4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

внутривенно капельно со скоростью 1 г сухого вещества в час, при этом сохраняется суточная доза магния сульфата 23-25 г сухого вещества.

Интенсивность гипотензивной терапии зависит от степени тяжести гестоза. При гестозе легкой степени можно ограничиться энтеральным или парентеральным введением но-шпы♠, эуфиллина♠, папаверина♠, дибазола♠, допегита♠(метилдопы♠); при тяжелом гестозе назначают клофелин♠, часто вместе с бетаадреноблокаторами, антагонистами кальция.

Для восполнения ОЦК, улучшения маточно-плацентарного кровотока, оптимизации микроциркуляции в почках назначают инфузионную терапию кристаллоидами (солевые изотонические растворы) и коллоидами (гидроксиэтилкрахмал♠, при гипопротеинемии - альбумин♠). Общее количество вливаемых растворов составляет

800-1000 мл.

Эффективность лечения зависит от степени тяжести гестоза: при легкой степени, как правило, терапия результативна; при средней степени требуются большие усилия и время. Если в течение 2 нед не удается добиться стойкого эффекта, то необходимо готовить беременную к родоразрешению.

Лечение гестоза тяжелой степени проводится в отделении или палате интенсивной терапии. Эта стадия гестоза, наряду с преэклампсией и эклампсией, относится к тяжелым формам гестоза. Всегда существует угроза перехода ее в следующие фазы развития гестоза (преэклампсию, эклампсию) и опасность для жизни плода. Поэтому терапия должна быть интенсивной, патогенетически обоснованной, комплексной и индивидуальной.

В процессе лечения врачи (акушер и реаниматолог) ставят и решают следующие основные задачи:

1)обеспечить охранительный режим;

2)ликвидировать сосудистый спазм и гиповолемию;

3)предупредить или лечить гипоксию плода.

Женщина должна соблюдать постельный режим. Ей назначают магнезиальную терапию, малые транквилизаторы: хлозепид♠ (элениум♠), сибазон♠ (седуксен♠), нозепам♠ (тазепам♠) и др. Для усиления седативного эффекта добавляют антигистаминные препараты (димедрол♠, пипольфен♠, супрастин♠).

Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются параллельно. Обычно лечение начинают с внутривенного капельного введения магния сульфата и гидроксиэтилкрахмала♠. Средняя скорость введения раствора магния сульфата - 2 г сухого вещества магния сульфата в час, курсовая доза не менее 27-30 г сухого вещества. Внутривенное введение магния сульфата требует тщательного наблюдения за больной: не допускать резкого снижения АД, следить за возможным угнетением нервномышечной передачи (проверять коленные рефлексы), следить за дыханием (возможно угнетение дыхательного центра). Во избежание нежелательных эффектов после достижения гипотензивного результата скорость вливания можно уменьшить до поддерживающей дозы - 1 г сухого вещества магния сульфата в течение 1 ч.

Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудорасширяющих средств (но-шпа♠, папаверин♠, дибазол♠, эуфиллин♠, метилдопа♠, апрессин♠, клофелин♠ и др.).

При необходимости используют ганглиоблокирующие препараты (пентамин♠, гигроний♠, имехин♠и др.).

261

Для ликвидации гиповолемии применяют препараты крахмала, кристаллоидные растворы, глюкозу♠, альбумин♠. Выбор лекарственных средств и объема инфузии зависит от степени гиповолемии, коллоидно-осмотического состава и осмолярности крови, состояния центральной гемодинамики, функции почек. Общее количество вливаемых растворов при тяжелом гестозе составляет 800-1000 мл.

Включение диуретиков в комплексную терапию тяжелых форм гестоза должно быть осторожным. Диуретики (лазикс♠) назначают при генерализованных отеках, высоком диастолическом АД при восполненном объеме циркулирующей плазмы, а также в случае острой левожелудочковой недостаточности и при отеке легких.

Кардиопротекторные (коргликон♠, рибоксин♠), гепатопротекторные препараты (эссенциале♠) и антиоксиданты применяются инфузионно вместе с кристаллоидами. Весь комплекс терапевтических средств способствует коррекции гиповолемии, снижению периферического артериоспазма, регуляции белкового и водно-солевого обмена, улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах матери, оказывает положительное действие на маточно-плацентарный кровоток.

К сожалению, на фоне существующей беременности не приходится рассчитывать на полную ликвидацию гестоза тяжелой степени, поэтому, проводя интенсивную терапию, необходимо готовить больную к бережному для нее и ребенка родоразрешению. Во избежание тяжелых осложнений, которые могут привести к гибели матери и плода, при отсутствии явного и стойкого эффекта срок лечения составляет 1-3 дня.

Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при тяжелом гестозе), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола♠ (2-3 мл 0,25% раствора) и диазепама♠ (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола♠ и 2 мл 1% раствора димедрола♠.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию гестоза средней или тяжелой степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3-4 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении женщины.

Лечение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1)больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в

сторону;

2)роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;

3)начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на искусственную вентиляцию легких;

4)внутривенно вводят сибазон♠ (седуксен♠) - 4 мл 0,5% раствора и повторяют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол♠ - 2 мл 0,25% раствора или

дипразин♠ (пипольфен♠) - 2 мл 2,5% раствора; 5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата.

Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого вещества. Эту дозу вводят в течение 20-30 мин под контролем снижения АД. Затем переходят на поддерживающую дозу 1-2 г/ч, тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными рефлексами, количеством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности).

262

Комплексная терапия гестоза, осложненного судорожным синдромом, проводится по правилам лечения гестоза тяжелой степени и преэклампсии с некоторыми изменениями. В качестве инфузионных растворов следует использовать только растворы коллоидов из-за низкого коллоидноосмотического давления у таких больных. Общий объем инфузии не должен превышать 2-2,5 л/сут. Строгий контроль почасового диуреза обязателен. Одним из элементов комплексной терапии эклампсии является немедленное родоразрешение.

Эффективность комплексной интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом определяется своевременной его диагностикой. Как правило, требуется перевод больных на ИВЛ, контроль лабораторных показателей, оценка свертывающей системы крови, диуреза. Принципиально важна терапия, направленная на стабилизацию системы гемостаза, ликвидацию гиповолемии, гипотензивная терапия. Имеются сообщения о высокой эффективности в терапии HELLP-синдрома кортикостероидов, плазмафереза, переливания свежезамороженной плазмы, применения иммунодепрессантов.

Ведение родов. Роды утяжеляют течение гестоза и усугубляют гипоксию плода. Об этом следует помнить, выбирая время и метод родоразрешения. Как уже подчеркивалось, родоразрешение является составной частью комплексного лечения гестоза.

При положительном эффекте от проводимой терапии, при гестозе легкой степени - беременность может быть пролонгирована до доношенного срока; при частичном эффекте - до срока жизнеспособности плода. При отсутствии эффекта - должно быть предпринято немедленное родоразрешение.

Показания к досрочному родоразрешению:

•отсутствие эффекта от лечения гестоза средней степени в течение 5-7 дней;

•тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от интенсивной терапии: гестоз тяжелой степени - 1-2 дня, преэклампсия - 4-12 ч;

•гестоз, сопровождающийся выраженной плацентарной недостаточностью и гипотрофией плода.

Выбор метода родоразрешения производится в зависимости от степени тяжести гестоза, срока беременности (зрелость плода, биофизический профиль, прогноз его жизнеспособности), состояния родовых путей (степень зрелости шейки матки), сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Если родовые пути у этих женщин подготовлены, то лучшим методом является родоразрешение через естественные родовые пути. Родовозбуждение начинают со вскрытия плодного пузыря и проводят на фоне продолжающегося лечения гестоза. Если в течение 1-2 ч после излития околоплодных вод родовая деятельность не развивается спонтанно, приступают к внутривенному введению окситоцина или применения простагландинов группы Е.

Роды у женщин, страдающих тяжелыми формами гестоза, проводят в специально оборудованной палате, где интенсивную терапию можно осуществлять в полной мере с обязательным участием опытного акушера и анестезиолога. У рожениц с гестозом чрезвычайно важно оценивать характер родовой деятельности и состояние плода с помощью кардиомониторного наблюдения.

Проводится также мониторинг показателей гемодинамики матери. Следует помнить, что магния сульфат ослабляет схватки, поэтому в настоящее время магнезиальная терапия в родах не применяется. Гипотензивная терапия в родах проводится инфузионно (клофелином♠, пентамином♠, нитритами или бета-блокаторами).

Весь родовой акт проводят на фоне адекватного обезболивания, методом выбора является эпидуральная анестезия, способная обеспечить максимальный аналгетический и

263

гипотензивный эффект. Регионарную анестезию целесообразно использовать и при оперативном родоразрешении, при условии стабильных показателей гемодинамики матери.

II период родов сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов; в III периоде проводят профилактику кровотечения. Женщины с гестозом плохо переносят кровопотерю по многим причинам, среди которых важной является свойственная им гиповолемия.

Показания к экстренному абдоминальному родоразрешению (независимо от срока беременности):

•эклампсия;

•отслойка сетчатки глаз;

•кровоизлияние в мозг;

•преждевременная отслойка плаценты;

•нарастание почечно-печеночной недостаточности;

•полный HELLP-синдром. Показания к плановому кесареву сечению:

•другие тяжелые осложнения гестоза (прогрессирующая ретинопатия, субклиническая функциональная почечная и печеночная недостаточность);

•отсутствие эффекта от интенсивной терапии гестоза при неподготовленных родовых путях;

•сочетание гестоза с акушерской патологией (тазовое предлежание, многоплодие, крупный плод).

Показания к кесареву сечению в родах:

•нарастание тяжести гестоза;

•ухудшение общего состояния роженицы (тахикардия, одышка, снижение диуреза, появление неврологических жалоб);

•гипоксия плода в процессе родовой деятельности;

•аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

•отсутствие эффекта от родовозбуждения.

Ведение послеродового периода. Изучение клинико-физиологических особенностей послеродового периода у женщин, перенесших гестоз в различных стадиях и формах, показало, что исчезновение отеков происходит, как правило, быстро - в течение 2-3 сут. Лишь в отдельных случаях, при тяжелых формах гестоза, отечность тканей сохраняется до 5-8 дней. Суточный диурез становится положительным с 1-го дня послеродового периода. Быстрое исчезновение отеков можно объяснить нормализацией коллоидно-осмотического давления плазмы и восстановлением нарушенного при гестозе баланса осмолярности, регулирующего распределение жидкости между внутри- и внесосудистым пространствами. У родильниц с сочетанными формами гестоза умеренная гипертензия и протеинурия держатся дольше, в течение нескольких недель. Нарушение концентрационной функции почек обычно отмечается у лиц с хроническими заболеваниями почек, особенно с пиелонефритом.

Учитывая, что обратимость клинических, функциональных, биохимических и нефрологических изменений при тяжелых формах гестоза неодинакова, следует отказаться от обычной, ранней, выписки таких родильниц. Родильницам, перенесшим тяжелые формы гестоза, рекомендуется проводить комплексную, интенсивную терапию в условиях стационара не менее 2 нед, начиная ее буквально сразу после родов. После

264

выписки из стационара таких женщин наблюдают не только в женской консультации, они должны состоять на учете у терапевта, окулиста, невропатолога, нефролога. Подобная ранняя и длительная целенаправленная медицинская реабилитация женщин, перенесших гестоз, может служить основанием для их полного выздоровления.

В тщательном наблюдении нуждаются и новорожденные, родившиеся от матерей, страдающих гестозом.

18.6. Профилактика

Профилактические мероприятия в отношении возможного развития гестоза беременных складываются из ряда мер, осуществляемых главным образом женской консультацией:

1)правильное ведение всех беременных, находящихся под ее наблюдением;

2)взятие на особый учет женщин, составляющих группу повышенного риска развития гестоза;

3)выявление и взятие на особый учет женщин с преморбидными (прегестоз) состояниями и предотвращение у них развития истинного гестоза путем назначения

соответствующего режима и своевременной терапевтической коррекции;

4) ранняя диагностика клинически выраженных форм гестоза с обязательной госпитализацией больных для проведения соответствующего обследования и лечения и, соответственно, предупреждения перехода гестоза из одной формы в другую, более тяжелую.

Факторами риска развития гестоза являются первая беременность, семейный анамнез (гестоз у матери, сестры), гестоз при предыдущей беременности, юный и старший возраст, многоплодная беременность, экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистые и аутоиммунные заболевания, ожирение, диабет, заболевания почек, гипертиреоз), наличие антифосфолипидных антител, наследственная и приобретенная тромбофилия.

Доклинические предикторы гестоза: неблагоприятные полиморфизмы генов предрасположенности к дисфункции эндотелия, в том числе генов тромбофилии, наличие в крови патологических изменений уровня различных маркеров эндотелиальной дисфункции, повышение сопротивления кровотоку в маточных артериях при допплерометрии, измененный уровень β-ХГЧ и ПАББ-А, гиперкоагуляция и измененная агрегационная активность тромбоцитов, изменение биоритмов АД при суточном мониторировании.

Пациентки, имеющие риск развития гестоза, должны быть ограждены от значительных физических и психических нагрузок и иметь возможность чередовать небольшие нагрузки с максимальным отдыхом. В качестве медикаментозной профилактики показано применение прогестерона для поддержки плацентации, а также средств, обладающих эндотелиопротекторными эффектами: поливитаминных и минеральных комплексов, препаратов органических солей магния, препаратов ω3- полиненасыщенных жирных кислот, дезагрегантов и антикоагулянтов.

Контрольные вопросы

1.Какова частота гестоза и какое влияние он оказывает на исход беременности для матери и плода?

2.Укажите классификацию форм гестоза.

3.Опишите основные звенья патогенеза гестоза.

265

4.Какие клинические и лабораторные методы используются в диагностике гестоза?

5.Каковы принципы и методы лечения гестоза разной степени тяжести?

6.Каковы клинические проявления преэклампсии?

7.Назовите принципы ведения больных с преэклампсией.

8.В чем состоит неотложная помощь и принципы лечения у больных с эклампсией?

9.Каковы особенности клинической картины, диагностики и терапии HELLPсиндрома?

10.Назовите сроки и способы родоразрешения беременных с гестозом.

11.Какие беременные составляют группу риска по развитию гестоза и в чем заключается его профилактика?

ГЛАВА 19. БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Экстрагенитальная патология занимает первое место в структуре материнской летальности в РФ, достигая 40% от всех погибших.

Довольно часто беременность наступает у женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, поэтому врачи-акушеры должны иметь представление о влиянии этих болезней на течение беременности и родов, а врачи других специальностей обязаны знать об особенностях течения экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин.

19.1. Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

МКБ-10: О99.4 Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

Среди соматической патологии у беременных заболевания сердечнососудистой системы занимают одно из первых мест. Наиболее часто акушерам приходится сталкиваться с гипертонической болезнью и пороками сердца, как с врожденными, так и приобретенными.

Хроническая артериальная гипертензия

При физиологической беременности с первых недель и до конца I триместра у пациенток отмечается снижение АД. Это происходит вследствие значительного снижения сосудистого тонуса. К концу I триместра АД достигает своего минимума и на протяжении II триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности систолическое АД снижается на 10-15 мм рт. ст., а диастолическое - на 5-15 мм рт. ст. от исходного уровня. С III триместра АД постоянно растет и к моменту родов достигает уровня АД до беременности или даже на 10-15 мм рт. ст. выше. Подобная динамика АД может быть и у женщин, страдающих артериальной гипертензией. Однако следует помнить, что АГ (эссенциальная или симптоматическая) - это фактор риска развития гестоза. В четверти случаев АГ приобретает кризовое течение во время беременности.

Под хронической артериальной гипертензией (ХАГ) подразумевается АГ, присутствовавшая до беременности или диагностируемая до 20-й недели гестации. Диагностическим критерием считается САД ≥140 мм рт. ст., ДАД ≥90 мм рт. ст.

266

Артериальная гипертензия, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертензия, но уже ретроспективно.

Таким образом, ХАГ - это гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) или симптоматическая гипертензия.

Классификация уровней АД представлена в табл. 19.1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то речь может идти о более высокой степени АГ. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты.

Таблица 19.1. Классификация уровней артериального давления

Категория АД	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
АГ 1-й степени (мягкая)	140-159	90-99
АГ 2-й степени (умеренная)	160-179	100-109
АГ 3-й степени (тяжелая)	>180	>110

Очень важно оценить и при планировании беременности, и при постановке на учет беременной с АГ наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС), так как именно эти факторы будут иметь определяющее значение при планировании беременности и при определении тактики ведения беременности.

Поражение органов-мишеней:

•гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ);

•ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии, атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;

•небольшое повышение сывороточного креатинина 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4

мг/дл);

•микроальбуминурия (МАУ) 30-300 мг/сут;

•отношение альбумин/креатинин в моче ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль). Ассоциированные клинические состояния:

•цереброваскулярная болезнь: ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки;

•заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность;

•поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность: сывороточный креатинин >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл), протеинурия (>300 мг/сут);

•заболевания периферических артерий, расслаивающая аневризма аорты;

•гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Артериальная гипертензия классифицируется также по стадиям:

267

•АГ I стадии предполагает отсутствие ПОМ;

•АГ II стадии предполагает присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней;

•АГ III стадии устанавливается при наличии АКС.

В современной кардиологии учитываются также условия, при которых возрастает риск серьезных осложнений гипертонической болезни, таких как инфаркты, инсульты, внезапная сердечная смерть. В настоящее время разработана классификация, которая, с учетом наличия у пациентов поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний, определяет степень риска осложнений ХАГ. В соответствии с этой классификацией, названной «стратификацией риска больных с артериальной гипертензией», всех людей, страдающих гипертонической болезнью, можно разделить на пять групп риска (Фремингемская модель) (табл. 19.2):

1)незначительный риск - шанс сердечно-сосудистых осложнений и смерти, связанной с ними, в течение ближайших 10 лет составляет менее 5%;

2)низкий риск - шанс осложнений и смерти в течение 10 лет <15%;

3)умеренный риск - шанс осложнений и смерти в течение 10 лет 15-20%;

4)высокий риск - шанс осложнений и смерти в течение 10 лет 20-30%;

5)очень высокий риск - шанс осложнений и смерти в течение 10 лет более 30%. Факторы риска хронической артериальной гипертензии представлены в табл. 19.3.

Планирование беременности. Женщины с АГ должны быть проконсультированы до беременности с целью уточнения диагноза (эссенциальная или вторичная гипертензия), определения степени и стадии АГ, оценки поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний. Должны быть определены возможные противопоказания к беременности, планирование образа жизни, тактика антигипертензивной терапии. При определении прогноза необходимо оценить риск развития осложнений течения беременности у женщины с АГ.

I степень риска - минимальная - соответствует I стадии ГБ. Беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания гестоз развивается у 20% беременных, а роды начинаются преждевременно у 12%. У таких больных редко развиваются гипертонические кризы. Беременность при I степени риска допустима.

Таблица 19.2. Стратификация риска больных с артериальной гипертензией

Степень		тяжести	Высокое				III
					I (легкая), АД	II (средняя), АД	(тяжелая),
хронической			нормальное	АД
					140159/9099	160179/99109	АД
артериальной			(130-139/8589	мм
гипертензии			рт. ст.)		мм рт. ст.	мм рт. ст.	180/110 мм
							рт. ст.
Нет факторов риска			Незначительный		Низкий риск	Умеренный	Высокий
			риск			риск	риск
					Умеренный	Умеренный	Очень
Есть 1-2 фактора риска			Низкий риск				высокий
					риск	риск
							риск
Есть	более 3	факторов	Высокий риск		Высокий риск	Высокий риск	Очень
риска,	и/или	сахарный					высокий
							268

	диабет, и/или поражение						риск
	органов-мишеней
	Есть	ассоциированные		Очень	Очень	высокий	Очень
			Очень высокий риск				высокий
	клинические состояния			высокий риск	риск
							риск

Таблица 19.3. Факторы риска хронической артериальной гипертензии

II степень риска - выраженная - соответствует II стадии (имеется поражение органов-мишеней). В этой стадии частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины беременных присоединяется гестоз; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же женщин плод погибает антенатально. У лиц этой группы чаще развиваются гипертонические кризы. В этой ситуации необходима беседа с больной и объяснение потенциальной опасности осложнений беременности для принятия осознанного решения о продолжении беременности.

III степень риска - максимальная - соответствует III стадии ГБ (поражены органымишени и имеются ассоциированные клинические состояния). Тяжелые осложнения беременности и родов возникают более чем у 50% женщин, перинатальная смертность составляет выше 200%с. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана, поскольку она редко завершается благополучно, и существует опасность летального исхода не только для плода, но и для самой женщины.

Ведение беременности. У молодых женщин с предшествующей или ранней гестационной гипертензией высока вероятность вторичной гипертензии (на фоне заболевания почек, реноваскулярной гипертензии, первичного альдостеронизма, синдрома Кушинга и феохромоцитомы). Если есть подозрение на такие формы вторичной гипертензии, то пациентки нуждаются в дополнительном обследовании, поскольку при вторичной АГ развиваются максимально тяжелые осложнения для матери и плода.

При постановке на учет необходимо обязательное (скрининговое) обследование, включающее общеклинический анализ крови и мочи, определение микроальбуминурии (МАУ), биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевая кислота, АлАт, АсАт, глюкоза, холестерин), коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, исследлование

269

глазного дна, УЗИ почек и надпочечников. Дополнительно по показаниям проводится определение суточной потери белка, проба Реберга (скорость клубочковой фильтрации), посев мочи на микробную культуру, УЗИ щитовидной железы и определение уровня гормонов (ТТГ, Т3, Т4, 17-КС, 17-ОКС и др.), тест толерантности к глюкозе и липидограмма. Необходимы консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога и других специалистов.

Для выявления индивидуальных особенностей и характера гипертензии необходимо суточное мониторирование артериального давления.

Тактика антигипертензивной терапии на этапе планирования беременности. До зачатия целесообразно назначение лекарственного средства или комбинации препаратов, в адекватной дозе для достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.).

Спектр антигипертензивных препаратов при этом ограничен. Препаратами первой линии являются метилдопа♠, антагонисты кальция (группа дигидропиридина), бетаблокаторы. Вторая линия антигипертензивной терапии - это мочегонные средства (гипотиазид♠) и альфа-блокаторы (в качестве дополнения к препаратам первой линии).

Противопоказаны - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТП.

Следует также воздержаться от использования малоизученных при беременности антигипертензивных препаратов (индапамид♠, дилтиазем♠, агонисты имидазолиновых рецепторов).

В том случае, если беременность наступила у женщины, которая получала антигипертензивную терапию, не зная о том, что она беременна, целесообразен острожный переход на более безопасные для плода препараты.

В том случае, если женщина во время зачатия принимала ингибиторы АПФ, не требуется прерывания беременности. Необходима отмена препарата и переход на безопасные препараты для плода. Доказан тератогенный эффект ингибиторов АПФ только во II и III триместрах.

Антигипертензивная терапия при различных формах АГ у беременных

Немедикаментозные методы. Хроническая гипертензия, существовавшая до беременности, требует внесения изменений в образ жизни. Прежде всего, беременным следует ограничивать себя в физической активности. У женщин с АГ, а следовательно с риском развития гестоза, рекомендуется воздерживаться от занятий аэробикой. Снижение массы тела, даже тучным женщинам, во время беременности не рекомендуется. Хотя ожирение может быть фактором риска развития гестоза, нет данных, что снижение веса в период беременности снижает этот риск. Хотя данных о целесообразности ограничения соли у беременных недостаточно, многие эксперты рекомендуют ограничение потребления натрия до тех же 2,4 г, рекомендованных для пациентов с эссенциальной гипертензией. (В то же время при развитии гестоза нет необходимости в ограничении соли. Более того, эта мера может усугубить нарушение фетоплацентарного кровотока.) Употребление табака и алкоголя при беременности очень нежелательно. И то, и другое оказывает вредоносное влияние на мать и плод. Избыточное потребление алкоголя может вызвать или усугубить АГ у матери. Табак может повышать риск отслойки плаценты и задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР).

Медикаментозная терапия. Антигипертензивная терапия, кроме своего основного гипотензивного действия, косвенно способствует пролонгированию беременности и, соответственно, увеличению зрелости плода.

У женщин с длительно существующей АГ, сопровождающейся поражением органов-мишеней, а также требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных препаратов, терапия во время беременности должна быть

270