4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Продолжение табл. 10.1

1		2		3
Гиперактивность	70			Боли в низу	80
мочевого пузыря				живота	50
после позыва				Боли в обла-
				сти крестца	50
		Императивные по-	50	Диспареуния
		зывы на мочеиспу-
Ощущение влаги		скание		Недержание	50
в области	80			кала
промежности
Недержание	50			Нарушения	50
кала				опорожнения
				мочевого пу-
				зыря
Энурез до	80			Никтурия	50
возраста				Императив-	80
половой
зрелости,				ные позывы
императивные				на мочеиспу-
позывы на				скание
мочеиспускание
Результаты гинекологического обследования, %
Слабость	90	Цистоцеле	100	Болезнен-	90
«гамака»,				ность при
кашлевая проба				пальпации
положительная				шейки матки
Положительный	90	Паравагинальный	100	Опущение/	100
тест элевации		дефект		выпадение
стенки				матки/влага-
влагалища в				лища, энтеро-
области среднего				целе
отдела уретры
		УДИ, %
Гиперактивность	100	Остаточная моча	50	Остаточная	50
мочевого пузыря				моча
с сокращениями				Скрытое	50
детрузора с		Увеличение продол-	50
давлением 15–		жительности моче-		недержание
20 см вод. ст.		испускания		мочи

УЗИ и МРТ, %

261

Окончание табл. 10.1

1		2		3
Опущение	90	Цистоцеле (высокое).	90	Ректоцеле	100
шейки мочевого		Паравагинальный		и (или) энте-
пузыря на		дефект.		роцеле.
высоте пробы		Массивный рубцовый		Опущение
Вальсальвы		процесс в области		или выпаде-
более чем на		шейки мочевого		ние матки
10 мм от		пузыря – признаки		или культи
положения в		синдрома рубцового		купола вла-
спокойном		влагалища.		галища по-
состоянии (по		Синдром может		сле гистерэк-
УЗИ) или более		развиться через много		томии
чем на 10 мм		лет после
ниже лонно-		влагалищной
копчиковой		операции в области
линии (по МРТ)		шейки мочевого
		пузыря. Массивная
		потеря мочи в момент
		вставания.
		Отсутствие признаков
		НМпН. Могут
		появиться и другие
		урогинекологические
		расстройства

Глава 11. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН

ÑНЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Внастоящее время при лечении женщин, страдающих НМпН, применяются консервативные и хирургические методы. В качестве консервативных методов используются медикаментозная терапия, физиотерапия и тренировка мочевого пузыря и мышц тазового дна. Ведущие специалисты в области проблемы недержания мочи у женщин считают, что вопрос о хирургическом лечении пациенток с анатомической формой НМпН можно обсуждать только в случае неэффективности курса тренировки мышц промежности и мочевого пузыря.

Принципы консервативного лечения. Теоретически целью

консервативного лечения пациенток с НМ является снижение интенсивности сокращений мочевого пузыря, если она избыточна, и повышение внутриуретрального давления. Это позволит восстановить состояние, при котором давление в мо-

262

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чевом пузыре будет ниже давления в уретре. Однако разница между внутрипузырным и внутриуретральным давлением, обеспечивающая, с одной стороны, удержание мочи, а с другой – сохраняющая произвольный акт мочеиспускания, может быть настолько незначительной, что при появлении признаков НМ коррекция локального небольшого нарушения, позволяющая восстановить соотношение давлений «пузырь–уре- тра», обеспечивает восстановление и континенцию. Поэтому кроме применения специфического медикаментозного лечения и повышения тонуса мышц тазового дна необходимо:

•проводить лечение по поводу инфекций нижних мочевыводящих путей и атрофии слизистой влагалища;

•уточнить, есть ли у пациентки заболевания, способствующие возникновению НМ (невропатии, сахарный диабет, хронический кашель), требующие специального лечения;

•уточнить, не выпивает ли пациентка большие количества жидкости и не принимает ли она длительно препараты, которые вызывают нарушения мочеиспускания: симпатомиметики, β-адреноблокаторы или диуретики;

•обучить пациентку пользоваться механическими средствами для обеспечения континенции: влагалищными кольцами, тампонами, обтураторами уретры.

Необходимо четко представлять, что консервативное лечение может рассматриваться только в случаях, когда речь идет

о«чистом» НМпН и 1-й степени ГП. При ГП 2–4-й степени с сопутствующим НМпН консервативное лечение может проводиться только при противопоказаниях к хирургической коррекции.

Медикаментозная терапия

Нижние мочевыводящие пути (мочевой пузырь и уретра) получают симпатическую, парасимпатическую и соматическую иннервацию.

Симпатические нервы (рецепторы находятся на уровне шейки мочевого пузыря и уретры) обеспечивают удержание мочи за счет повышения тонуса сфинктера уретры и закрытия шейки мочевого пузыря.

Парасимпатические нервы (рецепторы находятся в стенке мочевого пузыря) ответственны за сокращения детрузора и регуляцию мочеиспускания.

263

Соматические (двигательные) нервы иннервируют мышцы тазового дна, поперечно-полосатый сфинктер уретры и наружный сфинктер заднего прохода. Основной ствол – n. pudendus.

Особенности иннервации нижнего отдела мочевыводящих путей и дна таза у женщин определяют вид медикаментозного лечения, которое применяется прежде всего в случае НМ как следствия гиперактивности мочевого пузыря и в случаях нейрогенного мочевого пузыря. Но такое лечение может быть использовано как в качестве вспомогательной терапии и у больных с НМпН.

Препараты, повышающие внутриуретральное сопротивление. α-Адреномиметики и β-адреноблокаторы увеличивают внутриуретральное давление примерно на 30%, но оказываются эффективными только в случаях умеренной гипотонии, не связанной с рубцеванием уретры. Основной α-адреноми- метик – норадреналин, как и β-адреноблокаторы, не применяется в силу присущих им побочных эффектов. Эти препараты используются в основном при лечении воспалительных процессов слизистых носа, но отмечено их положительное действие и при лечении недостаточности сфинктера уретры. Рекомендуемая доза – от 25 до 75 мг 2 раза в день. Вместе с тем при использовании этих препаратов отмечаются побочные эффекты (головные боли, повышенная нервная возбудимость и повышение артериального давления), что в значительной степени ограничивает длительность приема или вынуждает снижать дозу препаратов, что уменьшает и эффективность их действия. Поэтому прием таких лекарственных средств не рекомендуется пациенткам с повышенным артериальным давлением, гиперфункцией щитовидной железы, аритмией и стенокардией.

Препараты, снижающие сократительную способность мочевого пузыря. Антихолинергические препараты и спазмолитики широко применяются в случаях, когда НМпН сопутствует явлениям гиперактивности мочевого пузыря или его повышенной чувствительности, подтвержденных цистоманометрией. Терапевтический эффект действия этих препаратов основан на снижении силы сокращений мочевого пузыря. Наиболее эффективно применение таких препаратов в ситуациях, когда повышенная сократительная способность мочевого пузыря является причиной НМ.

264

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Среди антихолинергических препаратов на первом месте стоит атропин, но применение его у больных с НМпН ограничено в связи с рядом побочных эффектов: сухостью во рту, сердцебиением и др. В практической работе наиболее часто применяются:

•пропантелина бромид (pro-banthine). Считается, что он наиболее эффективен в дозе 7,5–30 мг 3–5 раз в день; оказывает выраженное периферическое холинолитическое и спазмолитическое действие.

В случаях смешанного НМ для уменьшения гиперактивности мочевого пузыря применяются антихолинергические препараты:

•оксибутинин – оказывает двойное антихолинергическое действие и вызывает атонию мышц; эффективная дозировка – 2,5–5 мг 3–4 раза в день;

•толтеродин – антихолинергический препарат, действующий селективно на мочевой пузырь; дозировка – 2 мг 2 раза

вдень;

•солифенацин – ингибитор мускариновых рецепторов, снижает частоту и интенсивность сокращений мочевого пузыря; дозировка – 5 мг 1 раз в сутки.

Все эти препараты оказывают общее действие на организм, что объясняет их побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, запоры, боли в животе, нарушение аккомодации. Противопоказаниями для назначения этих препаратов являются закрытоугольная глаукома, инфравезикальная обструкция и психические расстройства.

Препараты смешанного действия. Эстрогены. Кроме влияния на трофику подслизистого слоя влагалища и уретры эстрогены укрепляют нервные симпатические волокна благодаря легкому блокирующему влиянию на β-адренорецепторы. Хотя в литературе нет данных о целесообразности назначения эстрогенов у женщин после наступления менопаузы, все же их применение кажется оправданным. Препараты могут быть использованы внутрь, внутримышечно и интравагинально. Иногда прием эстрогенов способствует увеличению емкости мочевого пузыря и повышению сопротивления уретры. Но

основное положительное действие эстрогенов у женщин с НМпН – улучшение трофики слизистой влагалища и уретры. Это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений при выполнении вмешательств влагалищным до-

265

ступом. Кроме того, увеличение количества α-адренорецеп- торов благодаря действию эстрогенов повышает эффективность лечения α-адреномиметиками. Комбинация препаратов этих групп в лечении женщин преклонного возраста представляется целесообразной.

Трициклические антидепрессанты. Подобно имипрамину (tofranil, laroxyl, anafranil) интересны из-за своего непосредственного и опосредованного антихолинергического и антидиуретического действия. Побочные эффекты этих препаратов аналогичны таковым других антихолинергических препаратов, среди которых наиболее значимым является нередкое развитие ортостатического коллапса.

Блокаторы кальциевых каналов. Принцип действия этих препаратов состоит в препятствии выходу кальция из клеток. Кальций играет важную роль в развитии сокращений гладких мышц. Отмечена эффективность такого препарата, как флунаризин (sibelium, по 1 драже 5–10 мг/сут). Препарат расслабляет гладкую мускулатуру, однако отмечено и большое количество побочных реакций, наиболее значимыми среди которых являются сонливость, головные боли и экстрапирамидный синдром.

Препараты других групп. Десмопрессин (minirin), являясь антидиуретическим гормоном, применяемым при лечении энуреза, с той же целью используется и при лечении НМ. Этот препарат позволяет пациенткам в преклонном возрасте, вынужденным часто мочиться в ночное время по причине императивных позывов, снизить диурез и тем самым уменьшить неприятности, связанные с необходимостью часто мочиться. Побочные эффекты в виде головных болей и развития ринита развиваются не часто и не носят значимого характера. Препарат вводится интраназально каплями (1 раз на ночь в дозе 0,1–0,4 мл).

Лечение воспалительных процессов и улучшение трофики слизистой влагалища. Как уже отмечалось выше, улучшить трофику слизистой влагалища у женщин в период постменопаузы даже в преклонном возрасте можно, назначив эстрогены. Эффект применения эстрогенов иногда бывает ярко выраженным и при интравангинальном применении (trophigil, physiogin, colpotrophin, organon). Необходимо подчеркнуть, что реабилитация протекает менее эффективно, если проводится без заместительной эстрогенотерапии.

266

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Воспаление уретры и мочевого пузыря у женщин часто протекает бессимптомно. НМ может быть причиной развития дерматита промежности и вагинита, застой мочи в цистоцеле способствует возникновению цистита, что, в свою очередь, усиливает проявления НМ и других нарушений мочеиспускания, способствуя повышению чувствительности МП. Такие пациентки находятся в «замкнутом порочном круге», который необходимо обязательно разорвать санацией мочи, рекомендацией увеличить диурез, как правило, сниженный по причине страха пациентки перед возникновением НМ, проведением гигиенических процедур и использованием прокладок, приемом противомикробных препаратов иногда в течение длительного времени. В случаях, если женщина сексуально активна и у нее возникают императивные позывы к мочеиспусканию, а моча оказывается стерильной, надо заподозрить наличие уретрита микоплазменной этиологии.

Механические приспособления, обеспечивающие континенцию

Остановимся на паллиативных методах, восстанавливающих континенцию путем обтурации уретры специальными обтураторами или поднятия шейки пузыря и внутренних половых органов при их опущении (тампоны, влагалищные вкладки). Вообще, когда имеет место опущение половых органов, то с паллиативной целью рекомендуется использование влагалищных колец, но влияние кольца на НМ бывает различным. В ряде случаев кольцо поддерживает заднюю стенку уретры, что способствует уменьшению проявлений НМ, в других ситуациях ликвидация цистоцеле влагалищным кольцом может перевести скрытое НМ в клинически проявляющееся.

Эффективность применения влагалищного кольца зависит от правильности положения во влагалище. Правильный подбор размеров кольца с учетом анатомических особенностей пациентки является залогом эффективности использования этого приспособления.

Правильное положение кольца определяется эмпирически и часто для этого требуется испробовать несколько его размеров и положений.

Применение влагалищных колец целесообразно у женщин в преклонном возрасте и может быть рекомендовано на некоторый период перед операцией у пациенток с эрозиями слизи-

267

стой влагалища или шейки матки, а также для облегчения проведения дополнительных исследований, например уродинамических исследований при вправленных половых органах.

Временное использование влагалищных тампонов типа ОВ или тампонов, специально предназначенных для этих целей (temporella), можно рекомендовать пациенткам, у которых НМпН отмечается только эпизодически в определенных ситуациях. Это позволит женщине вести активный образ жизни (занятия спортом, умеренные физические нагрузки). Могут быть использованы протезы в виде металлического кольца, поддерживающие шейку мочевого пузыря. Приспособление позволяет создать подпорку пузырно-уретральному сегменту аналогично тому, что достигается при проведении пробы

Bonney.

Внастоящее время с целью удержания мочи применяется

иряд уретральных обтураторов, производимых несколькими компаниями под торговыми марками VIVA®, Reliance®, InFlow®, Femsoft®.

Эффективным приспособлением, используемым в качестве обтуратора уретры при НМ, является уретральная вкладка, разработанная группой датских исследователей под торговой маркой VIVA-regulator. Этот обтуратор, по данным некоторых авторов, позволил добиться восстановления континенции у 81–100% женщин, страдавших НМпН, что было подтверждено проведением Pad-test.

Обтуратор представляет собой пластиковую или металлическую пластинку или цилиндр длиной 4 см и диаметром 0,4– 0,5 см, на котором расположены два пластиковых шарика диаметром 7 мм.

Принцип действия обтуратора VIVA® состоит в следующем: приспособление вводится в уретру, и его шарики позволяют закрыть просвет мочеиспускательного канала в точках максимального давления закрытия, а в случае необходимости

ив области шейки мочевого пузыря (внутреннее отверстие уретры).

Показательным в оценке эффективности использования обтуратора уретры VIVA® явился Pad-test. Благодаря применению обтуратора 90% женщин, терявших до 20 г мочи в эпизодах НМ при напряжении, оставались сухими. В группе женщин, терявших в эпизодах НМпН от 20 до 100 г мочи (по данным Pad-test), восстановление континенции отмечено уже

268

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

только в 50% случаев. У женщин, терявших более 100 г мочи (по данным Pad-test), использование обтуратора не привело к восстановлению континенции.

Уретральные обтураторы не нашли широкого применения в практике, поскольку использование их создавало определенные неудобства для пациенток, приводило к развитию инфекции мочевыводящих путей и гематурии. По этим причинам уретральные обтураторы постепенно были сняты с производства.

Реабилитация мышц тазового дна

Реабилитация мышц тазового дна представляет собой комплекс специфических не хирургических и не медикаментозных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений статики и функции органов таза (органов мочеполовой системы и кишечника). Речь, в сущности, идет о тренировке мышц, целью которой является восстановление или усиление сократительной способности мышц тазового дна.

Сама методика тренировки мышц тазового дна стала применяться в гинекологии с 1948 г., когда американский гинеколог Арнольд Кегель (A. Kegel) стал применять специальную тренировку мышц тазового дна у женщин с акушерской травмой промежности для усиления сократительной способности этих мышц. Результаты своих исследований А. Кегель опубликовал в журнале American Journal of Obstetrics and Gynecology в 1948 г. В своей статье он писал, что хирургическое восстановление целости поврежденных во время родов мышц и фасций дна таза восстанавливает анатомию этих структур, но этого недостаточно для восстановления нормальной их функции. Он подчеркивал, что единственным методом восстановления нарушенной функции мышц тазового дна является их постоянная работа. Неработающая мышца теряет до 80% своей массы. Напротив, поврежденные, но систематически работающие мышцы теряют только 20% своей массы. А. Кегель считал, что сохранившиеся отдельные мышечные волокна в поврежденной мышце способны вызвать сокращение мышцы, хотя и очень слабое. Через некоторое время при систематических упражнениях даже поврежденные мышечные клетки восстанавливают способность к сокращениям, что связано с их реиннервацией. Доказано, что даже нервные оди-

269

ночные волокна обладают способностью к росту и образованию боковых ответвлений.

А.Кегель описал упражнения для мышц тазового дна, которые контролировались перинеомиометром. Это было пневматическое устройство в виде резинового баллончика, который вводился во влагалище. Сокращающиеся мышцы тазового дна оказывали давление на баллончик во влагалище. Сила давления сокращающихся мышц на баллончик измерялась в с помощью манометра (мм рт. ст.), соединенного с просветом баллончика. Автор подчеркивал, что в лечении очень важным фактором является возможность пациентки самой наблюдать результаты упражнений, поскольку это является очень большим мотивационным моментом. В сущности А. Кегель в те годы описал методику тренировки мышц промежности у женщин, известную сегодня как методика biofeedback (биологическая обратная связь – БОС) с использованием перинеомиометра.

Эффективность методики тренировки мышц тазового дна упражнениями А. Кегеля составила 90%.

А.Кегель ни разу не упоминает о необходимости включать

вплан тренировок мышц тазового дна такую методику, как прерывание струи мочи в процессе мочеиспускания. У некоторых женщин использование этого приема в качестве тренировки мышц тазового дна и сфинктера уретры может способствовать рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей из-за развития хронической задержки мочеиспускания и появления болезненности при мочеиспускании. Прерывание струи мочи в процессе мочеиспускания следует рассматривать как произвольно созданное функциональное препятствие оттоку мочи. Некоторых пациенток после этого приходится обучать полному расслаблению мышц при мочеиспускании с помощью техники биологической обратной связи.

На съездах ICS и в зарубежных публикациях подчеркивается, что произвольное прерывание струи мочи в процессе мочеиспускания не является тренирующими мышцы упражнениями и может привести к нежелательным последствиям. ICS рекомендует проводить упражнения для мышц тазового дна при пустом мочевом пузыре и указывает, что упражнения, включающие волевое прерывание струи мочи, могут способствовать возникновению инфекции мочевыводящих путей.

В начале 80-х годов XX в. появились новые технологии, позволяющие укреплять мышцы тазового дна (например, bio-

270

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/