•Торакоскопия.
•Трахеобронхоскопия.
•Специальные методы исследования. Основные принципы лечения повреждений груди
•Устранение боли.
•Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.
•Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого.
•Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
•Герметизация и стабилизация грудной стенки.
•Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.
•Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.
•Ранняя активизация больного, проведение ЛФК и дыхательной гимнастики.
Выполнение этих принципов и их последовательность могут меняться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. Методы устранения боли:
•наркотические анальгетики;
•ненаркотические анальгетики;
•регионарные блокады: межреберная, паравертебральная, загрудинная, внутриплевральная, эпидуральная анестезия.
Весьма эффективно сочетание ненаркотических анальгетиков с регионарными блокадами. Дренирование плевральной полости
Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс. Для ликвидации пневмоторакса в наиболее возвышенной в данном положении тела точке груди или месте наилучшего определения тимпанита, чаще во втором межреберье, по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через небольшой разрез по зажиму или через троакар эластичная трубка диаметром от 0,5 см и производится активная аспирация при разрежении 20-40 см. вод.ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение воздуха по трубке (хорошо видно, что трубка запотевает изнутри).
Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки лигатурами. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку. На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгеноскопия(графия) грудной клетки. При полном расправлении легкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку пережимают на 12-18 ч и после рентгенологического контроля удаляют. Отверстие ушивается или тампонируется турундой с водорастворимой мазью, если трубка простояла более 7 дней. Нет четких критериев длительности дренирования
310
плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления легкого. При патологии легочной ткани это затягивается на 2-3 нед. При некупирующемся консервативно напряженном пневмотораксе показана торакотомия.
Дренирование плевральной полости при гемотораксе
Основная цель - своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление легкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау. Техника: под местной анестезией в точке, намеченной при УЗИ, по средней или задней подмышечной линии (чаще в шестом-седьмом межреберьях), делают прокол мягких тканей скальпелем, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1-1,5 см с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см. Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации. Дренирование плевральной полости показано только при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе или производится плевральная пункция, или ничего не производится. После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение. При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика.
Главная задача врача - определить, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось. Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат: клиническая картина, проба Рувилуа-Грегуара - поступление по дренажу крови со сгустками, наличие тромбоцитов в дренажном содержимом, клинические проявления анемии. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение подтверждается поступлением крови по дренажу со скоростью 300 мл/час и более и является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют при полном расправлении легкого и отсутствии отделяемого по дренажу. Наличие гемопневмоторакса является показанием к дренированию плевральной полости двумя дренажами.
Торакотомия при повреждениях груди
Подход к оперативному лечению повреждений груди очень изменился за последние годы. Резко сузились показания к торакотомии, они стали более обоснованными. По данным разных авторов, торакотомия при повреждениях груди имела место в 6-10% случаев.
У большинства пострадавших хороший эффект достигается путем консервативной терапии и дренирования плевральной полости. При решении вопроса о торакотомии надо учитывать условия, в которых оказывается помощь пострадавшему, и квалификацию врача.
Виды торакотомий
П.Г. Брюсов и соавт. (1993) по срокам проведения и возникшим показаниям выделяют неотложные, ранние (1-2 сут), отсроченные (3-7 сут) и поздние торакотомии. По данным
311
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
П.Г. Брюсова, в 44% производились удаление инородных тел, окончательная остановка кровотечения, превентивная и лечебная санация плевральной полости, в 27% - ушивание поврежденного легкого и только в 22% - резекции легких, из которых 69% составляли атипичные резекции, 4,5% - лобэктомии и 2,5% - пневмонэктомии. Торакотомии по поводу ранения сердца, перикарда, главных бронхов и пищевода выполнены в 5,9% случаев. Поэтому хирурги стараются реже прибегать к торакотомии, строго учитывая показания к ней. Все чаще объем оказания хирургической помощи раненым с ранениями груди ограничивается закрытым дренированием плевральной полости и хирургической обработкой ран груди.
Неотложные торакотомии выполняют сразу при поступлении пострадавшего. Показания:
•для оживления пострадавшего при остановке сердца;
•ранение сердца и крупных сосудов;
•профузное внутриплевральное кровотечение.
Торакотомия выполняется одновременно с реанимационными мероприятиями и является их составной частью. Задача хирурга - в течение нескольких минут поставить диагноз и без промедления прооперировать пострадавшего.
Ранние торакотомии выполняют в течение первых суток после травмы. Показания:
•подозрение на повреждение сердца и аорты;
•продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;
•некупирующийся консервативно напряженный пневмоторакс;
•повреждения пищевода;
•крупные ранящие инородные тела, находящиеся внутриплеврально (стрелы, лезвия ножей и т.д.).
Операция выполняется после предварительных реанимационных мероприятий, включающих: восстановление проходимости дыхательных путей, адекватную вентиляцию, восполнение кровопотери, инфузионно-трансфузионную терапию, дренирование плевральной полости, ушивание открытого гемоторакса. Операция должна быть выполнена в течение нескольких часов с момента поступления пострадавшего. При клинической картине продолжающегося внутриплеврального кровотечения время до операции не должно превышать 1,5-2 ч.
При напряженном пневмотораксе до ИВЛ необходимо выполнить дренирование плевральной полости.
Отсроченные торакотомии выполняют через 3-5 сут и более с момента травмы при отсутствии технической или иной возможности выполнить видеоторакоскопию.
312
Показания:
•свернувшийся гемоторакс;
•рецидивный пневмоторакс;
•крупные инородные тела в легких и плевре;
•эмпиема плевры и др.
Поздние торакотомии выполняют в основном на этапе специализированной медицинской помощи для реконструктивных операций при посттравматических стенозах трахеи и бронхов, хронических бронхиальных свищах, для торакопластики, пластики пищевода и т.д.
Видеоторакоскопия при травме груди
Более чем в 45% случаев при торакотомии не выявляется серьезных повреждений, еще в 35-40% выполняются ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8-10% - лобэктомии и пневмонэктомии и только в 5% всех торакотомий - вмешательства по поводу ранения сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а также трахеи, крупных бронхов и пищевода. С развитием высоких технологий стало возможным использование видеоторакоскопии как альтернативы торакотомии при травмах груди практически во всех случаях.
Большинство современных хирургов определяют видеоторакоскопию как безопасный, точный и эффективный метод диагностики и лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями груди, отмечая при этом ее большие преимущества.
Торакоскопия берет свое начало в 1910 г., когда шведский хирург H. Jacobaeus впервые осмотрел плевральную полость с помощью цистоскопа Nitze. Увиденное настолько поразило исследователя, что он изобрел специальный оптический прибор для осмотра плевральных полостей, который назвал торакоскопом. Основными принципами торакоскопии H. Jacobaeus считал безопасность, прозрачность среды в полости во время исследования и малые размеры инструментов. При этом он рассматривал торакоскопию как диагностический метод, с помощью которого можно также определить прогноз заболевания. В 1913 г. H. Jacobaeus с помощью торакоскопа произвел первую торакокаустику - пережигание плевральных сращений, чем доказал возможность выполнения при торакоскопии внутригрудных операций. Впоследствии торакоскопия и торакокаустика широко использовались при лечении туберкулеза легких.
О применении торакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди во время Великой Отечественной войны сообщали Б.Е. Панкратьев (1949), Б.Э Линберг (1949), Г.И. Пинчук (1949), Ю.А. Ратнер и М.М. Шалагин (1949). Авторы отмечали, что благодаря эндоскопическому исследованию плевральной полости удалось определить характер ранения и выбрать правильную лечебную тактику. Б.Э Линберг (1949), Ф.В. Шебанов (1949), Ф.А. Эфендиев (1949) широко применяли торакоскопию при огнестрельных эмпиемах плевры, ставя целью не только выявление и по возможности устранение причины, поддерживающей эмпиему, но и проведение торакоскопического контроля
313
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
эффективности лечения. Использование торакоскопии позволяло достоверно диагностировать бронхоплевральные свищи, повреждения паренхимы легкого, инородные тела плевральной полости, определять размеры и границы эмпиемной полости, а также степень расправляемости легкого (Эфендиев Ф.А., 1949). Имеются сообщения об успешном удалении из плевральной полости и легкого под контролем торакоскопа инородных тел - пуль, осколков, костных фрагментов (Колесников И.С., 1949; Панкратьев Б.Е., 1949). По данным И.С. Колесникова (1949), инородные тела в 72,3% наблюдений локализуются в периферической зоне легкого, что позволяет в ряде случаев удалять их под контролем торакоскопа. Начиная с 60-х годов XX века стали появляться сообщения о применении торакоскопии в хирургии закрытых и открытых повреждений органов грудной полости. При этом авторы отмечали простоту исполнения, безопасность и высокие диагностические возможности метода в диагностике продолжающегося кровотечения, свернувшегося гемоторакса, повреждений легкого и диафрагмы с целью выбора правильной лечебной тактики.
Качественно новый этап для торакоскопии связан с рождением видеоэндохирургии, основанной на передаче цветного изображения высокого качества на большие мониторы. Разработка хирургических видеокомплексов, включающих видеомониторы, мощные источники света, эндовидеокамеры и сшивающие аппараты, существенно расширила возможности диагностики и лечения заболеваний и травм органов грудной полости. Вначале для выполнения торакоскопии использовали инструменты и сшивающие аппараты, применяемые для лапароскопической хирургии. Затем были созданы специальные торакальные наборы. С появлением перечисленных выше аппаратов и инструментов торакоскопия получила широкое распространение в торакальной хирургии. Первые видеоторакоскопические операции стали выполняться в начале 90-х годов. Сейчас, по мнению M. Mack и соавт. (1993), до 70% внутригрудных операций могут выполняться с использованием видеоторакоскопии. Особое значение видеоторакоскопия приобретает в неотложной хирургии повреждений груди. С одной стороны, это обусловлено существенным улучшением диагностики внутригрудных повреждений благодаря высокой разрешающей способности видеотехники и видеотелевизионному восприятию, с другой - расширением спектра и сложности эндоскопических вмешательств, выполнение которых стало возможным при использовании современных эндоскопических инструментов и одновременном активном участии в операции всей хирургической бригады. Благодаря современным достижениям видеотехники, разработке новых медицинских технологий диагностическая и оперативная торакоскопия при ранениях и травмах груди получила дальнейшее развитие. Большинство авторов определяют видеоторакоскопию как безопасный, точный и эффективный метод диагностики и лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями груди, отмечая при этом ее большие преимущества. Во-первых, это возможность быстро и точно диагностировать ранение легкого, диафрагмы, сердца, органов средостения, оценить их характер, локализовать источник кровотечения, его интенсивность и определить дальнейшую лечебную тактику. Во-вторых, это способность в большинстве случаев устранить повреждения, развившиеся в результате ранения, без торакотомии.
Показаниями для видеоторакоскопии при ранениях груди большинство авторов считают гемопневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, неразрешающийся пневмоторакс, подозрение на ранение диафрагмы и эмпиему плевры у гемодинамически стабильных
314
пациентов. Однако в последние годы показания к видеоторакоскопическим операциям при ранениях груди могут быть значительно расширены, что обусловливается как современными техническими возможностями метода, так и совершенствованием навыков хирургов в этой области. В остром периоде травмы (до 24 ч с момента ранения) торакоскопию выполняют при гемопневмотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, подозрении на ранение диафрагмы. Ряд авторов применяют оперативную видеоторакоскопию при продолжающемся внутриплевральном кровотечении без признаков повреждения сердца и крупных сосудов, удалении внутригрудных инородных тел, посттравматическом хилотораксе. Для остановки кровотечения из мелких сосудов грудной стенки или легкого применяется электрокоагуляция, из межреберных сосудов - их клипирование. C. Morales и соавт. (1997) сообщили об успешном применении оперативной видеоторакоскопии у 108 пациентов с ранениями груди, расположенными в проекции сердца, но не имевшими признаков ранения сердца. С целью диагностики гемоперикарда авторы предложили выполнение диагностической фенестрации перикарда (перикардиального окна), что оказалось информативным и подтвердило диагноз в 30,6%. Примерно в 30% случаев, несмотря на проводимое комплексное обследование до операции, повреждения диафрагмы не диагностируются и выявляются лишь во время лапаротомии или торакотомии. Видеоторакоскопия позволяет надежно визуализировать повреждение диафрагмы, а в случаях ее небольших дефектов (1-3 см) - устранить их оперативным путем. Видеоторакоскопии отводится большая роль в предупреждении напрасных лапаротомий (если торакоабдоминальное ранение не диагностируется в ходе видеоторакоскопии) и торакотомий (при торакоскопическом ушивании дефекта диафрагмы). При выявлении в ходе видеоторакоскопии небольших паренхиматозных ран легкого производят их ушивание или клипирование без торакотомии. Возможности оперативной видеоторакоскопии при удалении свернувшегося гемоторакса очевидны: она позволяет осуществлять полноценное удаление свернувшегося гемоторакса как в раннем периоде травмы, так и в более поздние сроки, когда требуется выполнение декортикации. Именно раннему и полноценному удалению свернувшегося гемоторакса отводят главную роль в профилактике посттравматических гнойных осложнений. В ряде случаев при ранениях груди с помощью оперативной видеоторакоскопии возможно удаление инородных тел.
Все видеоторакоскопические операции выполняют под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции. При этом происходит коллапс легкого, не требующий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давлением, и создаются благоприятные условия для визуализации и работы в грудной полости. Положение больного на операционном столе различно и зависит от характера предполагаемой операции и привычки хирурга. Большинство авторов предпочитают положение больного на боку с отведенной на 90° в плече и согнутой в локте рукой, которая фиксируется на штативе операционного стола. Кроме этого, положение может быть на спине, на животе и на спине с подложенным под гемоторакс на стороне операции валиком, что расширяет свободу действий хирурга и исключает отрицательные воздействия на сердечную деятельность, характерные для положения на боку. Послеоперационный период у пациентов, перенесших видеоторакоскопию, протекает благоприятно. Характерными являются уменьшение болевого синдрома, быстрое и
315
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
эффективное расправление легкого, отсутствие осложнений и сокращение сроков лечения раненых. При этом существенно снижается необходимость торакотомий, а показания к ним объективизируются и уточняются в ходе торакоскопии.
Лечение повреждений пищевода
Консервативная терапия проводится при непроникающих повреждениях пищевода, небольших дефектах (надрывах) стенки пищевода (не более 0,5 см, затекании контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см), при хорошем опорожнении затеков, отсутствии признаков воспаления в средостении, околопищеводной клетчатке. Консервативная терапия включает: исключение питания через рот, антибактериальную и инфузионную терапию. Обязателен ежедневный рентгенологический контроль околопищеводной клетчатки, плевральной полости. Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.
Хирургическое лечение повреждений пищевода включает: • дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей;
•вмешательство на поврежденном пищеводе (ушивание дефекта стенки, резекция пищевода);
•выключение пищевода из пассажа пищи (гастростома, еюностома, пересечение пищевода в шейном отделе - эзофагостома).
Объем оперативного вмешательства зависит от сроков с момента повреждения, уровня и размера повреждения пищевода.
Повреждения шейного отдела пищевода
Если с момента травмы прошло не более 6-8 ч.
•Ушивание дефекта пищевода. Доступ - цервикотомия слева по внутренней поверхности кивательной мышцы. Для профилактики прорезывания швов ушивание выполняется в продольном направлении. Обязательное условие - укрепление линии швов. Для этого используют порцию кивательной мышцы, синтетическую пленку.
•Дренирование клетчатки средостения по Разумовскому. Дренирование должно быть активным - устанавливается двухканальная трубка для проточно-аспирационного промывания.
•Формируется питательная гастростома. Если с момента травмы прошло более 8 ч:
•Чресшейная медиастинотомия. К ушиванию раны пищевода относятся сдержанно из-за большого процента несостоятельности швов. В последнее время показания к ушиванию дефекта пищевода значительно расширены. Но если больной поступил через сутки и более после травмы, с признаками флегмоны околопищеводной клетчатки, ушивание противопоказано. В этом случае для спасения жизни пациента выполняется экстирпация пищевода (операция Торека).
•Дренирование средостения по Разумовскому.
316
• Гастростомия.
Повреждения грудного отдела пищевода
Если с момента травмы прошло не более 6 ч.
•Выполняется торакотомия заднебоковым доступом в седьмом межреберье (справа - при локализации повреждения на уровне II-VII грудных позвонков, слева - при повреждении на уровне VIII-X грудных позвонков).
•Ушивание раны пищевода с укреплением швов листком плевры, тканью легкого, лоскутом диафрагмы, прядью сальника, дном желудка (при повреждении нижнегрудного отдела).
•Дренирование заднего средостения. Способ дренирования выбирается в зависимости от уровня повреждения пищевода.
Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
Основными осложнениями травм и ранений груди являются:
•острая эмпиема плевры и нагноение свернувшегося гемоторакса;
•посттравматическая гангрена и абсцесс легкого;
•гнойный медиастинит.
Сложность диагностики при гнойных осложнениях повреждений груди обусловлена тем, что признаки развивающихся осложнений скрываются за проявлениями самой травмы груди. Ведущую роль играют клинические проявления: повышение температуры тела до фебрильных цифр, септические изменения в анализах крови, однозначно свидетельствующие о развитии осложнений. Окончательную ясность вносят инструментальные методы.
Методы диагностики.
• Рентгенологические методы:
-рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки;
-рентгеноконтрастные методы исследования;
-КТ.
•Ультразвуковая диагностика.
•Лабораторная диагностика.
•Плевральная пункция.
•Ревизия раны.
•Торакоскопия.
317
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• Трахеобронхоскопия.
Эмпиема плевры или гнойный плеврит - воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Ведущими этиологическими факторами эмпиемы плевры являются проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма).
Эмпиемы подразделяются.
•По характеру экссудата: гнойные, гнилостные.
•По характеру микрофлоры: специфические, неспецифические, вызванные смешанной флорой.
•По происхождению: первичные, вторичные.
•По характеру сообщения с внешней средой: не сообщающиеся с внешней средой; сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).
•По распространенности процесса: свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые), ограниченные эмпиемы.
П.Г. Брюсовым (1993) показана зависимость развития эмпиемы плевры от метода ведения плевральной полости у раненых с проникающими ранениями груди. При пассивном дренировании плевральной полости эмпиема плевры развилась у 17,5% раненых, при активном - у 10,1%, при сочетании активного дренирования с промыванием плевральной полости растворами антисептиков - у 5,3%, а при использовании ферментативного лизиса - только у 3%.
Главной задачей местного лечения эмпиемы плевры является эффективное опорожнение ее полости от гнойного содержимого. С этой целью используют различные методы дренирования и промывания плевральной полости путем введения в нее дренажей. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с капельным введением в полость растворов антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов. При наличии плевральных осумкований каждую полость приходится дренировать отдельно.
Наиболее часто дренирование осуществляется двухканальными дренажами диаметром от 0,5 до 1,8 см. При этом диаметр и количество дренажей варьируют в зависимости от конкретной ситуации. Дренирование плевральной полости осуществляют последовательно тремя способами:
1)фракционным проточно-промывным;
2)проточно-аспирационным;
3)аспирационным.
318
Бронхоплевральные свищи препятствуют расправлению легкого и значительно затрудняют адекватный лаваж эмпиемной полости. В этих случаях применяют временную блокаду бронхов, несущих свищи, с помощью различных обтураторов, вводимых при бронхоскопии. Такая блокада длительностью от нескольких дней до 2- 3 нед предотвращает попадание лаважной жидкости в бронхиальное дерево, способствует более эффективному промыванию плевры и расправлению соседних отделов легкого с последующей облитерацией плевральной полости. Для расправления коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления в последние годы с успехом выполняют лечебную видеоторакоскопию, во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина, а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости.
При адекватном дренировании и полноценной эвакуации содержимого из плевральной полости устраняют фактор резорбции, снижая тем самым интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение. Общие белковые потери у больных с эмпиемой плевры, особенно с массивной деструкцией легких, по данным В.А. Овчинникова, составляют 44-125 г белка, что эквивалентно утрате 300-500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием и одновременной коррекцией волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют белковые препараты, альбумины, препараты крови и кровезаменители. Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость, и по мере перехода воспаления из стадии гнойно-резорбтивной лихорадки в стадию гнойнорезорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови.
Посттравматические абсцессы и гангрену легких можно разделить на две группы: после непроникающих (ушибы, сотрясения и сдавления) и проникающих (пулевые, осколочные, ранения холодным оружием) повреждений. По данным Е.А. Вагнера (1981), посттравматические легочно-плевральные нагноения составляют 10% гнойных заболеваний легких и плевры. Закрытая травма грудной клетки очень редко сопровождается нагноением в легочной паренхиме. Анализируя материал периода Великой Отечественной войны, А.О. Березин (1950) ни разу не отметил возникновения острых гнойников легкого после закрытой травмы грудной клетки. Абсцессы и гангрена легких, развивающиеся на почве огнестрельных ранений, также встречаются редко. По данным, опубликованным в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», они составили 0,47% всех ранений в грудь и 1,1% проникающих ранений в грудь.
Удачное определение деструктивных легочных процессов дано в руководстве И.С. Колесникова и М.И. Лыткина (1988). Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангрена легкого - это
319
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/