д) свищ поджелудочной железы.
9. Показания для резекции тонкой кишки:
а) дефект стенки более 2/3 окружности кишки;
б) более 2 ран на участке 10 см;
в) две раны на расстоянии 8 см друг от друга;
г) две раны или разрыв на расстоянии менее 5 см друг от друга;
д) повреждение брыжеечного края кишки.
10. Раненым с повреждением ободочной кишки выполняют:
а) гемиколэктомию с формированием стомы;
б) резекцию поврежденного участка ободочной кишки с выведением концов кишки на переднюю брюшную стенку;
в) ушивание раны ободочной кишки с экстраперитонизацией ушитого участка;
г) резекцию поврежденного участка ободочной кишки с формированием анастомоза;
д) обструктивную резекцию участка толстой кишки с формированием концевой стомы.
11. Какие показатели лаважной жидкости могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении при закрытых и открытых повреждениях живота?
а) примесь желчи;
б) геморрагический компонент со сгустками;
в) наличие кишечного содержимого;
г) наличие мочи;
д) геморрагический характер.
12.Первичная медицинская карточка у раненого в живот заполняется на этапе:
а) первой помощи;
б) доврачебной помощи;
в) первой врачебной помощи;
г) квалифицированной хирургической помощи;
д) специализированной хирургической помощи.
360
13.Торакоабдоминальные ранения включают: а) ранения живота; б) ранения груди;
в) ранения груди и живота; г) ранения груди, живота и диафрагмы.
14.Раневые отверстия в груди при торакоабдоминальных ранениях чаще локализуются: а) между V и X ребром;
б) между VI и X ребром; в) между IV и X ребром; г) между VI и XI ребром.
15.Торакоабдоминальное ранение является показанием:
а) к неотложному оперативному вмешательству;
б) срочному оперативному вмешательству;
в) плановому оперативному вмешательству.
16. Плевральную полость вскрывают переднебоковым доступом: а) в пятом или шестом межреберье;
б) в четвертом или пятом межреберье;
в) в шестом или седьмом межреберье.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Тяжелое сочетанное огнестрельное ранение живота, конечностей. Множественные проникающие осколочные ранения живота с повреждением органов брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение. Множественные осколочные ранения мягких тканей верхних и нижних конечностей. Острая массивная кровопотеря. Шок II-III степени.
Тактика и лечение. Введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика, наложение асептических повязок на раны конечностей и передней брюшной стенки. Эвакуация в первую очередь на носилках на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи.
Пострадавший относится к тяжелораненым. В ОМедБ направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют лапаротомию, в ходе которой останавливают внутрибрюшное кровотечение, устраняют повреждения полых органов, санируют и дренируют брюшную полость, проводят
361
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
назоинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Выполняют туалет ран конечностей. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин. Осуществляют иммобилизацию конечностей.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Огнестрельное осколочное проникающее ранение живота с повреждением органов брюшной полости. Внутрибрюшное кровотечение. Эвентрация петли тонкой кишки, пряди большого сальника. Шок II степени.
Тактика и лечение. Введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика, наложение асептической повязки на переднюю брюшную стенку. При этом выпавшая кишка и сальник в брюшную полость не вправляются. Эвакуация на носилках в первую очередь на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи.
Пострадавший относится к тяжелораненым. На этапе квалифицированной помощи направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют лапаротомию, останавливают внутрибрюшное кровотечение. Нежизнеспособную петлю тонкой кишки и прядь большого сальника резецируют. Брюшную полость санируют и дренируют, формируют концевую илеостому. Назоинтестинальная интубация полифункциональным зондом. Назначают антибиотики, вводят столбнячный анатоксин.
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. Тяжелое сочетанное огнестрельное ранение живота, груди. Осколочное проникающее ранение правой половины грудной клетки с повреждением легкого, правосторонний гемоторакс. Осколочное проникающее ранение живота с повреждением органов брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение. Шок II степени.
Тактика и лечение. Пострадавший относится к тяжелораненым. В медроте полка направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют торакоцентез. Эвакуированную из плевральной полости кровь реинфузируют. В дальнейшем осуществляют динамический контроль за количеством поступающей крови. Выполняют лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, остановку внутрибрюшного кровотечения. Если нет повреждений полых органов, кровь из брюшной полости реинфузируют. Брюшную полость санируют и дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин.
Ответ на клиническую задачу № 4
Диагноз. Множественные осколочные непроникающие ранения передней брюшной стенки.
Тактика и лечение. Введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика, наложение асептических повязок на раны передней брюшной стенки. Раненый относится к легкораненым. Направляется в перевязочную во вторую очередь, в которой выполняют туалет ран, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, обезболивающие препараты,
362
накладывают асептические повязки. При подозрении на проникающее ранение брюшной полости выполняют лапароцентез. Эвакуируют в госпиталь для легкораненых во вторую очередь.
Ответ на клиническую задачу № 5
Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение правой половины живота с повреждением правой почки, органов брюшной полости. Внутрибрюшное кровотечение. Шок III степени.
Тактика и лечение. В МПП проводят интенсивную терапию, переливают инфузионные растворы и эритроцитную массу, вводят обезболивающие препараты, столбнячный анатоксин, антибиотики, выполняют туалет ран, накладывают асептические повязки на рану поясничной области и передней брюшной стенки. Эвакуируют на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи на носилках в первую очередь.
Раненый относится к тяжелораненым, нуждается в неотложных мероприятиях. В ОМедБ направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и правой почки, останавливают кровотечение. Брюшную полость и паранефральную клетчатку санируют и дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Назначают антибиотики.
Эталоны ответов
2.3. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Цель: изучить частоту, классификацию, особенности ранений и закрытых повреждений таза и тазовых органов; симптомы и методы диагностики переломов костей таза с повреждением и без повреждения тазовых органов; объем помощи на этапах медицинской эвакуации; механизм действия ранящего снаряда; варианты хирургической обработки ран
363
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в зависимости от анатомо-морфологических особенностей огнестрельных ран, особенности и методы дренирования малого таза.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Частота и классификация ранений и закрытых повреждений таза.
2.Понятие о стабильных и нестабильных переломах костей таза.
3.Симптомы и диагностика переломов костей таза с повреждением и без повреждения тазовых органов.
4.Шок, кровопотеря и раневая инфекция при огнестрельных повреждениях таза.
5.Сроки временной нетранспортабельности раненых.
6.Эвакуация по назначению при ранениях таза.
7.Методы и способы отведения мочи.
8.Уретральные катетеры и их классификация.
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Какие признаки являются патогномоничными для повреждений мочевого пузыря?
а) наличие раневого канала в области мочевого пузыря;
б) рентгенологические признаки;
в) истечение мочи из раны;
г) травматический шок;
д) моча с примесью крови.
2. Лапаротомия при огнестрельном ранении прямой кишки и мочевого пузыря выполняется на этапе оказания:
а) первой доврачебной помощи;
б) первой медицинской помощи;
в) первой врачебной помощи;
г) квалифицированной медицинской помощи;
д) специализированной медицинской помощи.
364
3. Оперативное вмешательство при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря заключается:
а) в ушивании ран мочевого пузыря;
б) наложении кожных швов;
в) ушивании ран мочевого пузыря и дренировании клетчатки таза; г) эпицистостомии;
д) ушивании ран мочевого пузыря, дренировании клетчатки таза и мочевого пузыря.
4. Показания к операции при травме почки:
а) признаки внутреннего кровотечения;
б) нарастание урогематомы;
в) почечная колика;
г) никтурия.
5. Признаки внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря:
а) ишурия;
б) олигурия;
в) наличие в брюшной полости жидкости (мочи);
г) симптом «ваньки-встаньки»;
д) симптом раздражения брюшины.
6. Каковы основные симптомы ранения уретры?
а) почечная колика;
б) острая задержка мочи;
в) уретроррагия;
г) свищевой ход.
7. При переломах костей таза чаще возникают:
а) повреждения луковичного отдела уретры;
б) повреждение мембранозного отдела уретры.
8. При переломах костей таза чаще возникают:
а) внебрюшинные повреждения мочевого пузыря;
365
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
б) внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря.
9. Наиболее информативный метод исследования при разрыве мочевого пузыря:
а) УЗИ;
б) МРТ;
в) КТ;
г) цистография.
Общие вопросы темы
Повреждения таза в большинстве случаев отражают значительную силу травмирующего воздействия, поэтому они чаще всего относятся к тяжелым травмам и сопровождаются массивной кровопотерей, травматическим шоком и высокой летальностью (до 50% при тяжелых и сочетанных травмах таза).
На особенность и тяжесть течения огнестрельных ранений таза обратил внимание Н.И. Пирогов: «Я уже заметил, что результаты в отношении повреждения тазовых костей вовсе не так утешительны. Из нескольких тысяч раненых... я нашел при инспекции не более 10 с огнестрельными ранениями таза; немногие из огнестрельных ран таза заживают через год совершенно».
Анатомо-физиологические особенности таза в значительной степени объясняют тяжесть повреждений таза:
•кости таза имеют губчатое строение и обильно снабжаются кровью (причина кровотечения);
•область таза имеет развитую сосудистую сеть, причем короткие стволы большого диаметра непосредственно отходят от подвздошных и подчревных артерий, поэтому при повреждении артерий таза (верхняя и нижняя ягодичные, внутренние и наружные половые, запирательные и внутренние подвздошные артерии) острое массивное кровотечение создает прямую угрозу жизни.
Не менее опасным бывает кровотечение при повреждении крупных вен и венозных сплетений.
Вполости таза проходят крупные нервные стволы и располагаются нервные сплетения, травматизация которых вызывает резкую боль и мощный поток болевых импульсов, вносящих немалый вклад в развитие шока.
Вполости большого таза располагаются органы брюшной полости, в малом тазу - мочеполовые органы и прямая кишка, повреждение которых уже само по себе дает тяжелую клиническую картину. В силу этих причин повреждения таза относят к тяжелым, требуется особое внимание врача при оказании помощи пострадавшим.
366
Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
Повреждения таза и тазовых органов в минувшие войны преимущественно были огнестрельными. В Великую Отечественную войну такие ранения встречались у 3,8-4,5% всех раненых, по опыту локальных военных конфликтов последних лет - у 4% (Вьетнам - 3,9%; Афганистан - 3,7%; Чеченская республика - 3,2%) и, как правило, были причиной тяжелого состояния в силу больших разрушений мягких тканей, костей и повреждений органов таза.
С увеличением доли минно-взрывных ранений в структуре санитарных потерь возрастает число закрытых повреждений и ранений таза. Отмечается возрастание частоты повреждений таза при травмах мирного времени. В группе с изолированными переломами костей скелета на их долю приходится 7-8%, при сочетанных травмах - 40%.
Классификация
Повреждения таза принято разделять на ранения (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые повреждения.
I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
а) ранения мягких тканей тазовой и ягодичной области;
б) ранения мягких тканей и переломы костей таза:
♦трещины;
♦краевые отрывы;
♦дырчатые;
♦оскольчатые;
♦раздробленные;
в) без повреждения тазовых и половых органов;
г) с повреждением тазовых органов (внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки);
д) с повреждением половых органов.
II. Неогнестрельные ранения:
а) резаные;
б) ушибленные;
в) колотые;
д) укушенные;
е) рубленые;
367
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ж) рваные;
з) размозженные.
III. Закрытые переломы таза делятся на: 1. Краевые переломы:
а) отрывы передневерхней ости подвздошной кости;
б) переломы крыла подвздошной кости;
в) переломы крестца и копчика.
2. Переломы костей таза без нарушения тазового кольца:
а) переломы лонной кости;
б) переломы седалищных костей.
3. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца:
а) переломы обеих ветвей лонной кости;
б) переломы лонной и седалищной костей;
в) вертикальный перелом подвздошной кости;
г) разрывы симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.
IV. Комбинированные переломы:
а) односторонние и двусторонние вертикальные переломы;
б) диагональный перелом;
в) различные сочетания переломов переднего и заднего отделов таза.
V. Переломы вертлужной впадины:
а) переломы края вертлужной впадины;
б) перелом дна вертлужной впадины;
в) перелом дна с центральным вывихом бедра.
Все виды переломов могут быть без смещения и со смещением костных отломков, сопровождаться образованием обширных забрюшинных гематом, повреждением брюшных и тазовых органов.
Благоприятные исходы при изолированных повреждениях костей таза наблюдаются в 78,3%, при ранениях таза с внебрюшинными повреждениями органов малого таза - в
368
47,1%, при сочетании переломов костей таза с внутрибрюшинным повреждением органов малого таза - в 28,8%.
Огнестрельные ранения таза
Диагностика огнестрельных переломов костей таза и многокомпонентных ранений тазовых органов основывается на расположении входного и выходного раневых отверстий, проекции раневого канала, истечении из ран кала, мочи, отхождении газов, болезненности при бимануальной нагрузке на тазовое кольцо, симптоме «прилипшей пятки» и болевых ощущениях при пассивных движениях в тазобедренных суставах, болезненности и патологической подвижности, деформации в области крестца и копчика, седалищной кости, возникающих расстройствах мочеиспускания по типу задержки, отсутствии или появлении ложных позывов, симптомах перитонита, шока, а также на данных рентгенографии костей таза, рентгеноконтрастного исследования тазовых органов и раневого канала. Важное значение в диагностике повреждений таза имеет ректальное исследование, при котором можно определить перелом, смещение отломков, повреждение прямой кишки. При вертикальных переломах таза со смещением отмечается относительное укорочение конечности.
Боевые повреждения таза представлены преимущественно огнестрельными ранениями.
1.Ранения мягких тканей тазово-подвздошной и ягодичной области.
2.Огнестрельные переломы костей таза:
-изолированные без нарушения целостности тазового кольца;
-переднего отдела тазового кольца;
-заднего отдела тазового кольца;
-в области вертлужной впадины, в том числе сопровождающиеся ранением тазобедренного сустава;
3. Ранения таза с повреждением тазовых органов:
-внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки;
-внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала, предстательной железы.
Все огнестрельные переломы могут быть со смещением и без смещения костных отломков. Переломы обычно сопровождаются массивным внутренним кровотечением, образованием забрюшинной гематомы и развитием шока. Ранения внутренних органов могут быть изолированными и многокомпонентными.
При оказании врачебной помощи выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с антибиотиками широкого спектра действия по Школьникову, пострадавший размещается на щите с фиксацией лестничными шинами полусогнутого в тазобедренных и коленных суставах положения конечностей. При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым с повреждениями таза и тазовых органов проводятся
369
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/