыре настаивать на холецистэктомии. Как правило, при хроническом панкреатите имеются

изменения, характеризующиеся развитием фиброзной ткани в железе, в различной степени нарушением экскреторного и инкреторного аппарата железы.

Хронический гепатит почти в 100% наблюдений сопутствует хроническому холециститу. Прослеживается его выраженность в зависимости от длительности заболевания желчнокаменной болезнью. Однако, в силу больших регенераторных способностей печени гепатит в большинстве наблюдений довольно хорошо регрессирует после холецистэктомии. Значительно тяжелее протекает гепатит при имеющемся холестазе или механической желтухе. При таких осложнениях даже после устранения холестаза гепатит зачастую принимает длительное персистирующее течение.

Изредка, в результате длительного существования желчнокаменной болезни, возможны абсцессы печени. Если они располагаются вблизи желчного пузыря, то, как правило, сообщаются с ложем пузыря и их удается санировать во время холецистэктомии. Иногда они располагаются обособленно, во время операции остаются незамеченными и в дальнейшем по поводу таких абсцессов предпринимается дополнительное хирургическое вмешательство.

Что касается патологии двенадцатиперстной кишки, то нарушение ее моторики необходимо выявлять в каждом случае постхолецистэктомического синдрома. Недоучет этого ведет, как правило, к неправильно избранной тактике оперативного пособия. Неустранение хронического нарушения дуоденальной непроходимости даже при безупречно произведенной операции на желчных путях оставляет выраженный симптокомплекс жалоб пациента. Кроме того, у некоторых пациентов хроническое нарушение дуоденальной проходимости может быть единственной причиной их страдания и в какой-то мере обусловливать патологию желчных путей. Причинами хронического нарушения дуоденальной проходимости чаще всего являются артерио-мезентериальная кампрессия, трейцит, проксимальный периеюнит, кольцевидная поджелудочная железа, хронический индуративный панкреатит. Выявлено, что при запущенных индуративных панкреатитах с выраженным болевым синдромом, даже при отсутствии сдавления, существуют стойкие функциональные нарушения дуоденальной проходимости (спазм, антиперистальтика).

Указанные наблюдения хронического нарушения дуоденальной проходимости требуют

еехирургической коррекции. Арсенал хирургических пособий при этом многообразен.

Впоследнюю группу причин неблагоприятных отдаленных результатов холецистэктомии входит целый ряд заболеваний, никоим образом не связанных с желчнокаменной болезнью, но тем не менее очень похожих по клиническим проявлениям с постхолецистэктомическим синдромом. К этим заболеваниям относятся мечекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром абдоминальной ишемии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли билионанкреатодуоденальной зоны и др. Следует отметить, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки при пенетрации язвы в печеночнодвенадцатиперстную связку может сопровождаться механической желтухой и образованием свища гепатикохоледоха с двенадцатиперстной кишкой. При обнаружении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо помнить о так называемой триаде Сейнта: калькулезный холецистит в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулезом левой половины ободочной кишки. Поэтому следует особенно тщательно обследовать пациента еще до первой операции с последующей одномоментной коррекцией всех этих нарушений. Если это не произведено, то в отдаленные ароки необходимо оперативное вмешательство по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулеза ободочной кишки.

Диагностика

Несмотря на значительный арсенал современных высокоинформативных методов исследования, диагностика постхолецистэктомического синдрома в некоторых случаях бывает очень сложной, а иногда, даже и безуспешной. Это касается прежде всего стриктур гепатикохоледоха.

Во многом, тактику обследования определяют два момента, а именно: есть ли у больного желтуха и имеется ли у больного наружный желчный свищ.

При наличии у больного наружного желчного свища обследование следует начинать с фистулохолангиопрафии. Зачастую одним этим методом сразу установить причину постхолецистэктомического синдрома. Обычно это холедохолитиаз или стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

При наличии у больного желтухи обследование должно проводиться в минимально короткие сроки, так как благоприятные исходы оперативных вмешательств при механической желтухе прямо пропорциональны ее длительности.

Прежде всего у таких пациентов проще выполнить ультразвуковое исследование печени, желчных протоков, поджелудочной железы. При этом нередко идентифицируется расширенный гепатикохоледох, конкременты в нем. Но все-таки следует отметить, что самыми информативными методами исследования при механической желтухе являются рентгенологические. Это, прежде всего, эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография, производимая при помощи фибродуоденоскопа, выполненная на рентгетелевизионной установке, в большинстве исследований представляет исследователю полную картину об анатомии желчных протоков, их ширине, наличии или отсутствии в них конкрементов или инородных тел, их доформации, степени их опорожнения. Это наиболее информативный и приемлемый метод рентгенологического обследования. Если по какимлибо причинам невозможно выполнить эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (например, резецирован желудок по методу Бильрот-2), то можно прибегнуть, при наличии холангиоэктазии — расширения внутрипеченочных протоков к чрескожной чреспеченочной холангиографии. При пункции эктазированного внутрипеченочного протока вначале эвакуируют 20 — 40 мл желчи, а затем вводят водорастворимое контрастное вещество, как правило, используя при этом метод барботажа.

Очень перспективным является метод чрескожной чреспеченочной холангиографии под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Под контролем ультразвукового исследования это более перспективно, так как можно постоянно контролировать продвижение кончика иглы до желчного протока на экране и, кроме того, избежать рентгеновского облучения.

Довольно широко используют для информации радионуклидный метод исследования функции желчевыделения при помощи препарата «мизида». При этом методе исследования удается проследить дуоденохоледохеальный рефлюкс. Указанный метод является высокоинформативным для выявления холестаза.

Обязательным считаем обследование большого сосочка двенадцатиперстной кишки при помощи фиброгастродуоденоскопин. Это исследование дает возможность хорошо проследить пассаж желчи, осмотреть форму и строение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, определить, имеются ли папилломатозные разрастания. Косвенным признаком стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки является расширение продольной складки над ним. Кроме того, при наличии юкстапапиллярного дивертикула можно оценить и его состояние.

Для диагностики хронического нарушения дуоденальной проходимости используются методики зондовой и беззондовой дуоденографии с гипотонией. При этом различаем следующие виды хронического нарушения дуоденальной проходимости: артериомезентериальиая компрессия, трейцит, проксимальный периюенит. Довольно информативен метод с применением радиоизотопного завтрака. При этом довольно четко можно проследить величину дуоденогастрального рефлюкса, скорость пассажа по двенадцатиперстной кишке.

Высоко информативен метод компьютерной томографии, особенно при дифференциальной диагностике с опухолями панкреатодуоденальной зоны, с псевдотуморозным панкреатитом. С помощью компьютерной томопрафии можно выявить признаки холангита (плотность желчи, аэрохолия).

Из интраоперационных методов обследования особое значение приобретает зондирование желчных протоков. При помощи набора зондов проверяется проходимость печеночных протоков и терминального отдела холедоха. Интраоперационная холангиография позволяет уточнить анатомию желчевыделительной системы,

диагностировать такие причины пост-холецистэктомического синдрома, как холедохолитиаз, стриктуры холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Очень перспективным и высокоинформативным во время операции является метод холедохоскопии при помощи фиброхоледохоскопа.

Вышеперечисленные прямые способы холангиографий (фистулохолангиография, эндоско-пическая ретроградная панкреатикохолангиография, чрескожная чреспеченочная холан-гиография) применяют, в основном, при наличии наружных желчных свищей или высоких показателей билирубина сыворотки крови – выше 25,6 мкмоль/л. Следует помнить и о достаточно большой информативности непрямой (экскреторной) холангиографий – внутривенной холеграфии, внутривенной инфузионной холеграфии, в том числе с использованием томограмм – для исследования состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков у больных с нормальными показателями билирубина сыворотки крови (ниже 25,6 мкмоль/л), альбумино-глобулинового коэффициента (больше 1,2).

Лечение

В связи с использованием эндоскопических методов исследования в лечении больных с патологией органов билиопанкреатодуоденальной зоны в последние годы значительно изменилась хирургическая тактика у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом при холедохолитиазе, стриктурах большого сосочка двенадцатиперстной кишки, особенно с длительно существующей механической желтухой. У больных с указанной патологией, как правило — при явлениях печеночно-почечной недостаточности, холангита с целью предоперационной подготовки применяем различные виды дренирования. Чаще всего используем чрескожное чреспеченочное дренирование эктазированных печеночных протоков под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. При помощи холангиостомы удается вывести больного из тяжелого состояния (уменьшить желтуху, ликвидировать явления холангита, печеночно-почечной недостаточности) и выполнить оперативное пособие в более благоприятных для пациента условиях. Кроме того, произведенная через холаигиостому фистулохолангиография позволяет уточнить диагноз, выявить уровень блокады желчевыводящей системы.

Достаточно эффективен и метод назобилиарного дренирования ири помощи гастродуоденофиброскопии.

Иногда при тяжелой сопутствующей патологии, когда высок риск оперативного вмешательства, следует прибегнуть к эндопротезированию холедоха сменными эндопротезами, как окончательного метода лечения постхолецистэктомического синдрома. Эти эндопротезы следует менять через каждые 2 – 3 месяца, по мере их инкрустации желчными солями.

У больных с резидуальными камнями гепатикохоледоха в большинстве наблюдений удается ограничиться эндоскопической папиллосфинктеротомией с литоэкстракцией корзинкой Дормиа или баллонным катетером. Этот метод выгодно отличается от оперативной холедохотомии по следующим причинам. Во-первых, холедохолитиаз очень часто сочетается со стриктурой большого сосочка двенадцатиперстной кишки – папиллотомия в этих случаях особенно оправдана. Во-вторых, как правило, резидуальные камни выявляются в ближайший после холецистэктомии период и применение щадаящей, по сравнению с релапаротомией, эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия позволяет избежать не только психогенной травмы у больных.

При конкрементах диаметром в 5 — 8 мм эндоскопическая папиллосфинктеротомия, как правило, способствует их самостоятельному отхождению.

Иногда эндоскопическую папиллосфинктеротомию проводили в 3 – 4 этапа. Это связано с большими размерами конкрементов – от 1 до 1,5 см в диаметре. При размерах конкрементов от 1,5 до 2 см и более следует выполнять релапаротомию с холедохотомией.

При существующем наружном желчном свище эндоскопическая папиллосфинктеротомия нередко способствует закрытию свища не прибегая к операции.

Во всех наблюдениях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана, но невозможна или неэффективна, больные подлежат оперативному лечению. Среди операций,

направленных на устранение патологии желчевыводящих путей, различают реконструктивные и восстановительные операции.

Реконструктивные операции большей частью сопровождаются созданием различных билиодигестивных анастомозов. Однако, при холедохолитиазе без стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кпшки можно ограничиться холедохолитотомией и наружным дренированием, если интраоперационная ревизия желчных протоков (холангиография, бужирование) определяет хорошую проходимость терминального отдела общего желчного протока.

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки возможно выполнение холедохолитотомии и создание холедоходуоденоанастомоза или холедохолитотомии в сочетании с трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой.

При ущемленном камне большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняется трансдуоденальная папиллосфинктеропластика.

При тубулярном стенозе терминального отдела холедоха производится или холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз, выбор операции зависит от наличия хронического нарушения дуоденальной проходимости. При наличии хронического нарушения дуоденальной проходимости, предпочтительнее холедохоеюноанастомоз, но можно делать и холедоходуоденоанастомоз, дополняя ее дренирующей операцией на двенадцатиперстной кишке.

При высоких стриктурах гепатикохоледоха осуществляется гепатикоеюностомия на выключенной петле. Иногда из-за тяжести состояния и больших технических трудностях при высоких стриктурах следует применять двухэтапные операции. Первый этап — это наружное дренирование печеночных протоков с целью борьбы с холангитом, печеночной недостаточностью и формирования фистулы. На формирование фистулы необходимо 3 – 4 месяца. Это необходимо для того, чтобы сформировался хороший соединительнотканный канал, выстланный внутри эндотелием.

Второй этап – создание фистулосюностомии. При этом, необходимо конструировать анастомоз с использованием возможно короткого участка фистулы. Несоблюдение сроков формирования фистулы, а также использование длинного (более 3 — 4 см) отрезка фистулы может привести к рестенозу.

В сомнительньих случааях целесообразно осуществлять двойное дренирование – это фистулоеюностомия в сочетании с наружным дренированнем внутрипеченочных желчных ходов – области анастомоза – полихлорвиниловыми трубками.

Такой вариант операции позволяет сократить срок между первым и вторым этапом операции до 2-х месяцев, но при этом необходимо еще 1 – .2 месяца наружное дренирование. При удалении полихлорвиниловых трубок целесообразно провести контроль области устий долевых протоков и анастомоза при помощи холедохоскопа.

Особую группу составляют восстановительные операции. Эта операции применяют при различных стриктурах гепатикохоледоха. Данный вид оперативного вмешательства следует считать оптимальным, так как при этом остается функционирующий мышечный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки и сохраняется естественный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

При коротких стриктурах иногда возможен такой вид оперативного вмешательства, как иссечение стриктуры н анастомоз гепатикохоледоха конец в конец, пластика по ГейнекеМикуличу. Но более целесообразно замещение дефекта гепатикохоледоха после иссечения стриктуры при помощи ауто-венозной пластики. При этом, можно использовать специально подготовленный фрагмент большой подкожной вены бедра. В нашей клинике разработай уникальный перспективный и лишенный недостатков способ пластики при помощи специально подготовленной вены, или же метод пластики разбужированной пупочной аутовеной; Данную методику можно использовать и при протяженных стриктурах в 3-4 и более см, и при ограниченных стриктурах. При ограниченной стриктуре, когда остается задняя стенка ее в виде «мостика», аутовена вшивается в виде заплаты.

Следует отметить, что все виды аутовенозных пластик необходимо выполнять на дренаже-каркасе, который выводится наружу, в том числе чрезпеченочно, или

транспапиллярно в двенадцатиперстную кишку. Сроки нахождения дренажа каркаса – примерно 1,5 – 2 месяца. Столько времени необходимо, чтобы сформировался достаточно ригидный рубец в области анастомоза, препятствующий его рубцеванию, а также чтобы образовалась эндотелиальная выстилка кубическим эпителием аутовенозного трансплантата.

Восстановительные операции, несмотря на их преимущество, удается выполнить у меньшего числа больных, чем реконструктивные, и это связано с большими техническими трудностями, а порой и невозможностью выделения стриктуры из-за значительных анатомических изменений, происшедших в результате ранее перенесенных операций. Эти виды оперативных пособий надлежит выполнять в специализированных клиниках, хирургических отделениях, специализирующихся на повторных оперативных вмешательствах после холецистэктомии.

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Классификация ПХЭС

2.Назовите наиболее частые причины ПХЭС.

3.Что такое рецидивные и резидуальные камни.

4.Назовите заболевания двенадцатиперстной кишки как причину ПХЭС.

5.Методы диагностики и лечения ПХЭС.

6.Реконструктивные и восстановительные операции при ПХЭС.

V. ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1.Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина; - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 992 с.: ил. – ISBN – 978-5-9704-3984-5. – Текст : непосредственный.

2.Черноусов, А.Ф. Хирургические болезни : учебник / А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, С.П. Ветшев; под ред. А.Ф. Черноусова. – Москва : Практическая медицина, 2017. – 504 с. : – ISBN – 978-5-98811-384-3. – Текст : непосредственный.

Дополнительная.

3.Порханов, В.А. Хирургические болезни : учебник / под ред. В.А. Порханова, В.А. Авакимяна. – Краснодар : Три-Мил, 2016. – 682 с. : – ISBN – 978-5-600-01469-5. – Текст : непосредственный.

4.Савельев, В.С. Хирургические болезни : учебник в 2-х томах / под ред. В.С. Савельева, А. И. Кириенко; -2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 2 т. – ISBN – 978- 5-9704-3997-5. – Текст : непосредственный.

5.Методические рекомендации для студентов по проведению практических занятий по хирургическим болезням. – Текст : электронный // Медицинская информационная сеть. Раздел «Хирургия». – URL: http: //www.medicinform.net/surgery/surg_spec.htm (дата обращения: 01.11.2019).