ЛегкаяформаГгт-преэклампсии (определениеитактика)

АДневыше140\90ммрт.ст.Протеинуриянебольше0,5г\сутки.

• Оценкасостоянияматерииплода.

• Родоразрешение:

• еслипредполагаемыйсрокбеременности40недель;

• если37недельилиболеепризрелостишейкиматкипоБишопуболее6балловиприотсутствиижалоб;

• если34неделииболееприналичииразрываплодногопузыря,признаковпреждевременныхродов,страданияплодаилиСЗВРП;

• еслиухудшаетсясостояниематерии\илиребенка.

• В остальныхслучаях–выжидательная тактикаиамбулаторноенаблюдение.Вопрособиндукциирешаетсяприухудшениисостоянияматериилиплода.Тяжелаяпреэклампсия(определениеитактика)

САДбольше160иДАДбольше110ммрт.ст.илипротеинуриясвыше5г\сутки.

• Госпитализация (вродблок).

• Круглосуточныймониторингоценкисостоянияматерииплода.

• Сульфатмагниякаждые24часа.

• Добавить антигипертензивныйпрепарат,еслидавлениенеснижается.

• Родоразрешениевслучае:

• Ухудшениясостоянияматери;

• Признакистраданияплода;

• Или при сроке более 34 недель наличие ПРПО или признаковпреждевременныхродов.

Тяжелаяпреэклампсияисостояниеплода

Тактикаведениязависитотсрокабеременностиитяжестисиндромазадержкиростаплода.

• При сроке беременности менее 23 недель рекомендуется прерываниебеременности.

• Присрокебеременности23-32недели.

• Стероиды.

• Антигипертензивноелечение.

• Ежедневнаяоценкасостоянияматерииплода.

• Родоразрешениеприухудшениисостоянияматериилиплодаилипридостижениисрокабеременности34недели.

• Еслисрокбеременностиот33до34недели.

• Назначениестероидовиродоразрешение.Нетнеобходимостистаратьсяпролонгироватьбеременностьидальше.Этоувеличиваетвероятность отслойкиплацентыигибели,какматери,так иплода.

Впоследующеммынаблюдалиивелибеременностьу54из125обследованныхранееженщин,укоторыхванамнезебылигестозысреднейитяжелойстепенитяжести.Большинствоженщин(39)наблюдалосьсфертильногоцикла,т.е.смоментапланированиябеременности.15пациентокобратилосьзаконсультациейужебудучибеременными:4впервомтриместре,4

–вовторомтриместреи7–втретьемтриместребеременности.ПричемпричинойобращенияпациентоквIIIтриместребеременности,сталоразвитиеФПН,нарушениематочно-плацентарногоиплодово-плацентарногокровотокаи

наличиеСЗРП.

Акушерскийанамнезженщинбылотягощеннетольконаличиемпреэклампсии.У21%наблюдалсясамопроизвольныйвыкидышнараннихсрокахбеременности,у34%-искусственныеабортыспоследующимвыскабливаниемполостиматки,44%-неразвивающаясябеременностьвсрокедо12недель,у29%-антенатальнаягибельплодаванамнезе,у38%женщин–преждевременныероды,у15%-синдромвнутриутробнойзадержкиразвитияплода(СВЗРП),в100%случаевнаблюдалисьгестозылегкой,среднейитяжелойстепенитяжести,у24%-преждевременнаяотслойканормальнорасположеннойплаценты(ПОНРП),у45%-синдромпотериплода.

ВсепациентыбылиобследованынаналичиеАФАповторнопередпланированиембеременностиилинамоментобращения.Приэтомбылиполученыследующиерезультаты(табл.27).

Таблица27Спектрантифосфолипидныхантителупациентокспреэклампсиейванамнезе.

МаркерАФС	Пациентыс преэклампсиейванамнезе(n=54),n(%)	Контрольная группа(n=60),n(%)
Волчаночныйантикоагулянт	3(5,5%)	1(1,6%)
АФА(кподгруппефосфолипидов,втом числеккардиолипину),средниеивысокиетитры>40Ед/мл(норма<10Ед/мл)	5(9,3%)	3(5%)
Антителак2-гликопротеинуIIgG/IgM,средниеивысокиетитры>40Ед/мл(норма<10 Ед/мл)	10(18,5%)	2(3,3%)
Антитела к аннексину V IgG/IgM, средниеивысокиетитры>40Ед/мл(норма<5Ед/мл)	6(11,1%)	0
Антитела к протромбину IgG/IgM, средние и высокие титры>40 Ед/мл(норма<10Ед/мл)	1(1,9%)	0
СочетаниеВА+АФА	2(3,7%)	0
СочетаниеВА+антител к2-GPI	3(5,5%)
СочетаниеАФА+антител к2-GPI	5(9,3%)	2(3,3%)
Сочетаниеантител кanx-V+атк2-GPI	4(7,4%)	0

Сочетаниеантителкanx-V+антителк протромбину	1(1,9%)	0
Сочетание ат к 2-GP I+антител кпротромбину	0	0
АФС(всего)	15(27,8%)	4(6,6%)

Женщины,укоторыхбыливыявленыАФАи/илиихкофакторы(15),получалиантикоагулянтнуютерапиюпрепаратамиизгруппынизкомолекулярныхгепаринов(НМГ)(эноксапариннатрия,надропаринкальция,дальтепариннатрия),аспиринвнизкихдозах,иммуноглобулинчеловеческийвнутривенныйдонормализацииуровняАФА.Контрольантителпроводилсяежемесячно.ПланированиебеременностибылоразрешенотолькопослеснижениядонормальныхзначенийуровняАФА.Впоследующемвсем54женщинампроводиласьпрегравидарнаяподготовка,котораявключалаприменениефолиевойкислотыдо4мгвсутки,аспиринавнизкихдозах75мг/сут,натуральногопрогестерона,витаминовгруппыВ,антиоксидантов(Омега-3),НМГприповышенныхмаркерахтромбофилии.ВдальнейшемвовремябеременностимыприменялинатуральныйпрогестерониаспиринупациентоксАФС,Магне-В6,поливитаминыиНМГподконтролемД-димератечениевсегопериодагестацииикакминимумвтечение10днейпослеродов.Назначениепрепаратовнатуральногопрогестеронаоправданотем,чтоантифосфолипидныеантителаблокируютпродукциюхорионическогогонадотропинатрофобластом,чтоприводиткторможениюсинтезапрогестеронажелтымтелом.Пациентки,которыеобратилисьужевовремябеременности,незамедлительносталиполучатьантикоагулянтyютерапиюподконтролемсистемыгемостаза.

Таблица28Анализтеченияиисходовбеременностиупациентокстяжелой

преэклампсией.

Анализируемыйпоказатель

Пациенты с преэклампсией в

Контрольная группа(n=60),

	анамнезеn=54, n(%)	n(%)
Ранняяпреэклампсия(до 34недель) Поздняяпреэклампсия(после34недель)	0 3(5,6%)	0 2(3,3%)
Срокначалагестоза (нед.)	32	36
Нарушениематочно-плацентарногоиплодово-	4(7,3%)	1(1,6%)
плацентарногокровотока
IА
IБ	1(1,9%)	1(1,6%)
II	1(1,9%)
III	0
Мертворождение	0	0
Антенатальнаягибельплода	0	0
Смертьплодавраннемнеонатальномпериоде	0	0
СЗРП:	0	0
симметричнаяформа
асимметричнаяформа	3(5,6%)	2(3,3%)
Маловесный длягестационноговозрастаплод	1	1(1,6%)
Средняямассаплодаприрождении,г	2600	2600
СроквыявленияСЗРП(нед.),среднее±СО*	33	35±2,24
Недоношенныедети	3(5,6%)	2(3,3%)
Доношенныедети	51(94,4%)	58(96,7%)
Кесаревосечение	25(46,3%)	11(18,3%)
Своевременныероды	51(94,4%)	58(96,7%)
Досрочное родоразрешение	3(5,6%)	2(3,3%)
Летальныйисход	0	0
Экстренное кесарево сечение в связи с критическим состояниемматери/плода	0	2(3,3%)
ОценкапошкалеАпгар(через1минуту),n(%):
5 именеебаллов*	0	0
ОценкапошкалеАпгар(через5 минут),n (%):
6-8	2(3,7%)	0
8-10баллов*	52(94,6%)	58(96,7%)
Гипоксическо-ишемические поражения ЦНС, синдром дезадаптации	0	4(6,7%)
Переводвспециализированныйстационардля выхаживанияноворожденных	0	0

Каквидноизтаблицы28,в3случаяхмынаблюдалиразвитиепреэклампсии,котороепроизошлоуженщин,обратившихсяужевовремябеременности,аименновIIIтриместре.Однако,дажеприэтомнебылониодногослучаяразвитиятяжелойформы,чтовозможносвязаностем,что

пациентывсетакиполучалиантикоагулянтнуютерапию(аспирин,курантилилиНМГ).Возможноеразвитиепреэклампсии,несмотрянатерапию,мысвязываемснеадекватноподобраннойнизкойдозойНМГ,несоответствовавшейпоказателямсвертывающейсистемыуданныхпациентовилиспозднимначаломтерапии.Упациентов,которыеполучалилечениепосленачалапреэклампсии,лечениебылонеэффективно.В6случаяхотмечалосьнарушениекровотокавматочно-плацентарномбассейне,приэтомIAстепени–у 4женщин,IБ–у 1-йиII–такжеу1-йбеременной.СЗРП–у3пациенток.В3случаях-преждевременныероды.В94%беременностьзакончиласьсвовременнымиродами,приэтомоперативнымпутембылиродоразрешены25женщинпоакушерскимпоказаниям(рубецнаматке,наличиеотягощенногоакушерскогоанамнеза,возрастстарше30лет,наличиезаболеванийматери).В100%родилисьживыездоровыедети.Небылониодногослучаяповторногоразвитияпреэклампсииупациенток,находившихсянаантикоагулянтнойтерапиисфертильногоцикла илиспервыхднейбеременности.