5.3.2 Факторы - причины, обусловившие авиационное происшествие Первая группа факторов причин.

I Неправильные действия личного состава при организации и производстве полетов:

1.Факторы-причины (ФП) нарушений и упущений в организации полетов (НОП).

2. ФП нарушений и упущений (ошибочных действий) при управлении воздушным движением, руководстве полетами (НРП).

3. ФП нарушений и ошибочных действий летчика, члена экипажа (НЛП).

4. ФП нарушений и упущений в медицинском обеспечении полетов.

5. ФП нарушений и упущений в метеорологическом обеспечении полетов (НМетО).

6. ФП нарушений и упущений в радиотехническом (светотехническом) обеспечении полетов (НРТО).

7.ФП нарушений и упущений в аэродромно-техническом обеспечении полетов (НАТО).

8. ФП отказов АТ из-за нарушений и упущений в ИАО полетов (НИАО):

- нарушения (упущения) в выполнении установленных порядка и правил технической эксплуатации АТ;

- недостаточная профессиональная подготовка специалиста ИАС;

- ошибочные действия, как следствие снижения работоспособности специалиста ИАС;

- недостатки во взаимодействии с другими службами.

Вторая группа факторов – причин.

I фп отказов ат, не связанных с действиями личного состава, участвующего в организации и производстве полетов:

1. ФП конструктивно-производственных недостатков АТ (КПП):

• конструктивные недостатки АТ;

• производственные недостатки АТ.

2. ФП недостатков ремонта АТ на предприятиях МО РФ (НР):

• несоблюдение правил и условий организации ремонта, установленных рабочей технологической документацией;

• нарушение технологии ремонта АТ, установленной ремонтной документацией;

• несоответствие технологии ремонта АТ требованиям нормативной или ремонтной документации;

• нарушение установленных порядка и правил подготовки АТ к полетам после выполнения ее ремонта.

3. Факторы отказов АТ, причины которых не установлены и, наиболее вероятно, обусловлены (ОПНУ):

• КПН АТ;

• недостатками ремонта АТ;

• недостатками ИАО полетов;

• недостатками АТО полетов;

• воздействием внешней среды.

Третья группа Факторов – причин.

1. ФП недостатков испытаний АТ и регламентации летной работ (НИРЛ).

2. ФП недостатков средств обеспечения полетов (НСОП).

3. ФП, связанные с воздействием внешних непрогнозируемых и не выявленных явлений (ВВФ):

• столкновение с инородными телами в атмосфере;

• столкновение с птицами;

• воздействие атмосферного электричества;

• турбулентность;

• сдвиг ветра;

• воздействие различного вида помех;

• потеря работоспособности летчика. Практика летной работы показывает, что свыше

половины АП и инцидентов происходит по вине личного состава. Отсюда следует вывод о необходимости повышения ответственности, дисциплинированности.

5.3.3 Расследование авиационных происшествий

Главной целью расследования является установление истинной причины авиационных происшествий (АП) и разработка эффективных мер по предупреждению подобных случаев в будущем. В его основе лежат следующие основные принципы:

• оперативность;

• всесторонность;

• многофакторность;

• полнота;

• достоверность;

• объективность;

• научная доказательность расследования.

При расследовании АП первоначальные действия включают оповещение о происшествии, организацию поиска ЛА, потерпевшего бедствие, спасение и эвакуацию экипажа и пассажиров, ликвидацию пожара, охрану места, сбор и сохранение всех доказательств АП.

В случае АП командир сообщает об этом немедленно в устном виде по команде, вплоть до командующего объединением. Должностные лица авиационной части и органов управления воздушным движением (УВД) при совершении такого события, а также при потере связи с экипажем самолета и пропадании отметки от ЛА на экранах РЛС докладывают командиру части, на командный пункт соединения (объединения). В течение 24 часов представляется письменное донесение, содержащее подробные сведения об обстоятельствах АП.

Поисково-спасательные работы организуются немедленно, как станет известно о происшествии или пропаже ЛА без вести. Для этого привлекаются дежурная поисково-спасательная команда, личный состав авиационной части, и, при необходимости, различные службы других ведомств и местные органы.

После обнаружения ЛА принимаются меры по оказанию медицинской помощи пострадавшим людям, их эвакуация, ликвидация пожара. Одновременно с этим организуется охрана места происшествия с целью сохранения неприкосновенности ЛА, его содержимого или разрушенных частей; поиск и спасение бортовых средств объективного контроля, бортовой документации, разбросанных обломков ЛА. Документально фиксируются при помощи фотографирования и составления схем отложения льда, копоти на поверхности ЛА и др. вещественные доказательства, которые могут быть утрачены до прибытия комиссии по расследованию АП. Перемещать обломки ЛА допускается лишь в случае извлечения из них людей, очистки железнодорожных путей, шоссе и взлетно-посадочных полос. Однако и в этом случае требуется документально зафиксировать первоначальное расположение всех деталей. Параллельно разыскиваются очевидцы происшествия и с них снимаются показания.

На месте базирования организуется изъятие и хранение летной, технической и другой документации, относящейся к данному происшествию (плановая таблица полетов, магнитофонная лента, журнал записи радиообмена, летная и медицинская книжка, формуляры самолета и двигателя, журнал подготовки самолета и др.) и исключается к ней доступ заинтересованных лиц, готовивших экипаж и авиатехнику к полету. Инструмент опечатывается. Осуществляется медицинский контроль людей, которые готовили ЛА к полетам и руководили полетом. С них берется письменное объяснение действий.

В зависимости от тяжести АП формируется комиссия по расследованию из числа должностных лиц органов службы безопасности полетов авиации Вооруженных Сил или главнокомандующих видами Вооруженных Сил. Срок готовности к вылету - 4 часа.

Комиссия обычно делится на две подкомиссии - летную и инженерно-техническую, в каждой из которых создаются рабочие группы по различным направлениям работы, например, по двигателям, РЭО, САПС, динамике полета, управлению полетом и т.д. К работе комиссии могут привлекаться эксперты из различных ведомств, а также ИТС авиационной части - для решения всевозможных организационно-технических задач.

Задачей летной подкомиссии является установление зависимости АП от действий экипажа, четкости организации и руководства полетами.

Инженерно-техническая подкомиссия выполняет следующую работу:

- по формулярам самолета, двигателя, паспортам агрегатов устанавливает их налет или наработку с начала эксплуатации и после последнего ремонта, определяет, нет ли нарушений сроков службы самолета, двигателя, агрегатов, несвоевременного выполнения регламентных работ, а также выполнения доработок по бюллетеням;

- по соответствующим документам (ЖПС и т.д.) определяет полноту и своевременность проведения необходимых работ по подготовке авиационной техники к полетам и изучает имевшие место неисправности в предыдущих полетах, кем и как они устранялись;

- по ведомостям выдачи топлива устанавливают заправку самолета перед полетом и сопоставляют ее с продолжительностью полета до момента происшествия;

- по распорядку дня из опроса ИТС определяет, достаточно ли было отведено времени для качественного проведения предварительной и предполетной подготовки;

- когда и кем, последний раз, осматривался самолет периодическим осмотром.

Если АП связано с отказом авиатехники, необходимо проверить теоретические и практические навыки всех лиц, участвовавших в подготовке самолета к полету, а также могли ли быть обнаруженные недостатки, способствующей или главной причиной АП.

Продолжительность работы комиссии при расследовании катастрофы - не более 20 суток, аварии - 15 суток.

Результаты расследования документально оформляются в виде акта (5 экз.), в котором излагаются обстоятельства и причины происшествия, а также разработанные комиссией профилактические мероприятия. К акту прикладываются все документы, содержащие доказательства обстоятельств и причины АП.

По окончании расследования АП в части проводится разбор обстоятельств и причин происшествия, на котором особое внимание уделяется разъяснению и доведению до личного состава мероприятий по предупреждению происшествий по этим причинам.