2. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи.
Клиническая задача № 2
Прапорщик ранен пулей в плечо. Через 20 ч доставлен в ОМедБ. Состояние тяжелое. Кожный покров бледный, с петехиальными подкожными кровоизлияниями, покрыт холодным липким потом. Температура тела 39,9 °С. АД 60/20 мм рт.ст., пульс 120 в минуту. В области левого плеча в верхней трети рана размером 1,5x0,8 см. Кровотечение из раны скудное, диффузное. Повязка промокла серозно-гнойным отделяемым. Кожа плеча умеренно гиперемирована в области раны. При пальпации крепитация подкожной клетчатки отсутствует.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи. Клиническая задача № 3
В медицинскую роту доставлен военнослужащий, который 10 дней назад травмировал левую кисть при ремонте гусеницы танка. За медицинской помощью не обращался. Кожа тыльной поверхности левой кисти гиперемирована, в области головки II пястной кости рана с рваными краями размером 0,7x0,5 см грязно-серого цвета, со скудным серозным отделяемым. Состояние пострадавшего тяжелое, доставлен на носилках. Выражение лица страдальческое с выражением «саркастической улыбки», зубы плотно сомкнуты, голова запрокинута, от громких звуков возникает приступ клонико-тонических судорог. Пульс 110 в минуту, напряженный, АД 100/75 мм рт.ст. Частота дыхания 20 в минуту, дыхание поверхностное.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Примите решение по медицинской сортировке раненого в МПП и ОМедБ дивизии.
3.Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.
Клиническая задача № 4
Рядовой ранен при взрыве минометного снаряда. Потерял сознание. Обнаружен через 3 сут и доставлен в МПП. Состояние тяжелое, бледен, заторможен. Жалобы на головную боль и распирающие боли в левой голени. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Левая голень деформирована, увеличена в объеме, кожа в верхней и средней трети мраморной окраски. На наружной поверхности голени в средней трети рваная рана неправильной формы диаметром 12,5 см. В рану пролабируют отечные несокращающиеся мышцы цвета вареного мяса, выступают костные отломки и крупный металлический осколок. Рана издает неприятный запах, отделяемое из нее в виде жидкого детрита серо-коричневого
180
цвета с капельками жира и пузырьками газа. При пальпации определяются патологическая подвижность, подкожная крепитация. Пульсация на периферических артериях левой стопы,
чувствительность и активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, в коленном суставе сохранены.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Укажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и объем медицинской помощи в МПП.
Клиническая задача № 5
Лейтенант отброшен при взрыве снаряда. Получил осколочное ранение правого бедра и закрытую травму живота. Вертолетом доставлен в ОМедБ. На этапе оказания квалифицированной помощи оперирован по неотложным показаниям через 3 ч после ранения. Выполнены лапаротомия, спленэктомия поврежденной селезенки. Первичная хирургическая обработка раны бедра. На 8-е сутки после ранения доставлен вертолетом на этап специализированной медицинской помощи. При осмотре в госпитале: жалобы на умеренные боли в лапаротомной ране, ране бедра, резкую слабость, озноб. Раненый бледен, пульс 100 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, температура тела 38,3 °С, АД 110/60 мм рт.ст. Над легкими выслушиваются жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. В ране правого бедра сливкообразный гной, участки некроза подкожной жировой клетчатки и расплавление широкой фасции, незначительные отек, гиперемия и болезненность окружающих тканей. Живот мягкий, шумы кишечной перистальтики выслушиваются отчетливо. Клинический анализ крови: Hb 97 г/л, эр. 2,9х1012/л, 15х109/л.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите мероприятия специализированной хирургической помощи. Тесты рейтинг-контроля знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. В зависимости от происхождения медиаторов выделяют три стадии СВО, патогенетически связанные с инфекционным повреждением организма на различных его уровнях:
а) доиммунное воспаление;
б) неиммунное воспаление;
в) иммунное воспаление;
г) аутоиммунное воспаление;
181
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
д) преиммунное воспаление.
2. Главные принципы профилактики раневой инфекции:
а) устранение первичного и предупреждение вторичного микробного загрязнения ран;
б) неотложная повторная хирургическая обработка;
в) раннее и систематическое применение антимикробных препаратов;
г) радикальное иссечение зоны возможного вторичного некроза на МПП;
д) нормализация реактивности организма, в том числе и иммунологической.
3. Особенности сепсиса в период разгара:
а) постоянная или дискретная, но продолжительная бактериемия и/или микробная токсемия;
б) ферментная токсемия;
в) генерализованный деструктивный васкулит;
г) гиперкоагуляция с последующей гипокоагуляцией потребления;
д) развитие тромбогеморрагического синдрома.
4. Развитие возбудителей в ране проходит стадии:
а) микробного загрязнения - контаминации;
б) микрофлоры раны - колонизации;
в) распространения - инфильтрации;
г) раневой инфекции;
д) проникновения - агрессии.
5. Стадия микрофлоры раны - колонизация развивается:
а) спустя 24 ч после ранения;
б) спустя 6 ч после ранения;
в) спустя 12 ч после ранения;
г) спустя 48 ч после ранения;
д) спустя 72 ч после ранения.
182
6. На состояние реактивности организма влияют факторы, которые проявляются во время ранения и в последующий период:
а) шок;
б) сенсибилизация и аллергизация организма;
в) кровопотеря;
г) переохлаждение или перегревание;
д) сочетание с радиационными или химическими поражениями (комбинированные поражения).
7. Условия возникновения гнилостной инфекции:
а) молодой возраст;
б) обширные участки некроза тканей;
в) пожилой возраст;
г) нарушение общей реактивности организма;
д) аллергизация организма.
8. В настоящее время все клостридии по своим свойствам делятся на группы:
а) обладающие выраженными токсикогенными свойствами;
б) обладающие выраженными инвазивными свойствами;
в) обладающие выраженными протеолитическими свойствами;
г) вызывающие газовую гангрену;
д) загрязняющие микроорганизмы (контаминанты).
9. Клостридии, обладающие выраженными токсикогенными свойствами:
а) Cl. histolyticum;
б) Cl. perfringens;
в) Cl. falex, Cl. sardelii, Cl. tertium;
г) Cl. oedematiens;
д) Cl. septicum.
10. К ранним признакам газовой гангрены относятся:
а) боль и чувство распирания в ране, сдавления повязкой;
183
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
б) быстро нарастающая интоксикация;
в) выраженная тахикардия (пульс 120 в минуту) на фоне невысокой температуры;
г) возбуждение и эйфория раненого, которые сменяются психической депрессией, апатией и дезориентацией;
д) субиктеричность склер и кожного покрова.
11. Анаэробная инфекция подразделяется на:
а) простой инфекционный процесс;
б) клостридиальный целлюлит;
в) сложнозависимый инфекционный процесс;
г) клостридиальный мионекроз (газовая гангрена);
д) гнилостный процесс.
12.Столбнячная палочка вырабатывает истинный экзотоксин, который вызывает специфическое поражение ЦНС - судороги, гипоксию:
а) тетанотонин;
б) тетанолизин;
в) тетаноспазмин;
г) тетанотоксин;
д) тетанокриптин.
13. К продромальным симптомам столбняка относят:
а) вялость, бессонницу, головную боль;
б) болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице;
в) появление опистотонуса;
г) усиление боли в зоне ранения;
д) появление фибриллярных подергиваний мышц.
14. Симптомы классической триады при столбняке:
а) слюнотечение, водобоязнь, ригидность мышц затылка;
б) тризм жевательной мускулатуры, дисфагия, септическое состояние;
в) высокая лихорадка, дисфагия, ригидность мышц затылка;
184
г) ригидность мышц затылка, дисфагия, тризм жевательной мускулатуры;
д) тризм жевательной мускулатуры, слюнотечение, ригидность мышц затылка.
15. Предупреждение вторичного микробного загрязнения достигается при выполнении следующих мероприятий:
а) сортировка раненых проводится без снятия повязок;
б) смена или исправление сбившихся или промокших повязок проводится со строгим соблюдением правил асептики и антисептики с предварительной механической очисткой и дезинфекцией окружающих рану тканей;
в) оказание помощи в перевязочной проводится с соблюдением правил асептики и антисептики;
г) врач работает в стерильных перчатках; инструменты кипятятся;
д) вводится столбнячный анатоксин.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Огнестрельное пулевое слепое ранение верхней трети правой голени, осложненное анаэробной инфекцией. Газовая гангрена правой нижней конечности.
Тактика и лечение. Раненый направляется в палатку для анаэробных. Показаны ампутация конечности в пределах здоровых тканей, ведение раны открытым методом с ежедневными перевязками. Проводится многоцелевая интенсивная терапия, назначаются антибиотики широкого спектра действия, метронидазол 100 мл 3 раза в сутки. До полной ликвидации признаков анаэробного процесса раненый является нетранспортабельным.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Огнестрельное пулевое слепое ранение верхней трети левого плеча, осложненное раневой инфекцией. Флегмона левого плеча. Сепсис, молниеносная форма. Септический шок 3 ст.
Тактика и лечение. При оказании первой врачебной помощи раненый направляется в перевязочную, в которой выполняются туалет раны, обкалывание ее раствором антибиотиков, смена повязки, иммобилизация левой верхней конечности. Катетеризуется одна из магистральных вен для проведения инфузионной терапии, вводятся антибиотики (пенициллин до 60 млн ЕД в сутки, гентамицин 80 мг 2 раза в сутки), метронидазол 100 мл 3 раза в сутки, столбнячный анатоксин. Эвакуация в первую очередь.
На этапе квалифицированной медицинской помощи раненый направляется в противошоковую, где проводятся мероприятия интенсивной терапии, после стабилизации состояния выполняется ПХО огнестрельной раны. Дальнейшая эвакуация в первую очередь в военно-полевой хирургический госпиталь ВПХГ для раненых и обожженных.
185
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. Инфицированная рана тыла левой кисти. Столбняк, крайне тяжелое течение.
Тактика и лечение. Раненый направляется в анаэробную палатку. Центральным моментом комплексного лечения является ликвидация судорог путем введения гексенала, тиопентала в сочетании с реланиумом, нейроплегических смесей. Выполняется катетеризация одной из магистральных вен, назначаются инфузионная терапия, антибиотики, метронидазол 100 мл 3 раза в сутки, столбнячный анатоксин. При повышении температуры необходимо общее охлаждение. В некоторых случаях целесообразна ИВЛ.
Противостолбнячную сыворотку вводят в ближайшие часы в дозе, превышающей 120 000 ЕД на курс. Одну половину вводят на изотоническом растворе в вену, другую половину - в мышцу. Назначают иммуноглобулин в дозе 5000 ЕД внутривенно и 5000 ЕД внутримышечно. Эвакуация на следующий этап после купирования судорожного синдрома лежа санитарным транспортом во вторую очередь в ВПХГ общехирургического профиля.
Ответ на клиническую задачу № 4
Диагноз. Огнестрельное пулевое слепое ранение левой голени, осложненное гнилостной инфекцией. Гнилостная гангрена левой нижней конечности.
Тактика и лечение. Раненый направляется в анаэробную палатку. Показаны ампутация голени в пределах здоровых тканей, ведение раны открытым методом с ежедневными перевязками. Выполняется катетеризация одной из магистральных вен, назначается инфузионная терапия, антибиотики, метронидазол 100 мл 3 раза в сутки. До полной ликвидации признаков анаэробного процесса раненый является нетранспортабельным.
Ответ на клиническую задачу № 5
Диагноз. Огнестрельное осколочное ранение правого бедра, осложненное раневой инфекцией. Флегмона правого бедра. Нагноение лапаротомной раны после лапаротомии, спленэктомии, санации и дренирования брюшной полости.
Тактика и лечение. Раненый направляется в операционную для выполнения повторной хирургической обработки раны бедра. Ведение раны осуществляется открытым методом с ежедневными перевязками. Выполняется туалет лапаротомной раны. Назначаются инфузионная терапия, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол.
186
Эталоны ответов
1.7. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Цель: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики и дифференциальной диагностики комбинированных поражений, особенности оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим на этапах медицинской эвакуации.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Современные представления о причинах и патогенезе комбинированных поражений.
2.Частота комбинированных поражений по опыту применения ядерного оружия в городах Хиросима и Нагасаки, испытаний ядерного оружия, локальных войн и вооруженных конфликтов.
3.Классификация комбинированных поражений.
4.Комбинированные радиационные поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
5.Комбинированные химические поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
6.Комбинированные термомеханические поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. К комбинированным поражениям относятся:
а) повреждения туловища и костей конечностей;
б) ожоги головы, конечностей, дыхательных путей;
187
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в) ожоги и травмы костей туловища;
г) острая лучевая болезнь и пневмония;
д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.
2. Комбинированные поражения классифицируют:
а) по дозе радиоактивного облучения;
б) по тяжести отравления отравляющими веществами (ОВ);
в) по ведущему повреждающему компоненту;
г) по степени ожогов;
д) по виду применения биологического оружия.
3. Частота комбинированных поражений при применении ядерного оружия средней и малой мощности:
а) 40%;
б) 25-30%;
в) 100%;
г) 50% и более;
д) 80%.
4. При доставке пострадавшего из очага применения ОВ в первую очередь необходимо выполнить:
а) ИВЛ по типу рот в рот;
б) снять противогаз с пострадавшего;
в) ввести антидот;
г) проверку газоанализатором для определения нуждаемости в специальной обработке;
д) немедленно приступить к выполнению реанимационных мероприятий.
5. Для диагностики наличия в ране ОВ кожно-резорбтивного действия применяется:
а) проверка газоанализатором;
б) УЗИ;
в) рентгенография;
г) УЗДГ;
188
д) сцинтиграфия.
Определение и общие вопросы темы
Повреждения, нанесенные воздействием двух или более поражающих факторов одним или различными видами оружия, воздействия различных факторов внешней среды принято называть комбинированными. Поражения обозначают по ведущему повреждающему компоненту, от которого в данный момент зависят жизненно важные функции организма:комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термомеханические поражения (КТМП) и т.д.
Комбинированные радиационные поражения
Энергия атомного взрыва делится на три вида: тепловое излучение, механическая энергия взрыва, проникающая радиация.
При ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 г. число жертв, получивших КРП, составило 60% от общего числа пораженных. Комбинированные поражения могут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.
При воздушном ядерном взрыве большой мощности основную категорию раненых составят обожженные, при меньшей мощности - облученные, не менее 50% пострадавших будет с комбинированными поражениями.
От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги. Таким ожогам, поверхностным и профильным, подвергается незащищенная кожа, обращенная в сторону взрыва. На тех участках тела, где одежда плотно прилегает к коже, возникают контактные ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются вторичные ожоги.
Наружное облучение гамма-лучами или нейтронами не изменяет внешний вид ожога. Бета-лучи, адсорбируемые эпидермисом, не только изменяют внешний вид, но и ухудшают заживление ожога. Такая патология может возникнуть как при ядерном взрыве, так и при разрушении предприятий ядерной энергетики.
Ударная волна атомного взрыва вызывает механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие ее на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие ударной волны приводит к возникновению вторичных снарядов от разрушенных зданий, деревьев и пр. Возникающие механические повреждения характеризуются инерционными разрывами внутренних органов, ушибами и отрывами их в местах фиксации, открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей. Преобладает тяжелая сочетанная травма.
Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждается структура клеток, нарушаются процессы регенерации, развивается интоксикация вследствие ионизации и накопления кислых продуктов, снижаются иммунные и неспецифические защитные факторы организма, глубокие изменения отмечаются в
189
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/