4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

тазового дна. Описание строения аппарата удержания мочи, приводимое разными авторами, значительно различается, и порой одни и те же парауретральные тканевые структуры изза сложности их строения и функции называются по-разному.

Приведем сведения об анатомии и функции аппарата удержания мочи, принятые ведущими специалистами России (В.Е. Радзинский, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий) и представим механизм удержания мочи в свете интегральной теории P. Papa Рetros, U. Ulmsten.

Анатомия сфинктерного аппарата мочевого пузыря, уретры и парауретральных тканевых структур

Мочевой пузырь и уретра. Мочевой пузырь представляет собой полый орган, имеющий мощную мышечную стенку; он расположен в малом тазу и делится на верхушку, тело и дно. Верхушка и тело – это подвижная часть мочевого пузыря, легко поддающаяся растяжению. Эта часть пузыря у взрослого может вместить до 300 мл мочи. Дно – неподвижная часть пузыря, представляет его шейку и включает зону устьев мочеточников. Область треугольной формы на задней стенке мочевого пузыря, углами которой являются устья мочеточников и внутреннее отверстие уретры, называется пузырным треугольником. Мышцы пузырного треугольника переходят в мочеиспускательный канал. В области пузырного треугольника мышечная оболочка плотно сращена с лобково-шеечной фасцией и тканями передней стенки влагалища и образует весьма сложную тканевую структуру.

Мочевой пузырь выполняет резервуарную (накопление мочи) и эвакуаторную функции.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистого, мышечного и серозного слоев. Мышечный слой стенки мочевого пузыря (детрузор) представлен тремя слоями гладкомышечных клеток: наружным слоем с преимущественно продольным расположением мышечных клеток, средним слоем с поперечным расположением клеток и внутренним – косонаправленным. Эти мышечные слои образуют функциональную сеть – единую систему спирально ориентированных, переплетающихся и пересекающихся мышечных волокон, что обеспечивает растяжение и сокращение мочевого пузыря.

151

Продольные волокна внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря переходят в продольный мышечный слой уретры, который расположен под ее слизистой и представляет внутренний мышечный слой уретры, доходящий до ее наружного отверстия. Внутренний мышечный слой мочевого пузыря и уретры является единым биомеханическим целым. При сокращении внутреннего слоя мышц мочевого пузыря и уретры увеличивается диаметр кольца внутреннего отверстия уретры, при этом плоское дно мочевого пузыря в области шейки стремится приобрести форму воронки.

Средний циркулярный мышечный слой стенки пузыря в области дна и шейки формирует систему петлеобразных и кольцевых структур, окаймляющих зев шейки и внутреннее отверстие уретры. Циркулярные волокна среднего мышечного слоя мочевого пузыря заканчиваются на уровне его шейки и не переходят на стенку уретры. Кольцевые структуры внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря в области шейки и мочеполового треугольника плотно сращены со стенкой влагалища, что придает кольцевым структурам внутреннего слоя плоскую форму, образуя основную пластинку. Пока эта мышечная пластина, состоящая из помещенных одно в другое мышечных колец, остается плоской, действующие по радиусу окружности каждого из них силы складываются и прочно замыкают шейку мочевого пузыря и внутреннее отверстие уретры. Так Г.А. Савицкий и А.Г. Савицкий объясняют механизм удержания мочи. Если внутренний продольный мышечный слой мочевого пузыря начнает сокращаться, то это приводит к изменению плоской формы мышечной пластины шейки мочевого пузыря, которая приобретает форму воронки, внутреннее отверстие уретры начинает расширяться, что и обеспечивает начало акта мочеиспускания.

Тканевые структуры пузырного треугольника продолжаются на всю заднюю стенку женской уретры.

Наружный продольный мышечный слой шейки окружает все дно мочевого пузыря до внутреннего отверстия уретры, сохраняя четкую продольную ориентацию волокон. Здесь часть мышечных пучков приобретает спиралевидную форму. Эти мышечные волокна окружают уретру на протяжении ее верхней половины и образуют компрессионное кольцо (петля детрузора – петля Хейсса) (рис. 8.1), которое выполняет роль гладкомышечного сфинктера уретры (рис. 8.2).

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 8.1. Схема мышечных структур шейки мочевого пузыря:

1 – петля Хейсса; 2 – sphincter trigonalis

Рис. 8.2. Внутренний гладкомышечный сфинктер уретры – производное наружного мышечного слоя мочевого пузыря:

1 – наружное отверстие уретры; 2 – продольный мышечный слой уретры – продолжение внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря (6); 4 – наружный продольный мышечный слой мочевого пузыря, переходящий в спиральные волокна, окутывающие проксимальный отдел уретры (3); 5 – средний циркулярный мышечный слой мочевого пузыря не имеет своего аналога в уретре; 7 – внутреннее отверстие уретры

При одновременном сокращении наружного мышечного слоя пузыря и его продолжения в виде наружного гладкомышечного циркулярного мышечного слоя уретры они действуют как антагонисты.

Замыкательный аппарат мочевого пузыря формируется из гладкомышечных волокон детрузора, переходящих в мускулатуру проксимального отдела уретры. Этими волокнами по

153

задней полуокружности шейки пузыря образуется утолщение (sphincter trigonalis), при сокращении которого задняя полуокружность шейки мочевого пузыря прижимается к передней стенке уретры и перекрывает ее просвет. В этой же области расположено кавернозоподобное образование – язычок пузыря, который в процессе наполнения пузыря увеличивается в объеме за счет наполнения кровью. При этом петля Хейсса смещается книзу, прижимая стенку уретры к язычку, препятствуя попадания мочи в уретру.

Мочеиспускательный канал и парауретральные тканевые структуры. Уретра у женщин короткая (длиной 3–4 см), проходит через фасцию промежности, делящую уретру на тазовую и промежностную части. В глубоких слоях слизистой уретры расположено мощное венозное сплетение, имеющее большое количество анастомозов с венозным маточно-влага- лищным сплетением, чем объясняется гормональная зависимость ряда расстройств мочеиспускания. Уретра окружена гладкими и поперечно-полосатыми мышечными волокнами, которые выполняют функцию сфинктера. Строение сфинктера, как гладкомышечного, так и поперечно-полосатого, также описывается разными авторами неодинаково. Наружный мышечный слой мочевого пузыря в области шейки переходит на уретру, образуя спиралевидные структуры, охватывающие примерно 20% длины уретры – это внутренний гладкомышечный сфинктер уретры. Дистальный сфинктерный механизм уретры охватывает ее на протяжении 20–80% ее длины. Основу механизма составляют волокна поперечно-полосатой мускулатуры.

В области перехода шейки мочевого пузыря во внутреннее отверстие уретры поперечно-полосатые волокна этого сфинктера определяются только по задней стенке уретры. Дистальнее появляются типичные циркулярные структуры, покрывающие циркулярные волокна гладкомышечного сфинктера в средней части уретры, образуя своеобразную компрессионную дубликатуру. В дистальном отделе уретры циркулярные волокна поперечно-полосатого сфинктера превращаются в петлевые структуры, концы которых вплетаются в остов передней стенки влагалища (рис. 8.3).

Приведенные петлевые структуры при сокращении прижимают переднюю стенку нижней части уретры к задней стенке, суживая тем самым просвет уретры. Таким образом, внутренний поперечно-полосатый сфинктер уретры представляет собой кольцевую структуру, охватывающую верхнюю половину уретры, и полукольцевую структуру, охватывающую перед-

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 8.3. Схема строения внутреннего произвольного поперечно-полосатого сфинктера уретры:

а – схема мышц, формирующих сфинктер уретры: 1 – шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры; 2 – циркулярные волокна произвольного сфинктера в проксимальном отделе уретры; 3 – петлевая структура, охватывающая переднюю стенку уретры; б – схема строения сфинктера уретры в трех ее отделах: 1 – в области внутреннего отверстия уретры мышечные волокна произвольного внутреннего сфинктера определяются только по задней полуокружности; 2 – в проксимальном отделе уретры волокна произвольного сфинктера в виде кольца охватывают уретру; 3 – в дистальном отделе уретры мышечные волокна произвольного внутреннего сфинктера охватывают уретру в

виде петли только спереди

нюю часть мочеиспускательного канала в его нижней половине. Этот сфинктер обеспечивает удержание мочи, создавая высокое внутриуретральное сопротивление, увеличиваемое сокращением продольных и циркулярных гладкомышечных пучков, суживающих и укорачивающих уретру.

Кроме внутреннего произвольного сфинктера уретры имеется мощная периуретральная фиброзно-мышечная система, являющаяся составной частью механизма удержания мочи. Схематически эту фиброзно-мышечную систему можно представить следующим образом. Тканевые структуры, поддерживающие и фиксирующие уретру в проксимальном и центральном отделах, представляют собой фиброзно-мышечную петлю (рис. 8.4) и являются частью лобково-шеечной фасции. Эти структуры авторами интегральной теории (P. Papa Petros, U. Ulmsten, 1990) названы подуретральным тканевым «гамаком».

Лобково-шеечная фасция вместе с передней стенкой влагалища составляют единое механическое целое с мышцами тазовой диафрагмы. Частично волокна этой тканевой структуры по бокам крепят стенку влагалища к сухожильной дуге тазо-

155

Рис. 8.4. Фиброзно-мышечные структуры, окружающие и поддерживающие проксимальную и среднюю часть уретры:

1 – внутреннее отверстие уретры; 2 – мышечная часть поддерживающей уретру структуры (лонно-уретральная мышца); 3 – фасциальная часть поддерживающей уретру структуры (лонно-уретральная фасция); 4 – лобковый симфиз; 5 – сухожильная дуга тазовой фасции; 6 – тазовая диафрагма с лобково-шеечной фасцией; 7 – прямая кишка; 8 – влагалище

вой фасции. Задняя стенка уретры жестко связана с фиброзномышечной петлей на уровне, где появляются циркулярные по- перечно-полосатые мышечные волокна внутреннего произвольного сфинктера уретры. Считается, что при сокращении лонно-копчиковой мышцы проксимальный отдел уретры и передняя стенка влагалища смещаются вверх и вперед, приближаясь к костям лонного сочленения. При расслаблении мышечной части этой структуры уретра смещается кзади и вниз до момента, когда такое смещение будет ограничиваться фиброзной частью этой петли (лобково-уретральня связка).

Фиксирующие дистальный отдел уретры структуры отличаются от поддерживающего аппарата проксимальной и средней частей мочеиспускательного канала положением мышц относительно стенок уретры. Речь идет о двух мышечных образованиях и об одной связке.

Полоска поперечно-полосатой мышцы охватывает спереди и с боков в виде петли дистальную часть уретры, концы этой мышечной петли вплетаются в фиброзно-мышечные структуры урогенитальной диафрагмы. Это так называемый компрессор уретры.

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вторая полоска поперечно-полосатой мышцы в виде кольца охватывает переднюю и боковые стенки дистального отдела уретры и влагалище – это так называемый уретровлагалищный сфинктер (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Тканевые парауретральные структуры, составляющие часть уретрального механизма удержания мочи

Наружная лонно-уретральная связка стабилизирует положение дистального отдела уретры и ее наружного отверстия.

Компрессор уретры и уретровагинальный сфинктер вплетаются в мышечные волокна внутреннего произвольного сфинктера уретры. Сокращение этих мышечных структур совместно с сокращением мышц урогенитальной диафрагмы (mm. levatores ani и ileococcygeus) не приводит к изменению положения дистального отдела уретры, а только сдавливает ее просвет, обеспечивая удержание мочи в фазу наполнения мочевого пузыря. И наоборот, при расслаблении этих мышц просвет уретры увеличивается.

Интегральными показателями нормального анатомо-функ- ционального состояния аппарата, обеспечивающего континенцию, являются задний уретровезикальный угол (в норме 90– 100º) и угол инклинации уретры (норма 30–35º). Задний уретровезикальный угол образован продольной осью уретры и задней стенкой мочевого пузыря.

При значениях заднего уретровезикального угла в 90–100º сохраняется плоская основа шейки мочевого пузыря.

157

Угол инклинации уретры (измеряется у больной в положении на гинекологическом кресле) определяется между вертикалью и осью двух верхних третей уретры и указывает на положение проксимальной уретры. Увеличение этого угла говорит о том, что проксимальная уретра смещена вниз и кзади.

Увеличение заднего уретровезикального угла не всегда сопровождается увеличением угла инклинации уретры (рис. 8.6).

Рис. 8.6. Угол инклинации уретры (α) и задний уретровезикальный угол (δ) при различных состояниях механизма удержания мочи:

а – нормальные угловые взаимоотношения у здоровой женщины; б – увеличение заднего уретровезикального угла при смещении уретры и шейки мочевого пузыря кзади и вниз; в – увеличение абсолютного значения углов при значительном смещении уретры кзади – недержание мочи при напряжении

Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий считают, что любые изменения величин этих углов могут указывать либо на патологию механизма удержания мочи, либо на переход фазы накопления и удержания мочи в новое состояние – мочеиспускание.

Физиологические аспекты удержания мочи

Чтобы понять патологическую физиологию НМпН, необходимо четко представлять механизмы, обеспечивающие удержание мочи.

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Оптимальные условия для удержания мочи у женщин существуют в случае, когда адекватно и синхронно функционируют мочевой пузырь, дистальный сфинктер уретры, поддерживающий аппарат уретры и шейки мочевого пузыря (связки и фасции). Поддерживающий аппарат уретры и шейки мочевого пузыря обеспечивает им физиологическое положение как в статическом состоянии, так и при напряжении, что позволяет сохранять градиент давлений в уретре и мочевом пузыре.

Непроизвольное выделение мочи при физическом напряжении с внезапным повышением внутрибрюшного давления является результатом патологического анатомического или функционального состояния одного или нескольких перечисленных механизмов удержания мочи. Однако в каждом случае нарушение в одном из механизмов может быть компенсировано двумя оставшимися.

Мочевой пузырь и уретра

Роль мочевого пузыря в удержании мочи можно представить следующим образом. Удержание мочи во многом зависит от эластичности стенки мочевого пузыря. В фазе наполнения пузыря давление в нем должно быть ниже, чем давление в уретре. Это главное условие для обеспечения полной континенции. Емкость пузыря при этом должна быть достаточной, а его стенки должны быть эластичными настолько, чтобы при заполнении пузыря жидкостью в объеме 300 мл давление в нем не превышало 20 см вод. ст.

Функция сфинктера уретры. Благодаря силам, действующим на уровне шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры извне, сила сокращения сфинктера увеличивается, что позволяет полностью перекрыть ее просвет.

Уродинамические исследования показали, что давление замыкания уретры, которое отражает функцию сфинктера уретры, зависит от функционального состояния гладкомышечного сфинктера, состояния слизистой уретры и подслизистого слоя.

Представляется, что гладкомышечные волокна не играют активной роли в механизме удержания мочи, но эластичность этих волокон, расположенных на значительном протяжении уретры, обеспечивает полное смыкание стенок уретры и шейки мочевого пузыря у женщины с хорошо функциониру-

159

ющим механизмом удержания мочи. Несомненно, ведущую роль в удержании мочи играет поперечно-полосатый сфинктер уретры. Его часть, расположенная непосредственно под слизистой, обеспечивает смыкание стенок уретры в покое (непроизвольно), а парауретральная часть – смыкание уретры при волевом усилии. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления (при кашле, чихании и т.д.) эта часть сфинктера повышает сопротивление уретры путем дополнительного сокращения. Волевая задержка струи мочи на высоте акта мочеиспускания тоже возможна благодаря действию парауретральной части поперечно-полосатого сфинктера уретры.

Сфинктер уретры представляет собой активный механизм удержания мочи.

Слизистая и подслизистый слой уретры. Полное закрытие просвета уретры возможно благодаря смыканию слизистой. Вырабатываемый эпителием слизистой секрет увеличивает поверхностное натяжение, а в подслизистом слое расположена густая сеть пещеристых, эстрогензависимых сосудов. Все вместе взятое и определяет степень смыкания стенок уретры при сокращении сфинктера и удержание мочи.

Поддерживающий уретру и мочевой пузырь фиброзномышечный аппарат. Механизм удержания мочи обеспечивается не только сфинктером уретры, но и нормальным функциональным состоянием фиброзно-мышечных структур тазового дна. Речь идет о связках, фасциях и мышцах тазового дна, формирующих поддерживающий аппарат уретры и шейки мочевого пузыря. Эти структуры обеспечивают пассивный механизм удержания мочи следующим образом. На различные сегменты уретры, как и на мочевой пузырь, действует импульс внезапного повышения внутрибрюшного давления. Это происходит потому, что большая часть уретры, согласно теории G. Enhorning, расположена в зоне «манометрической впадины», давление в которой при внезапном повышении внутрибрюшного давления также возрастает. В случае физиологического положения уретры и мочевого пузыря внезапно повышающееся давление в брюшной полости в равной мере действует на мочевой пузырь и стенки уретры снаружи. Уретра фиксирована связками, поэтому при повышении давления в брюшной полости она прижимается к подуретральным структурам и просвет суживается. В этих условиях силы сокращения сфинктера уретры достаточно для того, чтобы давление в уретре превышало давление в мочевом пузыре. Таким

160

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/