4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

При НМпН можно встретиться с несколькими вариантами эхоскопической картины:

•в покое при заполненном мочевом пузыре тазовая часть уретры укорочена;

•при физическом напряжении выделение мочи из уретры легко фиксируется, а смещение внутреннего отверстия уретры вниз свидетельствует в пользу цервикоцистоптоза. У пациенток с НМпН можно отметить, что шейка пузыря находится низко и более мобильна;

•иногда удается отметить несостоятельность уретрального сфинктера, что позволяет подозревать резкое снижение внутриуретрального давления;

•цистоцеле (рис. 10.12) может сопутствовать другим видам патологии, способно замаскировать НМпН. На эхограммах можно наблюдать замыкание заднего пузырно-уретраль- ного угла, который легко измеряется.

Рис. 10.12. Эхограмма мочевого пузыря влагалищным датчиком. Цистоцеле

Если положение уретры не изменено, то можно подозревать гиперактивность мочевого пузыря.

Степень смещения пузырно-уретрального сегмента по отношению к лонному сочленению в сравнении его с положением в покое и положением на высоте пробы Вальсальвы у пациенток, удерживающих мочу, и у пациенток с НМ, была исследована различными авторами. Оказалось, что этот параметр не имеет значимой диагностической ценности при НМпН.

251

Напротив, по мнению К. Goeschen и P. Papa Petros, УЗИ имеет большое значение в обследовании больных с НМпН, поскольку дает возможность оценить практически все тканевые структуры малого таза. Это дешевое исследование и в противоположность РКТ исключает лучевую нагрузку на пациентку. При исследовании оценивается состояние уретры, мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки и анального жома как в спокойном состоянии, так и при напряжении. Исследователь получает информацию о функциональном состоянии нормальных и измененных связок дна таза, мышц тазового дна в покое и при напряжении. УЗИ позволяет выявить и целый ряд заболеваний органов мочевой системы. При ранее выполненных урогинекологических операциях с использованием синтетических сеток и лент УЗИ позволяет определить их положение по отношению к стенкам влагалища.

Рекомендуется следующая методика УЗИ органов и тканей малого таза у женщин с НМпН.

Датчик 3,5 MHz типа Convex устанавливается на промежность в сагиттальной плоскости и постепенно ротируется в направлении влагалища. Для визуализации уретры и мочевого пузыря датчик устанавливается под углом 5–10° к оси уретры.

Затем, медленно ротируя его, оценивается состояние уретры и мочевого пузыря, которые должны быть видны на экране монитора до появления мышцы LP и задней группы мышц тазового дна. Исследование проводится в состоянии покоя и на высоте пробы Вальсальвы.

Ультразвуковая оценка состояния переднего отдела влагалища. При УЗИ переднего отдела влагалища при пробе Вальсальвы необходимо получить следующую информацию о шейке мочевого пузыря:

•шейка открыта или закрыта;

•шейка при пробе Вальсальвы открывается и на сколько она

отклоняется от лонного сочленения (в норме не более 10 мм);

• шейка смещается адекватно или остается неподвижной. Изменение диаметра просвета уретры при пробе Вальсальвы или ее открытие говорит о повреждении PUL, и это дополнительно подтверждает НМпН. Значительное опущение шейки мочевого пузыря (более 10 мм) по отношению к лонному сочленению также указывает на дефект соединительнотканных структур в лонно-уретральной области. В пользу повреждения PUL говорит восстановление нормальной анатомии и полной

252

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

континенции при односторонней элевации среднего отдела уретры введенным во влагалище окончатым зажимом.

Ультразвуковая оценка состояния среднего отдела влагалища. В среднем отделе влагалища методом УЗИ можно получить информацию об анатомических дефектах в лобковошеечной фасции (в покое и (или) при физическом напряжении) и о положении имплантированной сетки по отношению к мочевому пузырю и стенке влагалища.

Цистоцеле является выпячиванием задней стенки мочевого пузыря в просвет влагалища, начинающимся выше шейки мочевого пузыря. Форма этого выпячивания может быть различной. Цистоцеле лучше всего наблюдать при проведении пробы Вальсальвы. У определенной части больных с цистоцеле шейка мочевого пузыря может быть патологически изогнута, что способно маскировать недержание мочи (скрытое недержание).

Паравагинальный дефект труден для выявления методом УЗИ (как наружным датчиком – промежностное сканирование, так и влагалищным). Для выявления дефекта датчик надо направлять в область бокового свода влагалища. Легче диагностировать праравагинальный дефект при проведении сканирования со стороны брюшной стенки (рис. 10.13).

Рис. 10.13. Паравагинальный дефект в лобково-шеечной фасции справа. Выпячивание правой половины задней стенки мочевого пузыря впросвет влагалища показано стрелкой

253

Ультразвуковая оценка состояния заднего отдела влагалища. Методом УЗИ можно выявить анатомический дефект задней стенки влагалища, существующий в спокойном состоянии или проявляющийся при физическом напряжении, а УЗИ, выполняемое после сеточной пластики, позволяет определить положение имплантированной сетки.

С целью хорошей визуализации тканевых структур аноректальной области датчик УЗИ устанавливается на промежности и смещается кзади. У некоторых больных сразу за прямой кишкой можно видеть мышцу LMA. Она имеет вид вертикальной гиперэхогенной структуры, которая соединяется с LP и с наружным сфинктером прямой кишки.

Вторая гиперэхогенная структура, располагающаяся горизонтально за мышцей LMA, является мышцей LP. При выполнении пробы Вальсальвы можно оценить степень смещаемости задней стенки влагалища и наружного сфинктера прямой кишки по отношению к сухожильному центру промежности.

Магнитно−резонансная томография

Данная методика позволяет уточнить и документировать положение тазовых органов по отношению к костным структурам таза и состояние тканевых структур тазового дна, обеспечивающих статику тазовых органов в покое и при проведении пробы Вальсальвы. Кроме того, МРТ, выполняемая в динамическом режиме, позволяет документально подтвердить и НМпН.

Применяемые в настоящее время рентгеновские методики обследования больных с НМпН (ретроградная контрастная цистография и контрастная кольпоцисторектография) не позволяют получить четкую информацию о степени подвижности пузырно-уретрального сегмента и состояния уретры.

Значение МРТ в обследовании женщин с нарушениями статики тазовых органов и функциональными расстройствами

внастоящее время достаточно не изучено.

Всвязи с этим мы применили динамическую МРТ таза в спокойном состоянии пациентки, при натуживании (проба Вальсальвы) и при кашле. Изображение переднего подвешивающего механизма шейки мочевого пузыря получали с помощью МРТ в режиме T2/TSE. Использование максимально возможно больших значений TR применялось для лучшего контрастирования жидкости. Магнитно-резонансное исследо-

254

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вание в сагиттальной и корональной плоскостях позволило получить взаимодополняющие изображения одних и тех же анатомических структур.

При динамическом исследовании проводилась модифицированная динамическая программа Single Shot T2/TSE с получением изображений срезов таза в спокойном состоянии, после проведения пациенткой пробы Вальсальвы и при кашле.

На томограммах в сагиттальной плоскости при срезе через лонное сочленение получали изображение мочевого пузыря, передней и задней стенок шейки и уретры, влагалища, матки

ипрямой кишки, что позволяло оценить их положение в спокойном состоянии пациентки, на высоте пробы Вальсальвы и при кашле относительно лонно-копчиковой линии (рис. 10.14, а–в). Кроме того, четко выявляли открытие уретры при кашле пациентки – ведущий признак НМпН.

При обследовании женщин с ГП, осложненным НМпН, или в случаях «чистого» НМпН МРТ следует выполнять без уретрального катетера. При этом на томограммах, выполненных на высоте пробы Вальсальвы, или при проведении кашлевой пробы, фиксируется открытие внутреннего отверстия уретры

изаполнение уретры содержимым мочевого пузыря – ведущий признак НМпН (рис. 10.14, г–д). Определяли расстояние между передней границей пузырно-уретрального сегмента и нижним краем лонного сочленения в сантиметрах. В корональной плоскости получали изображение подвешивающих уретру тканевых структур (лобково-шеечная фасция и лобко- во-уретральные связки), что позволяло оценить их состоятельность. Исследование позволяет документировать степень подвижности пузырно-уретрального сегмента, выявить патологическую подвижность этой области и оценить эффект проведенной при НМпН петлевой операции с использованием синтетической сетчатой ленты.

На представленных томограммах (рис. 10.14, б–д) отчетливо видно опущение пузырно-уретрального сегмента у пациенток с НМпН, а также открытие уретры на высоте пробы Вальсальвы.

Примененное исследование позволяет зафиксировать и документально подтвердить открытие уретры на высоте физического напряжения (ведущий признак НМпН), а также оценить эффективность хирургической коррекции нарушенной статики органов малого таза и в случае развития рецидива НМпН – объективно зафиксировать его и объяснить причину рецидива.

255

Рис. 10.14. Магнитно-резонансные томограммы таза (срез в сагиттальной плоскости):

а – шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры расположены выше лонно-коп- чиковой линии (здоровая женщина); б – шейка мочевого пузыря пересекается лонно-коп- чиковой линией, вся уретра находится ниже лонно-копчиковой линии (признак нарушения статики передней стенки влагалища и мочевого пузыря) у пациентки с НМпН в спокойном состоянии; в – шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры опустились ниже лонно-копчиковой линии – гипермобильность шейки пузыря и проксимальной уретры (цистоцеле 3-й степени), образование пузырно-уретральной воронки (открытие шейки) у той же пациентки на высоте пробы Вальсальвы; г – нижний контур мочевого пузыря опустился ниже лонно-копчиковой линии (обозначена пунктиром) (положение +3 см). Открыт просвет уретры (обозначен стрелкой). Диагноз: опущение передней стенки влагалища II стадии, опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 3-й степени, НМпН II стадии у той же пациентки на высоте пробы Вальсальвы; д – нижний сегмент мочевого пузыря находится на уровне лонно-копчиковой линии. Открыт просвет уретры. Диагноз: опущение передней

стенки влагалища и мочевого пузыря 2-й степени, НМпН II стадии

256

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Аналогичные данные о степени подвижности шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры дает многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) (рис. 10.15). Однако МРТ кроме статического изображения органов малого таза и состояния соединительнотканных структур тазового дна позволяет получить информацию о функциональной анатомии мочевого пузыря и уретры.

Рис. 10.15. Многосрезовая спиральная рентгеновская компьютерная томография мочевого пузыря (срезы во фронтальной плоскости) женщины с НМпН:

а – томограмма в спокойном состоянии; б – томограмма на высоте пробы Вальсальвы (мочевой пузырь опустился ниже нижнего края лонного сочленения – 3-я степень опущения мочевого пузыря)

Магнитно-резонансная томография, выполняемая после имплантации синтетических протезов, позволяет определить их положение относительно мочевого пузыря, уретры и стенок влагалища. Среди всех методов визуализации МРТ является наиболее информативной и объективной методикой оценки состояния органов и тканей малого таза.

257

Уретроскопия и цистоскопия

Исследования дают возможность выявить органические изменения в уретре и мочевом пузыре, которые могут проявляться недержанием мочи или быть сопутствующими заболеваниями. Исследования считаются обязательными в случаях, когда у ранее не оперированных пациенток с НМпН имеют место императивные позывы и поллакиурия.

Если у пациентки с НМпН уродинамическим исследованием подтверждается гиперактивность мочевого пузыря, то уретроцистоскопия позволяет исключить или подтвердить интерстициальный цистит. У ранее оперированных пациенток исследование выполняется с целью исключения хирургических ошибок и наличия инородных тел в мочевом пузыре или уретре.

Показания к проведению дополнительных исследований у женщин с клиническими проявлениями НМпН

Диагностика НМ основывается на жалобах, анамнезе и клиническом обследовании пациентки. Внимательное изучение жалоб позволяет в большинстве случаев дифференцировать НМпН от императивного недержания и выявить другие расстройства мочеиспускания. При проведении клинического обследования можно установить вид НМ, опущение или выпадение внутренних женских половых органов, оценить состояние промежности и окружающих тканей. После этого врач должен принять решение о целесообразности проведения дополнительных исследований. Однако надо помнить, что дополнительные исследования не должны проводиться, если эту же информацию можно получить, оценивая результаты клинического обследования пациентки.

Чтобы не перечислять показания для всех приведенных выше методов дополнительных исследований, отметим ситуации, когда

упациенток с НМпН необходимо использование этих методик.

Пациентки с НМпН и сопутствующими ему цистоцеле, ректоцеле или гиперактивностью мочевого пузыря. Перечень информации, которую должен иметь врач перед началом лече-

ния такой больной, приведен ниже:

• положение шейки мочевого пузыря относительно лонно-

копчиковой линии;

• состояние проксимальной уретры («везикулизация уретры») и анатомическая длина уретры;

258

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•выраженность цистоцеле;

•наличие остаточной мочи;

•подвижность тканевых структур в области пузырно-уре- трального сегмента;

Получить ответ на все эти вопросы можно, выполнив МРТ. Исключить пузырно-уретральную диссинергию и оценить замыкательное давление уретры позволяет уродинамическое

исследование.

Пациентки с сопутствующими урологическими заболеваниями и объемными процессами внутренних половых органов. Такие методики обследования, как УЗИ мочевого пузыря, экскреторная урография, цистоскопия, микционная цистография и МРТ, позволят исключить органические изменения в

мочевом пузыре и верхних мочевыводящих путях.

Пациентки с рецидивным и первично не излеченным НМпН. При рецидивном НМпН или при НМ, появившимся de novo после проведенной хирургической коррекции ГП, обследование пациентки должно ответить на два вопроса:

•рецидив является результатом неадекватного метода хирургического лечения или плохого выполнения операции? В этих случаях рецидив появляется очень быстро после вмешательства

иречь чаще всего идет о первично не излеченном НМ;

•рецидив, развившийся по прошествии более 1 года после операции, является результатом прогрессирующей несостоятельности соединительнотканных структур тазового дна или проявлением позднего осложнения проведенной операции?

При рецидивах и первично не излеченном НМпН МРТ является лучшим методом оценки статики тканевых структур малого таза и положения синтетических сетчатых протезов, если они ранее использовались.

Результаты дополнительных исследований позволят предложить пациентке наиболее правильное решение ее проблем.

Уродинамическое исследование в таких случаях обязательно, поскольку позволит уточнить все параметры равновесия между удержанием мочи и мочеиспусканием и влияние ранее выполненной операции на скорость потока мочи, сократительную способность детрузора и давление замыкания уретры. Но нельзя забывать и о возможных осложнениях после ранее проведенных операций со стороны всей мочевой системы, для чего надо выполнить УЗИ органов мочевой системы и экскреторную урографию.

259

Таким образом, дополнительные исследования, постоянно повышающие свои разрешающие способности, позволяют лучше понимать патофизиологические механизмы опущения и выпадения половых органов и различных видов НМ у женщин. Кроме того, эти исследования дают возможность понять зависимость функции органов малого таза от их анатомического положения, а также причины неудач различных видов традиционных операций по поводу НМпН.

В заключение повторим, что операции, корригирующие статику органов малого таза и НМпН, являются прежде всего операциями функциональными, а поэтому при обследовании пациенток приоритет имеют функциональные исследования (исследование уродинамики и динамическая МРТ).

Полученные результаты обследования пациентки с НМпН целесообразно внести в схему-таблицу К. Goeschen и Р. Рapa Petros (рис. 10.16, электронное приложение; табл. 10.1). Внеся в эту таблицу имеющиеся у пациентки симптомы и результаты проведенных исследований, можно с точностью до 90% определить отдел тазового дна, в котором локализуется поврежденная(ые) соединительнотканная(ые) структура(ы), ответственная(ые) за возникновение клинических проявлений заболевания. Заполненная таблица позволяет наметить и план хирургической коррекции выявленных расстройств.

Таблица 10.1. Данные, полученные при обследовании пациентки

с урогенитальными расстройствами

Дефект в переднем			Дефект в среднем отделе вла-		Дефект в заднем
отделе влагалища			галища		отделе влагалища
1			2		3
			Симптомы, %
НМпН		90	Нарушение опорож-	50	Усиление	80
			нения мочевого пу-		НМ за неде-
			зыря		лю до мен-
					струации
Потеря мочи в		90			Постоянное	20
вертикальном					ощущение
положении					влаги в
					области
					промежности

260

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/