• высокая вирулентность микробов, населяющих прямую кишку, присутствие анаэробной флоры.
При ранениях прямой кишки у всех раненых формируется двухствольная сигмостома с высокой шпорой и дренированием параректального пространства двухканальными силиконовыми трубками через пресакральный разрез. Внутрибрюшные ранения кишки ушиваются серозно-мышечными швами в 2 ряда.
Осложнения
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями у раненых в живот являются перитонит и внутрибрюшные абсцессы.
«При огнестрельных ранениях живота с повреждением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота» (Ефименко Н.А., 2002).
При выявлении перитонита выполняется срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется и дренируется брюшная полость, интубируется тонкая кишка полифункциональным зондом. В ряде случаев пациент нуждается в программных санациях брюшной полости.
К другим осложнениям следует отнести:
•раннюю спаечную кишечную непроходимость;
•эвентрацию;
•послеоперационный панкреатит;
•послеоперационную пневмонию;
•сепсис.
Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов является лапаротомия. Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионнотрансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен с последующим введением кристаллоидных и коллоидных растворов, эритроцитной массы, плазмы, антибиотиков широкого спектра действия. Длительность инфузионной терапии не должна превышать 2 ч, а при продолжающемся кровотечении интенсивную терапию проводят во время операции.
Лапаротомия выполняется под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Разрез должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов и органов брюшной полости. Наилучшим доступом является срединная лапаротомия. При
350
продолжающемся кровотечении применяют различные методы его остановки: перевязку или прошивание сосуда, пальцевое прижатие с последующей окончательной остановкой кровотечения, резекцию или полное удаление разрушенного органа, тампонаду марлевыми тампонами и др. Если с момента ранения прошло не более 16 ч и нет признаков повреждений кишечника, излившуюся в брюшную полость кровь реинфузируют.
Дефекты в стенке желудка или кишечника, полученные в результате воздействия холодного оружия (нож, финка, отвертка и др.) или огнестрельного оружия с низкой кинетической энергией (осколки, стреловидные элементы, шарики и др.), ушивают серозномышечными швами в 2 ряда. При пулевых ранениях выполняют резекцию участка кишки или желудка с формированием межкишечного или желудочно-кишечного анастомоза. В условиях перитонита после резекции полого органа формируют разгрузочную концевую илеоили колостому.
При любых ранениях желчного пузыря выполняют холецистэктомию.
При ранениях печени и поджелудочной железы дефекты в них ушивают. При неустойчивом гемостазе зону дефекта тампонируют марлевыми салфетками. Туда же подводят двухканальную силиконовую трубку. При ранении селезенки выполняют спленэктомию.
Затем брюшную полость тщательно санируют и осушивают. В отлогие места (полость малого таза, подпеченочное или поддиафрагмальные пространство, боковые каналы) дренируют двухканальными силиконовыми трубками. В последующем выполняют назогастроинтестинальную либо ретроградную интубацию толстой кишки полифункциональным зондом. Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо, при перитоните швы накладывают только на кожу.
При сохраняющемся перитоните выполняют программные санации брюшной полости через 24, 48, 72 ч, в последующем - по показаниям.
Торакоабдоминальные ранения
Торакоабдоминальные ранения - повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей и диафрагмы.
Их частота по опыту локальных конфликтов последних десятилетий составляет 10-12%. Раненые с такими повреждениями представляют собой наиболее тяжелую категорию, летальность в которой достигает 40%. Раневые отверстия на груди локализуются чаще всего в области между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (сальник, ободочная кишка, реже желудок) при повреждении диафрагмы имеет место почти исключительно при левосторонних ранениях. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубляет
351
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
состояние раненого. В зависимости от характера и размеров повреждения внутренних органов на первый план выступают нарушения органов либо груди, либо живота.
В практической деятельности целесообразно использовать классификацию А.Ю. СозонЯрошевича, разработанную на основании опыта Великой Отечественной войны:
•по характеру ранения - слепые, сквозные, касательные;
•по стороне повреждения - правосторонние, левосторонние, двусторонние;
•по расположению раневого канала - фронтальные, парасагиттальные, косые, продольные;
•по числу вскрытых полостей - торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, торакоабдоминоспинальные;
•по характеру повреждения органов каждой полости:
1) грудная полость:
♦без повреждения грудной стенки;
♦с повреждением скелета грудной стенки;
♦без повреждения легкого и сердца;
♦с повреждением легкого;
♦с повреждением перикарда и сердечной мышцы;
2) брюшная полость:
♦без повреждения органов;
♦с повреждением только паренхиматозных органов;
♦с повреждением только полых органов;
♦с повреждением полых и паренхиматозных органов;
3) ретроперитонеальное пространство:
♦с повреждением почки;
♦с повреждением надпочечника;
4) позвоночник:
♦с повреждением позвонков;
♦с повреждением спинного мозга.
Раненых доставляют на этап оказания квалифицированной медицинской помощи в тяжелом состоянии, нередко с продолжающимся внутренним кровотечением.
352
По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют три основные группы:
1)раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;
2)раненые с преобладанием симптомов повреждений органов грудной полости;
3)раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.
Раненые 1-й группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит.
Для раненых 2-й группы характерно превалирование симптомов дыхательных и сердечнососудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться.
Раненые 3-й группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней локализацией повреждений.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
В основе угрожающих функциональных расстройств при сочетанной травме груди и живота обычно лежат тяжелые органные повреждения, устранить которые можно только хирургическим путем. Главной задачей догоспитального этапа является эвакуация раненого в ОМедБ или госпиталь для оказания квалифицированной медицинской помощи. Пособие на этом этапе сводится к лечебным мерам высшей срочности и введению соответствующих медикаментозных средств.
Первая врачебная помощь. На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, добиваясь полной герметизации зияющих ран груди, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к павильону иглы резинового клапана из пальца хирургической перчатки. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, оставляют на этапе только агонирующих.
Квалифицированная медицинская помощь включает хирургические меры, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, устранение эндогенной интоксикации и профилактику инфекционных осложнений. Это достигается выполнением неотложных и срочных операций на органах груди и живота. Медицинская сортировка
353
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
раненых при значительном одномоментном их поступлении предусматривает выделение нескольких сортировочных групп:
•нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям при тяжелых ранениях груди и живота;
•тяжелораненые в состоянии травматического шока, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после проведения противошоковых мероприятий;
•раненые средней тяжести и легкораненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении на фоне комплексной интенсивной терапии;
•тяжелораненые, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприятий.
Торакоабдоминальное ранение является показанием к срочному оперативному вмешательству. Вследствие тяжести общего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1-1,5 ч) инфузионнотрансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций.
Основные компоненты интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях:
•адекватное обезболивание и герметизация раны груди;
•обязательное предварительное дренирование полости плевры даже при небольшом гемо- и пневмотораксе;
•устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
•восполнение кровопотери;
•устранение нарушений водно-электролитного баланса.
Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Одним из важных моментов интенсивной терапии в этой группе являются переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуированную из плевральной полости кровь целесообразно реинфузировать.
Главная задача проведения интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование плевральной полости. Дренирование плевральной полости трубкой с широким диаметром (14-15 мм) способствует быстрому расправлению легких и дает возможность контролировать и оценивать интенсивность кровотечения.
Выбор хирургической тактики должен основываться на оценке клинической картины ранения, особенностей повреждения в каждом конкретном случае и зависит от степени и интенсивности кровотечения в ту или иную полость. При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (в диагностике его ведущее значение имеют лапароцентез и лапароскопия) выполняют лапаротомию.
354
При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (о наличии его свидетельствует отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение 1 ч, равно как и выделение за 1 ч более 300 мл крови) оперативное вмешательство начинают с торакотомии.
Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия. Операцию завершают ушиванием раны диафрагмы двухрядными швами, проводят хирургическую обработку ран входного и выходного отверстий на грудной и брюшной стенке.
Показаниями к торакотомии являются, кроме продолжающегося кровотечения чаще всего вследствие ранения сердца и крупных сосудов, неустраненный клапанный пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода. Плевральную полость вскрывают переднебоковым доступом, чаще в пятом или шестом межреберье.
Сравнительно небольшое число пострадавших нуждаются в торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки после лапаротомии. Показаниями к ней служат свернувшийся гемоторакс, упорно возобновляющийся (рецидивирующий) пневмоторакс с коллапсом легкого, крупные инородные тела в легких и плевре, угроза профузного легочного кровотечения, эмпиема плевры. Если после лапаротомии функция дыхания и кровообращения стабилизировалась, то торакотомия обычно хорошо переносится ранеными, даже если необходима резекция значительной части легкого.
У некоторых раненых одновременно имеются показания к торакотомии и лапаротомии. В этих случаях оперативные вмешательства на органах груди и живота выполняют последовательно, в первую очередь проводится операция по поводу доминирующего повреждения.
Тораколапаротомии с пересечением реберной дуги из-за большой травматичности вмешательства и ряда серьезных послеоперационных осложнений следует избегать.
Послеоперационное лечение раненых с торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств.
Послеоперационные осложнения могут возникать как в области груди, так и живота. Самыми тяжелыми из них являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко выявляются пневмония и кишечные свищи.
Основной задачей специализированной медицинской помощи является лечение возникающих послеоперационных осложнений, принципы терапии которых изложены в соответствующих главах.
Таким образом, величина и структура санитарных потерь федеральной группировки войск на Северном Кавказе свидетельствовали о тенденции к нарастанию доли тяжелых и сочетанных множественных ранений. Использование воздушного транспорта для эвакуации раненых, развертывание на ключевых эвакуационных направлениях
355
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
медицинских отрядов специального назначения, усиленных специалистами из центральных лечебных учреждений и оборудованием, приближение к районам боевых действий госпиталей первого эшелона специализированной медицинской помощи позволили успешно оказывать своевременную квалифицированную и специализированную медицинскую помощь всем категориям раненых, избежать тяжелых осложнений и значительно снизить послеоперационную летальность.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Рядовой при взрыве авиабомбы был отброшен взрывной волной. Доставлен в ОМедБ через 2 ч после травмы с жалобами на слабость, головокружение, боли в животе, конечностях, сухость во рту. При осмотре: на передней брюшной стенке множественные осколочные ранения диаметром 0,5-1,0 см, умеренно кровоточащие. Такие же множественные ранения на верхних и нижних конечностях. Кожный покров бледный, пульс 128 в минуту, АД 85/50 мм рт.ст. Дыхание выслушивается с обеих сторон. Живот при пальпации напряжен, болезненный, шумы кишечной перистальтики ослаблены. Движения конечностями в полном объеме, их опороспособность сохранена, пульсация на периферических артериях определяется. Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой медицинской помощи, направление дальнейшей эвакуации.
3.Перечислите порядок сортировки и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в ОМедБ.
Клиническая задача № 2
Сержант ранен осколком снаряда в живот. Доставлен в МПП через 1 ч после ранения. При осмотре: в сознании, жалобы на сильные боли в области живота, сухость во рту, тошноту. Пульс 116 в минуту, АД 95/70 мм рт.ст. В левой мезогастральной области рана размером 9x6 см, через которую на переднюю брюшную стенку выпали петля тонкой кишки и прядь большого сальника. Продолжающегося наружного кровотечения нет, петля кишки синюшно-багрового цвета.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой помощи, укажите направление дальнейшей эвакуации.
3.Перечислите порядок сортировки и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в ОМедБ.
356
Клиническая задача № 3
В медроту полка через 1,5 ч после ранения доставлен военнослужащий, который при взрыве гранаты был ранен осколком гранаты в грудь и живот. Состояние тяжелое. Бледен. Губы синюшные. Стремится занять полусидячее положение. АД 90/70 мм рт.ст., пульс 110 в минуту. Дыхание поверхностное, 28 в минуту, в нижних отделах справа не выслушивается. На правой половине груди в четвертом межреберье по среднеподмышечной линии рана размером 2x3 см, прикрытая сбившейся повязкой из пакета перевязочного индивидуального. В левом подреберье рана размером 1x1 см. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Положительные симптомы раздражения брюшины. Кровотечение из ран незначительное.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Примите решение по медицинской сортировке в медроте полка.
3.Перечислите необходимые мероприятия квалифицированной помощи. Клиническая задача № 4
Капитан получил ранение в живот при взрыве гранаты. Доставлен в ОМедБ через 2 ч после ранения. В сознании, жалобы на умеренные боли в области ран живота. Пульс 88 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. На передней брюшной стенке множественные (более 20) мелкоточечные ранения диаметром 0,3-0,6 см в диаметре. Дыхание везикулярное, живот незначительно напряжен, перистальтика отчетливая, симптомы раздражения брюшины сомнительные.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой помощи.
3.Перечислите порядок сортировки и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в ОМедБ, укажите направление дальнейшей эвакуации.
Клиническая задача № 5
Прапорщик ранен пулей в поясничную область. Через 1,5 ч доставлен в МПП. Состояние тяжелое. Кожный покров бледный, покрыт холодным липким потом. АД 60/20 мм рт.ст., пульс 120 в минуту. В поясничной области справа у свободного края XII ребра рана размером 1,0x0,8 см. Вторая рана размером 3x1,5 см расположена на передней брюшной стенке на 2 см правее пупка. Кровотечения из обеих ран практически нет. Язык сухой. Живот напряжен, в дыхании не участвует.
Задание
1. Сформулируйте диагноз.
357
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
2.Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи, укажите направление дальнейшей эвакуации.
3.Перечислите порядок сортировки и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в ОМедБ.
Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. К ранним относительным клиническим признакам проникающего ранения живота относятся:
а) боли в животе;
б) тахикардия;
в) рвота;
г) отсутствие перистальтики;
д) сухой язык.
2. Назовите инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота на этапе первой врачебной помощи.
а) рентгенологическая диагностика;
б) лапароцентез;
в) лапароскопия;
г) УЗИ и КТ;
д) ни один из методов не используется.
3. Назовите инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота на этапе квалифицированной помощи.
а) рентгенологическая диагностика;
б) лапароцентез;
в) лапароскопия;
г) инструментальное исследование раневого канала;
д) ни один из методов не используется.
4. Какие методы диагностики повреждений внутренних органов живота используются на этапе специализированной помощи?
а) инструментальное исследование раневого канала;
358
б) лапароцентез;
в) обзорная рентгенография органов брюшной полости;
г) фистулография раневого канала;
д) УЗИ брюшной полости.
5. При ранениях печени применяются следующие виды операций:
а) ушивание ран печени;
б) гепатопексия;
в) тампонада ран печени;
г) атипичная резекция сегментов печени;
д) гемигепатэктомия.
6. Наиболее типичные послеоперационные осложнения при ранениях печени:
а) формирование поддиафрагмальных, подпеченочных и внутрипеченочных абсцессов;
б) гематурия;
в) наружный желчный свищ;
г) печеночная недостаточность;
д) желчный перитонит.
7. Основной вид оперативного вмешательства при ранениях селезенки:
а) тампонирование раны селезенки;
б) спленэктомия;
в) резекция полюса селезенки;
г) оментопексия;
д) дренирование зоны разрыва (ранения).
8. Наиболее типичные осложнения после ранения поджелудочной железы:
а) панкреонекроз;
б) абсцессы сальниковой сумки и забрюшинного пространства;
в) перитонит;
г) повторные кровотечения;
359
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/