4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

10.4. Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод

Гемодинамические процессы в единой функциональной системе мать-плацента- плод являются ведущими факторами, обеспечивающими нормальное течение беременности, рост и развитие плода. Нарушения маточно-плацентарного и сопряженного с ним плодово-плацентарного кровотока играют основную роль в патогенезе многих осложнений беременности (невынашивания, гестоза, плацентарной недостаточности, внутриутробной задержки развития плода и др.). С целью их объективной оценки используется метод допплерометрии.

Обычно допплерометрию используют в III триместре осложненной беременности (гестоз, плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода). Существуют данные о том, что допплерометрия, проведенная в конце II триместра беременности, позволяет прогнозировать развитие вышеперечисленных осложнений.

Типичная КСК в артериальном сосуде представляет собой пилообразную кривую, включающую систолическую скорость и диастолическую скорость кровотока. Наиболее часто при допплерометрии оценивают соотношение между максимальной систолической скоростью кровотока (МССК), отражающей сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосудов, и конечной диастолической скоростью кровотока (КДСК), которая зависит от степени периферического сопротивления кровотоку. Для качественного анализа состояния кровотока вычисляют индексы сосудистого сопротивления:

•систолодиастолическое отношение (СДО): СДО = МССК/КДСК;

•индекс резистентности (ИР): ИР = (МССК-КДСК)/МССК;

•пульсационный индекс (ПИ): ПИ = (МССК-КДСК)/средняя скорость кровотока.

Минимальный объем допплерометрического исследования во второй половине беременности включает оценку кривых скоростей кровотока (КСК) в обеих маточных артериях и артерии пуповины, поскольку они хорошо доступны для визуализации, а периферическим руслом для них является артериальная сеть материнской и плодовой части плаценты соответственно. Таким образом, КСС в маточных артериях и артериях пуповины несут информацию о состоянии сосудистого сопротивления кровотоку в сосудах плаценты (рис. 10.9, 10.10).

На протяжении второй половины неосложненной беременности наблюдается снижение показателей резистентности в пупочных и маточных артериях, что обусловлено интенсивным формированием плацентарного кровообращения.

141

Рис. 10.9. Допплерограмма кровотока в маточной артерии в III триместре беременности

Рис. 10.10. Допплерограмма кровотока в артерии пуповины в III триместре беременности

142

Рис. 10.11. Снижение величины диастолического кровотока в артерии пуповины

Следовательно, с увеличением срока беременности величины нормативных допплерометрических показателей снижаются. Существуют как средние значения нормативных показателей (50-й процентиль), так и их границы (верхняя, или 95-й процентиль, и нижняя, 5-й процентиль). Нарушением кровотока считают те случаи, когда величина допплерометрических показателей выходит за границы 95-го процентиля нормативных значений для данного срока беременности (рис. 10.11).

Патологические КСК в маточных артериях характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, свидетельствующим о повышении сосудистого сопротивления кровотоку материнской части плаценты и соответственно превышение 95го процентиля нормативных значений СДО, ИР и ПИ. Морфологически субстратом патологических КСК в маточных артериях является отсутствие или неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии (рис. 10.12, 10.13).

Патологические КСК в артериях пуповины характеризуются также снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражается в увеличении численных значений СДО, ИР и ПИ. Морфологическим субстратом этого является поражение микрососудов (облитерация) и снижение васкуляризации концевых ворсин хориона. При нарастании тяжести сосудистых изменений в плаценте диастолический кровоток в пупочных артериях может достигать нулевых значений (остановка поступательного движения крови в диастолу) или становиться ретроградным (движение крови имеет обратный ход), что рассматривается в качестве критических значений показателей кровотока у плода (рис. 10.14).

143

Рис. 10.12. Снижение величины диастолического кровотока в маточной артерии

Рис. 10.13. Патологическая кривая скорости кровотока в маточной артерии с регистрацией дикротической выемки

144

Рис. 10.14. Критические значения плодового кровотока

Выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений в маточных артериях и артериях пуповины.

1 степень: А - нарушение КСК в маточных артериях при нормальной КСК в артерии пуповины; Б - нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях.

2 степень - одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающих критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).

3 степень - критические нарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсивный диастолический кровоток) при сохраненном или нарушенном маточноплацентарном кровотоке.

При обнаружении нарушений КСК в артерии пуповины и маточных артериях исследование необходимо дополнить изучением кровотока в средней мозговой артерии плода, а в ряде случаев - в венозном протоке.

Патологические КСК в средней мозговой артерии у плода характеризуются повышением диастолической скорости кровотока. И поэтому при страдании плода отмечается снижение численных значений СДО, ИР и ПИ в мозговых сосудах. Увеличение мозгового кровообращения является проявлением компенсаторной централизации плодового кровообращения в условиях сниженной плацентарной перфузии и заключается в перераспределении жизненно важных органов (мозг, миокард, надпочечники).

145

Рис. 10.15. Увеличение диастолического компонента кровотока в средней мозговой артерии у плода

На этой стадии плод может иметь гипоксию, но риск наличия у него ацидоза остается еще низким. При прогрессировании патологического процесса, нарастании гипоксемии механизмы централизации плодового кровообращения нарушаются, что выражается в повышении резистентности кровотока в средней мозговой артерии и, соответственно, снижении диастолической скорости кровотока. Функция сердца ухудшается за счет снижения сократительной активности миокарда (рис. 10.15).

Исследование кровотока в венозных сосудах у плода (вене пуповины, венозном протоке) осуществляется, как правило, в случаях динамического наблюдения за плодами с задержкой внутриутробного развития и патологическими значениями артериального кровотока.

В норме КСК в вене пуповины представлена постоянной скоростью; в венозном протоке - является трехфазной (первая фаза обусловлена систолой желудочков сердца плода, вторая - их диастолой, третья - сокращением предсердий). При этом значения скоростей кровотока в венозном протоке имеют положительное значение, что является отражением однонаправленного (к сердцу плода) характера движения крови во все фазы сердечного цикла. Неблагоприятными признаками считаются: снижение скорости кровотока и появление его пульсации в вене пуповины; снижение скорости кровотока, регистрация нулевого или ретроградного компонента в фазу сокращения предсердий плода. Появление вышеперечисленных патологических феноменов КСК в венозных сосудах свидетельствует о развитии у плода правожелудочковой недостаточности. Риск ацидоза у плода в этом случае повышен в 3-5 раз (рис. 10.16).

146

Рис. 10.16. Нормальная допплерограмма кровотока в венозном протоке плода: S - систолическая скорость кровотока; D - диастолическая скорость кровотока; А - скорость кровотока во время сокращения предсердий плода

Степень тяжести гемодинамических нарушений в совокупности с клиникоанамнестическими данными позволяет сформировать акушерскую тактику при осложненном течении беременности.

10.5. Амниоскопия

Амниоскопия - визуальный метод исследования околоплодных вод путем осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа.

Условиями проведения амниоскопии являются зрелая или сглаженная шейка матки, целый плодный пузырь. Показаниями к проведению амниоскопии являются, прежде всего, клинические ситуации, угрожаемые по нарушению функционального состояния плода (переношенная беременность, патологический подготовительный период к родам и др.).

Методика амниоскопии заключается в следующем: перед проведением процедуры беременную укладывают в гинекологическое кресло, производят влагалищное исследование с целью определения проходимости цервикального канала и внутреннего зева. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки матки с помощью зеркал в цервикальный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Размер тубуса подбирают в зависимости от диаметра цервикального канала (12-20 мм). После извлечения мандрена в тубус направляют свет. Тубус располагают таким образом, чтобы был виден нижний полюс плодного пузыря. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера.

При амниоскопии обращают внимание на цвет околоплодных вод, наличие примеси крови, мекония, присутствие хлопьев казеозной смазки. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. При низком расположении плаценты на плодных оболочках видны сосуды.

147

10.6. Определение рН крови, полученной из предлежащей части плода

Метод используется для более точной оценки состояния плода в родах. Методика была разработана в 60-х годах ХХ в. Sailing. Показанием к исследованию являются: патологические или трудно интерпретируемые изменения записи КТГ; примесь мекония в околоплодных водах. Условия проведения пробы: отсутствие плодного пузыря; диаметр цервикального канала или раскрытие маточного зева не менее 3 см; головное предлежание; срок беременности более 36 нед; одноплодная беременность. Техника выполнения: исследование выполняется на рахмановской кровати или на специальной многофункциональной кровати для родов. Во влагалище роженицы вводятся зеркала с подъемником (или тубус амниоскопа) и обнажается предлежащая часть. После ее обработки антисептическими растворами, во избежание растекания капли крови, поверхность обрабатывается стерильным маслом. Затем лезвием микроскальпеля делается точечный надрез кожи, и полученная кровь собирается в гепаринизированный капилляр.

Оценка кислотно-основного состояния крови производится сразу. По результатам исследования определяют:

•компенсированное состояние плода (рН не ниже 7,25); при этом показано мониторное КТГ наблюдение и консервативное ведение родов; при необходимости процедуру можно повторить;

•преацидоз (рН колеблется от 7,25 до 7,20); в этом случае необходим комплексный подход к решению вопроса о возможности естественного окончания родов; он решается в зависимости от паритета роженицы, раскрытия шейки матки, динамики родовой деятельности, степени выраженности патологических изменений на ленте КТГ;

•ацидоз (рН ниже 7,20); показано срочное родоразрешение.

Проба имеет ряд недостатков. Так, полученные данные свидетельствуют о состоянии плода только на момент проведения исследования и не дают долгосрочного прогноза, необходим минимальный контакт забранного материала с воздухом, так как газовый состав и рН крови от этого могут существенно изменять свое значение. Кроме этого, попадание в кровь примеси околоплодных вод также существенно изменяет рН крови.

10.7. Определение уровня лактата крови, полученной из предлежащей части плода

При кислородной недостаточности клетки переходят на анаэробный тип метаболизма. При этом образуется кислый продукт обмена - молочная кислота, уровень которого в крови свидетельствует о выраженности анаэробного метаболизма. Лактат является основным источником ионов водорода и снижения рН при развитии гипоксии плода. Значения уровня лактата в крови коррелируют с рН крови и показателями КЩС. Показания, техника выполнения аналогичны таковым при пробе Sailing. По сравнению с рН-метрией определение лактата имеет преимущества: необходим меньший объем забираемой крови; на уровень лактата практически не влияет присутствие воздуха в пробе; быстрота выполнения анализа. При превышении уровня лактата более 4 ммоль/л необходимо решение вопроса о срочном родоразрешении в интересах плода.

10.8. Пульсоксиметрия плода

Сущность методики заключается в чрескожном измерении напряжения кислорода во время родов. Исследование позволяет непрерывно определять уровень сатурации (SpO2) в крови у плода, а также выявлять ранние признаки гипоксии с возможностью их

148

выявления на стадии гипоксемии. В родах происходит изменение величины степени насыщения гемоглобина кислородом в зависимости от сократительной активности матки. Самые высокие значения SpO2 регистрируются в паузу между сокращениями матки. В систолу схватки отмечается снижение величины сатурации с последующим увеличением на пике схватки (сопоставимым с величиной SpO2 между схватками) и снижением в диастолу схватки. Характер изменений величины сатурации во время схваток обусловлен рядом факторов: изменениями гемодинамики в маточных артериях и в артериях пуповины, изменением величины внутриматочного давления, изменениями сердечного ритма плода.

Нормальные значения сатурации колеблются от 30 до 80%, в зависимости от фазы схватки или ее отсутствия.

При гипоксии плода показатели сатурации в среднем снижаются на 15-20% по сравнению с нормой.

При нарушении состояния плода прослеживается закономерность изменения величины SpO2 в зависимости от фаз схватки. Снижение величины SpO2, отмечающееся в систоле схватки, приобретает наиболее выраженный характер на пике сокращения матки с последующим повышением между схватками. Чем больше выражена гипоксия, тем ниже величина SpO2 на пике схватки. Подобные изменения являются неблагоприятным прогностическим признаком, сопряженным с высоким риском развития у плода осложнений гипоксического генеза. Неблагоприятные изменения степени насыщения гемоглобина крови кислородом и частоты сердечных сокращений плода являются признаком гипоксии и могут служить объективным критерием для выбора в пользу оперативного родоразрешения.

Показания к проведению: патологические изменения кривой КТГ.

Условия проведения: отсутствие плодного пузыря; отсутствие мекония в околоплодных водах; диаметр цервикального канала или раскрытие маточного зева не менее 2-3 см.

При исследовании используется одноразовый гибкий датчик, который при помощи жесткого проводника вводится в родовые пути роженицы с последующей установкой сенсора на щеке или лопатке плода.

Несмотря на простоту принципов работы и использования, фетальные пульсоксиметры имеют ряд существенных недостатков. На измерение могут оказывать влияние следующие факторы: содержание патологического гемоглобина (метгемоглобин, карбоксигемоглобин), вазоконстрикция, температурный режим, плохой контакт с поверхностью кожи вследствие шевелений плода или обильного волосяного покрова, примесь мекония в околоплодных водах.

10.9. Электрокардиография плода

В60-х годах ХХ в. был предложен способ регистрации ЭКГ плода. Пионерами в этой области были Hon и Caldeyro-Barcia, в нашей стране первым, кто применил эту методику оценки функционального состояния плода, был К. В. Чачава.

Вконце ХХ в. был разработан алгоритм автоматизированной расшифровки ЭКГ плода с системой анализа ST (STAN), что позволило широко внедрить

автоматизированную обработку ЭКГ в клиническую практику.

ЭКГ плода идентична таковой взрослого. Клетки миокарда в условиях анаэробного гликолиза страдают в первую очередь, их энергетические резервы быстро истощаются, приводя к отрицательному энергетическому балансу. Кислородный дефицит запускает

149

метаболизм по анаэробному типу, при котором происходит увеличение расхода запасенного гликогена. При этом высвобождается избыточное количество ионов К+, что изменяет процесс реполяризации. И как следствие, это отражается на амплитуде зубца Ти сегменте ST. В норме сегмент ST расположен на изолинии или чуть выше нее, а зубец Тимеет постоянную амплитуду. Изменение интервала ST - основа для ST анализа.

Показания к применению: патологические изменения кривой КТГ; примесь мекония в околоплодных водах.

Условия проведения пробы: отсутствие плодного пузыря; диаметр цервикального канала или раскрытие маточного зева не менее 3 см; одноплодная беременность.

Техника выполнения - для регистрации данных обычно используется одноразовый скальп-электрод, который крепится к предлежащей части плода. Вывод от него крепится к пассивному электроду на бедре матери и выводится к считывающему устройству.

STAN не дает информации о длительности гипоксии. При этом если уже имеются признаки страдания плода, существенных изменений при анализе ST может быть не выявлено.

Интерпретация данных. Каждый удар сердца плода состоит из одного комплекса QRST.Полученный комплекс регистрируется и обрабатывается. Обработка происходит автоматически. На экран прибора обычно выводится усредненный комплекс QRSТ,который соответствует 30 зарегистрированным ударам ЧСС плода. Дальше вычисляется отношение Т/QRS и изменения сегмента ST. Обычно при анализе в родах соотношениеT/QRS стабильное, без существенных колебаний, двухфазного сегмента ST нет.

При появлении изменений при анализе на экран прибора выводится оповещение об изменении нормальной ЭКГ:

Рис. 10.17. ЭКГ плода. Вычисление отношения Т/QRS (Williams Obstetrics, 2010)

150