Акушерство в таблицах

Определе ние

Диагностика

Пельвиометрия

Истинная и диагональная конъюгата

Индекс Соловьева Измерение размеров выхода таза

Поперечные размеры таза

1.Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см

2.Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется

28—29 см

3.Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей

отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см

Прямой размер таза

Женшину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см

Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты.

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9

см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д. +Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна,

поэтому разница между наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего

края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.

иагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают

1,5—2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

+Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или

близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Размеры выхода таза:Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют тазомером. Одну пуговку прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. +Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины

вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение

сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева), средний размер

– 14 см.

Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если больше 15 см, то от размеров диагональной конъюгаты вычитают 10 см при измерении истинной конъюгаты. А если меньше 14 см, то вычитают 8 см. Напомним, при нормальных размерах вычитают 9 см для определения размеров истинной конъюгаты.

Клиника Определе

Периоды

Обследование

Нормальные роды (НР)

НР – это своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Своевременные роды – это роды в сроке 370-416 недель.

Объективными признаками родов являются:

сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин)

структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание-раскрытие).

время начала родов чаще всего устанавливается на основании опроса роженицы - уточняют время, когда сокращения матки (схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в течение более 1 часа.

-С началом активной фазы родов рекомендовано установить венозный катетер с целью своевременного

начала интенсивной терапии при возникновении

критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде.

-Физиологическая кровопотеря в родах через естественные родовые пути составляет <10% объема циркулирующей крови или <0,5-0,7% от массы тела, или <5 мл/кг (<500,0 мл)

-Рекомендовано после родов провести осмотр влагалища, промежности и шейки матки в зеркалах с

целью своевременной диагностики разрывов. Каждые 15 минут в течение первых двух часов после

родов проводить контроль состояния пациентки.

-Первый осмотр новорожденного необходимо проводить непосредственно после рождения, с целью оценки состояния новорожденного, исключения видимых врожденных пороков развития. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар производится через 1 минуту (60 секунд) и 5 минут после рождения.

-Рекомендовано отсроченное пересечение пуповины (обычно через 1-3 минуты от момента рождения плода) вне зависимости от ВИЧ-статуса пациентки с целью улучшения постнатальных исходов.

-с целью профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорождённого рекомендуется использовать мазь глазную эритромицина 10 000 ЕД/г (в индивидуальной упаковке).

Определение

Показания к индукции

Терапия

Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение

Подготовка шейки матки к родам (преиндукция родов) – мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Родовозбуждение (индукция родов) – индуцирование родовой деятельности при достижении зрелости родовых путей с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Программированные роды – родоразрешение при наличии медицинских показаний или в качестве

профилактики осложнений беременности (высокая степень перинатального и материнского риска),

проводимое с учетом «зрелости» шейки матки путем родовозбуждения в назначенное время.

1.при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) в 37 нед и более для снижения риска инфекционных осложнений

2.при отсутствии показаний к плановой операции КС и неосложненном течении многоплодной монохориальная диамниотическая двойня (МХДА) в сроке 36-37 нед, дихориальная диамниотическая двойня (ДХДА) – в 37-38 нед

3.при задержке роста плода (ЗРП) с положительным диастолическим компонентом МХДА – 34 -35 нед,

ДХДА – 36-37 нед

4.при отсутствии показаний к КС при внутрипеченочном холестазе в сроке 37-38 нед

5.при хронической АГ (ХрАГ) и контролируемых цифрах АД (до 160/110 мм. рт. ст.) после 37 нед

6.при гестационной АГ с учетом ее тяжести и эффективности терапии в 37 нед

7.при отсутствии показаний к КС при преэклампсии проводить программированное родоразрешение независимо от степени тяжести преэклампсии в сроке 37 нед

8.при гемолитической болезни плода в сроке 37 нед, при тяжелой степени родоразрешеение производится

раньше

9.при тяжелой преэклампсии проводить программированное родоразрешение в сроке 34 нед и более.

10.при гестационном СД без метаболических нарушений и массе плода, соответствующей сроку беременности, рекомендована индукция родов в 39-40 нед

11.при диабете I и II типа, гестационном СД и нарушенном, несмотря на диетотерапию, гликемическим профилем, при лечении инсулинами и их аналогами, при диабетической фетопатии индукция родов между 37 и 39 неделями.

12.при врожденных пороках сердца матери и прогрессировании легочной гипертензии до II степени, при

наличии онкологических заболеваний - в 41 нед беременности

13.при антенатальной гибели плода / одного из плодов и удовлетворительном состоянии живого плода

14.при многоплодной беременности: ДХДА– в 37-39 нед, МХДА– в 34-36 недель гестации после профилактики РДС.

Оп

Классификация

Признаки

Тактика ведения/роды

Тазовое предлежание (ТП)

ТП – клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.

Ягодичное предлежание:

а)чисто ягодичное предлежание – ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода;

б) смешанное ягодичное предлежание – ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы плода.

Ножное предлежание:

в) полное ножное предлежание – предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных коленных суставах;

г) неполное ножное предлежание – предлежат ягодицы и одна из ножек

(стоп) плода; при этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах;

д) коленное предлежание – предлежат колени (одно/оба) плода; при этом одна или обе ножки плода разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах

Признаки ТП плода при наружном исследовании:

•высокое стояние дна матки(тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз).

•головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (некрупная, мягкая предлежащая часть) над входом в таз.

•сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные бимануального влагалищного исследования:

•при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межягодичную складку, крестец,

половые органы плода;

•при чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

•при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу(ы) плода, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

•при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

В 36 недель рекомендовано ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, возможными методами родоразрешения и их осложнениями.

• предложить пациентке наружный поворот плода на головку ≥36 недель беременности у первородящих и ≥37 недель беременности у повторнородящих (при отсутствии у неё противопоказаний!).

•В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при ТП

плода:

при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г.

NB! Плановое КС рекомендовано на сроке ≥ 390 недель

Роды через естественные родовые пути

БЛАГОПРИЯТНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ИСХОД РОДОВ:

•отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам;

•срок беременности ≥36 недель;

•отсутствие анатомического сужения таза;

•отсутствие ЗРП и признаков нарушений состояния плода;

•предполагаемая масса плода не менее 2500 г и не более 3600 г;

•ягодичное предлежание плода;

•отсутствует разгибания головки и/или запрокидывания ручек;

•отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов;

•отсутствие в анамнезе кесарева сечения;

•медицинский персонал, обученный ведению родов в ТП плода;

•спонтанное начало родовой деятельности.

Этиология Опре

Классификация

Диагностика Клиника

Терапия

Роды

Преждевременные роды (ПР)

ПР - это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 366недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре.

Научно доказана связь ПР с инфекцией нижних половых путей. Инфекционно-воспалительный процесс приводит к повышению сократительной активности миометрия деградации внеклеточного матрикса с ремоделированием шейки матки и амниотической мембраны. Длительно персистирующая инфекция приводит к развитию манифестного хориоамнионита и синдрома системной воспалительной реакции (СВРП) плода.

По сроку беременности:

*Экстремально ранние – 22нед0дней - 27нед 6дней *Ранние ПР – 28нед 0дней-31нед 6дней

*Преждевременные роды – 32нед 0дней – 33нед 6дней *Поздние ПР – 34нед 0дней-36нед 6дней

Клиническая:

Угрожающие ПР Начавшиеся ПР Активные ПР

-менструальноподобные спастические боли, неболезненные и нерегулярные сокращения матки, боли в пояснице, ощущение давления во влагалище или малом тазу, выделения слизи из влагалища (прозрачные, розовые или слегка кровянистые)

Жалобы + ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ (расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение

и централизация шейки матки).

1.Жалобы и анамнез (аборты, ПР, поздний репродуктивный возраст, патология шейки матки, ВРТ, многоплодие)

2.Физикальный осмотр

-при угрожающих ПР рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах;

-для оценки «зрелости» шейки матки проводится влагалищное исследование (PV);

NB! PV рекомендовано проводить только после того, как будут исключены предлежание плаценты (при УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (осмотреть шейку матки в зеркалах и, при подозрении на ПРПО, выполнить тест на подтекание околоплодных вод).

Активные ПР характеризуются наличием 4 схваток в течение 20 мин и открытием шейки матки ≥4 см.

3.Лаб: ОАК (см.уровень Lei), СРБ, определение АГ стрептококка гр.В, тест на ПР - ПСИФР-1, ПАМГ-1.

4.Инструментально:УЗ-цервикометрия (своевременная диагностика ИЦН);

При угрожающих ПР и начавшихся ПР в сроке 240 – 336 недель - токолитическая терапия.

1 линия - Таб.Нифедипин 20 mg – клиника остается через 30 мин 20 мг повторно по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов, MAХ доза 160 мг/сутки.

Атозибан (при наличии противопоказаний к Нифедипину) – в\в, не более 330 мг.

2линия Гексопреналин (много побочных эффектов):

•Острый токолиз - 10 мкг болюсно (со скоростью 0,3 мкг/мин)

•Длительный токолиз - рекомендуемая доза 0,075 мкг/мин, MAX доза 430 мкг/ сутки. Индометацин 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов.

*При ПРПО, начавшихся или (индуцированных) ПР в течении 24 часов рекомендовано внутривенное введение магния сульфата в 240 – 336 недель с целью нейропротекции плода. нагрузочная доза MgSO4 4 г в течение 20-30 мин, затем 1 г/час в течение 24 ч в\в.

*При ПРПО рекомендована антибактериальная терапия (ампициллин/амоксициллин и/или эритромицин) *Профилактика РДС плода 240-336: бетаметазон-12mg в/м, 2 раза (интервал 24ч) или дексаметазон в/м, 6 mg 4 раза (интервал 12ч) / 8 mg 3 раза (интервал 8 часов)

При ПР кесарево сечение (КС) не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения.

•При ПР и таз.предлежании плода до 32 нед 6дней КС рекомендовано в качестве метода родоразрешения.

•Не рекомендовано использование вакуум-экстракции плода при ПР до 33 нед 6 дней

Клиника Этиол-я и класс-я Опре

Диагностика

Терапия

Клиника Этиоло Определение

Диагностика

Лечение

Роды

Гестационный сахарный диабет (ГСД)

ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

МАНИФЕСТНЫЙ СД

Натощак 7,0 ммоль/л

HbA1c 6,5%

Глюкоза вне зависимости от времени суток и приема пищи, а также через 2 часа после нагрузки глюкозой в ходе ПГТТ 11,1 ммоль/л

Основная причина развития ГСД – инсулинорезистентность, которая нарастает во время беременности. Главную роль в этом процессе играет влияние материнских и фетоплацентарных гормонов, концентрация которых возрастает с увеличением срока беременности. Также своё влияние оказывает увеличение калорийности пищи, снижение физической активности, прибавка веса.

Симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности, например, частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти.

- Могут быть неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти.

Лабораторная диагностика:

1.определение глюкозы венозной плазмы натощак при первом обращении к врачу всем беременным на сроке с 6-7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена.

2.проведение перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) с 75г глюкозы (растворенных в 250 мл теплой воды) между 24-й и 28-й неделями всем беременным женщинам без прегестационного СД, которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности или не проводилось обследование на ранних сроках беременности для выявления ГСД

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы с целью диагностики ГСД по результатам ПГТТ: Натощак ≥ 5,1, но < 7,0 Через 1 час ≥ 10,0 Через 2 часа ≥ 8,5, но < 11,1

Диагноз ГСД устанавливается при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л на любом сроке беременности, в том числе после проведенного ПГТТ, по результатам которого не было выявлено нарушения углеводного обмена.

NB! ГСД/манифестный СД, установленный до 24 недели беременности – противопоказание к ПГТТ!

Инструментальная диагностика:

УЗИ плода в 28-29 недель у беременных с ГСД для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода, проводить УЗИ не реже 1 раза в 4 недели (при фетопатии 1 раз в 3 недели).

КТГ с 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель – не реже 1 раза в 7 дней.

-Диета. Распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак 15-30 г, второй завтрак 15-30 г, обед 3060 г, полдник 15-45 г, ужин 30-60 г, второй ужин 10-15 г. В среднем 150175 г углеводов в сутки.

Перерыв между приемами пищи – 2,5 – 3 часа.

-Рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю - Инсулинотерапия. При невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии и физической активности) в течение 1–2 недель.

Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина подбираются индивидуально.

-Самоконтроль гликемии.

натощак < 5,1 ммоль/л через 1 час после приема пищи< 7,0 ммоль/л

через 2 часа после приема пищи < 6,7 ммоль/л

-Рекомендуется контроль уровня кетоновых тел в моче беременным с ГСД

Тактика родоразрешения определяется в 36 недель.

Рекомендуется родоразрешать не позднее 39 недель, при наличии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД для профилактики осложнений.

Рекомендуется родоразрешать не позднее 41-й недели при отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД.

*проводить контроль гликемии в родах каждые 2-2,5 ч.

**проведение ПГТТ через 4-12 недель после родов при уровне глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л