2 Критический период.

• При сроке 26-32 недели беременности

• происходит развитие нарушений кровообращения, так как это – время максимальных гемодинамических нагрузок.

Необходимо произвести повторную госпитализацию в специализированное отделение.

Цель госпитализации:

1. уточнение клинического диагноза

2. повторный курс терапии

3. у части пациенток – при прогрессировании нарушений кровообращения - необходимо прерывать беременность по медицинским показаниям.

При присоединении акушерских осложнений производится госпитализация в отделение патологии беременных.

3 Критический период.

• от 35 недели беременности и до родоразрешения

• происходит развитие недостаточности кровообращения в связи с действием механических перегрузочных гемодинамических факторов.

• Производится госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 35 недель, которая продолжается до момента родов.

Цель госпитализации:

1. уточнение клинического диагноза

2. проведение третьего курса терапии

3. оценка состояния плода

4. коррекция акушерских осложнений

5. решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Определение срока родоразрешения.

С увеличением срока беременности происходит увеличение гемодинамической нагрузки, повышается риск развития декомпенсации состояния.

Может производится досрочное родоразрешение при сроке 34-37 недель, но только:

1. после курса терапии

2. на фоне относительно стабильных гемодинамических показателей

Показания к досрочному родоразрешению при пороках сердца:

1. активный ревматический процесс

2. наличие признаков нарушения кровообращения

3. хроническая плацентарная недостаточность

4. синдром задержки развития плода

5. хроническая гипоксия плода

6. поздние гестозы.

Выбор метода родоразрешения.

Необходимо индивидуальное решение данного вопроса с учетом:

1. терапевтического диагноза

2. состояния плода

3. наличия акушерских осложнений.

Наиболее бережным способом родоразрешения для большинства беременных с пороками сердца являются физиологические роды через естественные родовые пути.

Абсолютные показания к кесареву сечению:

1. прогрессирование на фоне лечения недостаточности кровообращения Н2Б-Н3

2. ревмокардит 3 степени активности

3. коарктация аорты при высокой артериальной гипертензии

4. аневризма аорты

5. полная атриовентрикулярная блокада, то есть опасность асистолии

6. подострый септический эндокардит

7. искусственный водитель ритма

8. пороки сердца, требующие выключения потуг, в сочетании с акушерской патологией:

• узкий таз

• крупный плод

• неправильное положение плода и др.

При пороках с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения, так как:

1. быстрое родоразрешение

2. при опорожнении матки в третьем и послеродовом периоде 800-1000 мл крови выбрасывается в общий кровоток – это гемодинамическая волна (гемодинамический удар)

А при кесаревом сечении кровь поступает в правые отделы сердца, затем в малый круг и лишь затем – в левые отделы сердца.

Таким образом, при кесаревом сечении снижается риск развития острой левожелудочковой недостаточности.

Кесарево сечение в экстренном порядке выполняется при наличии пороков сердца и присоединении осложнений родов.

4 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

• это первый и второй периоды родов

• роды - это стресс, при котором возникает значительное напряжение всех систем организма, и происходит развитие или прогрессирование нарушений кровообращения.

Поэтому необходимо тщательно соблюдать принципы ведения родов при пороках сердца.

1. Профилактика аномалий родовой деятельности:

• введение гормонально-энергитического комплекса

2. Максимально нарастающее обезболивание

• в латентную фазу необходимо введение наркотических анальгетиков (промедол, фентоламин) или масочный наркоз (закись азота), а также – ГОМК, дроперидол и др.

• в активную фазу – проведение эпидуральной анестезии

3. Амниотомия

• бережное родоускорение

4. Спазмолитики

5. Профилактика острой гипоксии плода:

• препараты гормонально-энергитического комплекса

• оксигенотерапия

• антигипоксанты

6. Тщательный контроль за гемодинамикой

7. Роды в присутствии анестезиолога-реаниматолога и терапевта

8. Программированные роды

• это проведение родов в дневное время суток

• в 6 часов утра выполняется очистительная клизма

• вводится гормонально-энергитический комплекс

• производится амниотомия

• подключается система для внутривенного введения утеротоников.

Это так называемые индуцированные роды.

Во втором периоде родов выключение потуг производится при:

1. активный ревматический процесс

2. нарушения кровообращения

3. сочетанные и комбинированные пороки

4. стенозы.

Обязательно присутствие терапевта, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.