д) 400 мл.
20. Какие положения можно отнести к футлярной блокаде плеча?
а) выполняется в 2 мышечных футлярах;
б) выполняется в 3 мышечных футлярах;
в) в каждый футляр вводить 30-40 мл 0,25% раствора новокаина;
г) в каждый футляр вводить 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение правого плеча, шок I степени.
Тактика и лечение. Необходимо вывести раненого из шока. Следует назначить инфузионную терапию, обезболить, дать седативные препараты. Операцию можно выполнить под анестезией плечевого сплетения в межлестничном промежутке, для чего нужно ввести 30-40 мл 2% лидокаина. Во время операции надо продолжить инфузионную терапию и введение анальгетиков, сначала ненаркотических, а при необходимости и наркотиков.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Огнестрельное пулевое проникающее сквозное ранение правой половины груди, гемопневмоторакс, шок II степени.
Тактика и лечение. Необходимо вывести раненого из шока. Следует назначить инфузионную терапию, обезболить, дать седативные препараты. Операцию - торакоцентез, ПХО ран можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией, для чего нужно ввести 100-200 мл 0,25% новокаина. Во время операции надо продолжить инфузионную терапию и введение анальгетиков, сначала ненаркотических, а при необходимости и наркотиков.
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное проникающее ранение живота, гемоперитонеум, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, шок III степени.
Тактика и лечение. Наладить инфузионную терапию, ввести обезболивающие и подать раненого в операционную для выполнения лапаротомии как реанимационного пособия с целью остановки внутреннего кровотечения. Надо провести раненому общую анестезию с ИВЛ. Наиболее безопасно применить нейролептаналгезию [анальгетик фентанил по 7,5 мкг/кг/ч и нейролептик дроперидол по 5 мг внутривенно в зависимости от АД до общей дозы 0,3 мг/кг массы тела]. Остановить кровотечение, вывести раненого из шока и продолжить операцию. Во время операции продолжить инфузионную терапию и введение анальгетиков, сочетать ненаркотические с наркотическими.
Эталоны ответов
290
РАЗДЕЛ 2 ЧАСТНАЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
2.1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Цель: знать патогенез, клинические проявления, осложнения, методы диагностики и дифференциальной диагностики при ранениях и травмах груди.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Внешние границы легких, сегментарное строение легких.
2.Типы строения грудной клетки.
3.Спирометрия, показатели исследования функции внешнего дыхания.
4.Физикальные методы исследования легких.
5.Типы патологического дыхания.
6.Характеристика побочных дыхательных шумов.
7.Клинические признаки острой дыхательной недостаточности.
8.Рентгенологические признаки пневмо- и гидроторакса.
9.Исследование КОС, понятие тканевого дыхания.
10.Основные виды нарушения сердечного ритма и проводимости.
11.Критерии острой сердечной недостаточности, кардиогенный шок.
12.Рентгеноанатомия пищевода.
291
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
13. Характеристика кровопотери, понятие дефицита ОЦК.
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Каков объем вдыхаемого воздуха у взрослого?
а) 1000-1500 мл (в среднем 1300 мл);
б) 200-500 мл (в среднем 300 мл);
в) 300-900 мл (в среднем 500 мл);
г) 1300-1900 мл (в среднем 1500 мл);
д) 2000-4000 мл (в среднем 2500 мл).
2. Какой будет перкуторный звук при пневмотораксе?
а) коробочный;
б) звук треснувшего горшка;
в) притупленно-тимпанический;
г) тимпанит;
д) укороченный легочный.
3. Какие типы нормального дыхания могут быть при аускультации?
а) везикулярное;
б) ослабленное везикулярное;
в) везикулобронхиальное;
г) усиленное везикулярное;
д) бронхиальное.
4. К патологическим дыхательным шумам относятся:
а) хрипы;
б) стридор;
в) крепитация;
г) шум трения плевры;
д) кашель.
292
5. Укажите, где перечислены нормальные показатели КОС:
а) pH крови от 6,30 до 7,30; рО2 от 50 до 100 мм рт.ст., насыщение крови О2 от 50 до 70%; б) pH крови от 5,4 до 6,4; рО2 от 95 до 100 мм рт.ст., насыщение крови О2 от 30 до 40%;
в) pH крови от 7,34 до 7,44; рО2 от 80 до 100 мм рт.ст., насыщение крови О2 от 95 до 98%;
г) pH крови от 7,44 до 7,45; рО2 от 62 до 63 мм рт.ст., насыщение крови О2 от 91,7 до
92,7%;
д) pH крови от 3,4 до 3,8; pО2 от 22 до 32 мм рт.ст., насыщение крови О2 от 40 до 45%.
6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
а) проба Ривальты положительная;
б) плотность экссудата 1,006-1,012;
в) белок в экссудате 3-8%;
г) преобладают в экссудате альбумины;
д) преобладает в экссудате фибриноген.
Общие вопросы темы
Повреждения груди относят к категории наиболее частых и тяжелых травм военного и мирного времени. Для них характерно многообразие клинических проявлений и патофизиологических расстройств.
Травме груди посвящены многочисленные исследования, статьи и монографии в нашей стране и за рубежом. Интерес к травме груди, ее сложность определяются в первую очередь большим количеством и разнообразием жизненно важных органов, сосредоточенных в грудной полости.
Вцелом травмы и ранения груди занимают третье место после травм конечностей и головы, составляя 10-15% всех механических повреждений. Эти травмы имеют большое социальное значение, так как 90% пострадавших составляют лица трудоспособного возраста. Летальность при этих повреждениях высокая - 17-30%.
Вгоды Великой Отечественной войны повреждения груди составляли 5-12% по отношению ко всем пострадавшим в зависимости от характера боевых действий и срока их выноса с поля боя. Летальность во время Великой Отечественной войны составляла при этих ранениях 13%. Среди умерших на поле боя 30% были раненые с проникающими ранениями груди.
Частота ранений груди составляла в Корее 8%, во Вьетнаме 9-12%, в Афганистане 9,2%, в Чечне 7,1%. Во время Великой Отечественной войны среди всех повреждений груди ранения составили 95-97%, закрытые повреждения - 2-3%. В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые.
293
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Классификация
Повреждения груди, как и другие травмы, разделяют (по Е.А. Вагнеру) на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Все травмы груди делят на две группы: открытые и закрытые. Ведущим звеном в патогенезе повреждений груди являются нарушения дыхания и кровообращения. Причины нарушения функции дыхания - боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве.
Наиболее существенный вклад в создание классификации травм груди внес П.А. Куприянов.
Классификация закрытых повреждений.
• По отношению к костному каркасу груди:
1)с повреждением костей;
2)без повреждения костей.
• По отношению к внутренним органам груди:
1)без повреждения внутренних органов;
2)с повреждениями (разрывами) внутренних органов.
• Непосредственные последствия травмы:
1)пневмоторакс;
2)клапанный пневмоторакс;
3)гемоторакс;
4)гемопневмоторакс.
• По количественной характеристике травмы:
1)односторонние и двусторонние;
2)изолированные и сочетанные;
3)комбинированные.
Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
• По виду ранящего оружия:
1) огнес трельные:
♦пулевые;
♦осколочные;
294
2) неогнестрельные:
♦колото-резаные;
♦рубленые;
• По характеру ранения:
1)с леп ые;
2)сквозные;
3)касательные.
• По отношению к плевральной полости:
1)проникающие;
2)непроникающие;
• По отношению к костному каркасу груди:
1)с повреждением костей;
2)без повреждения костей.
• По отношению к внутренним органам:
1)с повреждением внутренних органов;
2)без повреждения внутренних органов.
• Непосредственные последствия ранений:
1)закрытый пневмоторакс;
2)открытый пневмоторакс;
3)клапанный пневмоторакс;
4)гемоторакс;
5)гемопневмоторакс;
6)эмфизема средостения;
7)без гемопневмоторакса.
• По виду травмы:
1)одиночные и множественные;
2)односторонние и двусторонние;
3)изолированные и сочетанные.
295
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Закрытая травма груди
Встречается намного чаще, чем ранения груди. Основной вид повреждения - переломы ребер.
Ушиб грудной клетки. При данном виде травмы отсутствуют нарушения целостности каркаса грудной клетки и повреждение органов. Самый легкий вид травмы груди, однако болевой синдром и нарушения дыхания, вызванные нарушением экскурсий грудной клетки, особенно у пострадавших пожилого возраста, может быть достаточно выраженным.
Гематомы грудной клетки представляют собой кровоизлияния в подкожную или межмышечную клетчатку. Локально гематома может быть от небольшой до распространенной. Величина ее зависит от размера поврежденного сосуда. При значительном кровоизлиянии в подкожной клетчатке или между мышцами образуется полость, заполненная жидкой кровью и сгустками. Формируется организовавшаяся гематома.Переломы ребер
Классификация
• По количеству:
1)единичные;
2)множественные;
3)флотирующие.
• По сторонности поражения:
1)односторонние;
2)двусторонние.
При переломе ребер основным симптомом является сильная боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, кашле, перемене положения тела. При осмотре определяются ограничение дыхания, при множественных и двусторонних переломах - одышка, цианоз кожи. Пальпаторно определяются резкая болезненность в месте перелома и крепитация отломков ребер. В месте перелома ребра часто бывают гематомы. При сдавлении грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскости боль резко усиливается.
Флотирующий перелом ребер - это перелом ребер по нескольким анатомическим линиям с образованием створки грудной стенки. Створка флотирует при дыхании: во время вдоха она западает, во время выдоха пролабирует. Нарушение каркаса грудной клетки ведет к нарушению биомеханики дыхательных движений и развитию острой дыхательной недостаточности. Чем больше размеры флотирующего участка, тем тяжелее состояние. Клиническая картина складывается из симптомов шока, дыхательной недостаточности и местных симптомов перелома. Основная жалоба - сильная боль в месте перелома ребер, затрудненное дыхание. При осмотре: одышка, цианоз кожи, вынужденное положение
296
больного, ограничение дыхательных экскурсий. Систолическое АД снижено до 100 мм рт.ст. и ниже, ЧСС возрастает до 110-120 в минуту. Аускультативно в легких на стороне повреждения дыхание ослаблено, определяются разнокалиберные хрипы. Локально выявляются флотирующая створка окна грудной стенки, резкая болезненность и крепитация в местах перелома ребер. Флотирующий перелом ребер очень часто осложняется в первую очередь респираторным дистресс-синдромом, посттравматической пневмонией на фоне ателектазов легкого.
Перелом грудины Классификация
1.По количеству - единичные, множественные.
2.По виду - поперечные, продольные, Т-образные.
3.Со смещением и без смещения.
4.Неосложненные и осложненные.
Причиной перелома грудины является непосредственный и очень сильный удар по грудине. Самая частая причина перелома грудины - удар рулем в грудь при аварии машины. Реже причиной являются удар кулаком или ногой в грудь, сдавление между твердыми поверхностями, падение грудью на твердый предмет. Реже встречаются переломы грудины, происшедшие косвенным путем вследствие сокращения мышц из-за резкого сгибания тела вперед и назад.
По форме переломы грудины чаще всего бывают поперечными, крайне редко - множественными. Смещение происходит чаще всего таким образом, что нижний отломок ложится на верхний и впереди него.
Основным симптомом перелома грудины является очень сильная боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, особенно сильная боль при перемене положения тела, пострадавший практически не может сесть и даже поднять голову при положении лежа.
Раны груди
Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость. К торакоабдоминальным необходимо относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Отдельной группой, по рекомендации М. Абакумова, выделяют абдоминоторакальные ранения, при которых раневой канал может либо проходить через обе серозные полости, либо заканчиваться внеплеврально.
Огнестрельные ранения груди
Классификация (по М.И. Лыткину и П.А. Куприянову, 1995)
Все огнестрельные раны делятся на несколько групп. По виду огнестрельного оружия:
297
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
1.Пулевые раны.
2.Осколочные раны:
а) непрограмированными элементами;
б) программированными элементами.
3.Ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты.
4.Ранения сверхскоростными снарядами.
5.Минно-взрывные ранения.
В американской литературе используется несколько другой принцип для классификации ранений груди. В основу его положена энергия, приложенная к ранящему снаряду. При известном характере ранения эта классификация может дать некоторые преимущества при сортировке раненых в условиях массового поступления и очередности оказания помощи.
Классификация приводится по Dave Lloyd (2003) • Проникающее ранение малой энергии: - стрелы, ножи, пистолет (гражданское оружие, предназначенное для обороны). Ранение вызывается действием прямого контакта.
• Проникающее ранение большой энергии:
-военное оружие, охотничье оружие, пистолеты большой мощности;
-массивные ранения как следствие большого давления. Огнестрельные ранения. Тяжесть ранения зависит от расстояния
между жертвой и оружием и калибра оружия.
•Тип I: более 7 м от оружия - чаще ранение мягких тканей.
•Тип II: 3-7 м от оружия - проникновение под глубокую фасцию и повреждение части внутренних органов.
•Тип III: менее 3 м от оружия - массивное разрушение тканей груди и органов грудной полости.
В зарубежной медицине общепринятой является классификация Ассоциации хирурговтравматологов США, которая основана не на анатомических признаках травмы, а на факторе времени, т.е. ориентирована на выделение синдромов, на основании которых принимают тактические решения при повреждениях органов грудной клетки на всех этапах оказания помощи пострадавшим: догоспитальном (парамедики), неотложной помощи, в специализированных отделениях. Согласно этой классификации, все повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и потенциально опасные для жизни. Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей,
298
пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или расстройства кровообращения (кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов), шок. Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу, однако при этих состояниях имеется несколько часов для постановки точного диагноза и разработки оптимальной тактики лечения. К ним относят разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизему мягких тканей и клетчатки средостения. Важным дополнением к любой классификации повреждений грудной клетки являются шкалы оценки тяжести травмы. Наиболее распространенными являются шкалы
Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Scale и система TRISS.
Переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score - RTS) - физиологическая оценка тяжести травмы на основании комплекса объективных критериев: шкалы комы Глазго, систолического АД и частоты дыхания. Показатель является достоверным и точным в прогнозе исхода травмы. Значения RTS варьируют от 0 до 7,8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом вероятности выживания, при этом определяется порог RTS=4 (вероятность выживания - 60,5%), ниже которого пациент считается тяжелым. Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score - ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale - AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 - самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 - несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам. ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из 6 отделов тела: голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - несовместимой с жизнью. Система TRISS признана международным золотым стандартом оценки тяжести травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию анатомического показателя тяжести травмы (ISS), физиологического показателя тяжести травмы (RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы. Чувствительность, специфичность и количество правильно прогнозируемых исходов для системы TRISS составляют 50,8, 97,1 и 90,9% соответственно.
Тяжесть и опасность травм груди, как открытых, так и закрытых, определяется в основном повреждением внутренних органов груди и вызванными ими осложнениями. Повреждения легких
Различают закрытые и открытые повреждения легких. Закрытые повреждения легких:
1)ушиб легкого;
2)разрыв легкого;
3)размозжение легкого.
Разрывы легкого бывают одиночными и множественными, а по форме - линейными, многоугольными, лоскутными.
299
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/