5.4 Трепетание предсердий

Трепетание предсердий характеризуется высокой час­тотой их сокращения. (Рис.10, 10.1) Ритм, который исходит из одного очага в предсердии, возникает вследствие постоянного возврата (re-entry) импульса и, возможно, из-за повыше­ния автоматизма.

Причины возникновения ТП могут быть аналогичны причинам возникновения ФП (см выше).

Развитие пароксизма ТП может приводить к значимым расстройствам гемодинамики, особенно припроведении к желудочкам 1:1, 2:1, что требует срочного медицинского вмешательства.

ЭКГ критерии

1. Интервалы Р-Р и R-R чаще правильные

2. Частота волн “f-f”-250-440 в 1 мин. Частота сокращений желудочков зависит от степени АВ-блокады; обычно она составляет 60-100 в 1 мин, но может быть и выше — от 125 до 150 сокращений в 1 мин.

3. Продолжительность комплекса QRS обычно до 0,12 сек

Рис. 10 Трепетание предсердий 25 мм/сек, 10 mv.

Рис. 10.1 Трепетание предсердий 2:1. 25 мм/сек, 10 mv.

Принципы терапии

• При нестабильной гемодинамике – ЭИТ разрядом 50-100-200-360 Дж.

• Сверхчастая предсердная ЭКС, если противопоказана ЭИТ.

• Для повышения эффективности ЭИТ или ЭКС применяются блокаторы AV проведения совместно с препаратами IA, IС, III классов.

• Медикаментозное лечение, как монотерапия, редко восстанавливает ритм. Тем не менее, при стабильной гемодинамике, может быть проведена плановая фармакологическая кардиоверсия хинидином, амиодароном, пропафеноном, флекаинидом по схеме, указанной в главе 5.3, раздел терапия ФП.

• Для профилактики трепетания предсердий используются хинидин, амиодарон, соталол см. профилактика ФП.

5.5 Феномен Ашмана

Сущностью феномена является аберрантное проведение к желудочкам преждевременно возникающих наджелудочковых импульсов. Часто сочетаясь с мерцанием предсердий, этот доброкачественный феномен может возникать при лю­бой аритмии, влияющей на продолжительность интервала R-R.

ЭКГ критерии

1. R-R и P-P различные.

2. Зубец Р разнообразен по форме, может быть не виден.

3. Комплекс QRS чаще расширен.

4. Зубец Т отклонен в сторону, противоположную той, куда направлен комплекс QRS.

5. После аберрантного комплекса компенсаторной паузы нет.

Глава 6 Угрожающие жизни желудочковые нарушения ритма

6.1 Желудочковая тахикардия

Желудочковой тахикардией принято называть возникновение под­ряд более трех желудочковых экстрасистол при частоте со­кращений 100-180 в 1 мин. Рис.11 Эта аритмия может быть пароксизмальной или постоянно-возвратной. Быстрое сокращение желу­дочков может приводить к снижению сердечного выброса. Тем не менее, у некоторых пациентов при ЧСС порядка 160 в минуту, гемодинамика сохранная, что в случае комбинированных нарушений ритма и проводимости, наличия электрофизиологических феноменов, может ввести врача в заблуждение (“тахикардия с широкими комплексами”).

Желудочковая тахи­кардия имеет высокую вероятность трансформации в фибрилляцию желудочков и может заканчиваться внезапной смертью.

Наиболее частые причины желудочковой тахикардии: ОИМ, хроническая аневризма, массивная ТЭЛА, другие заболевания или состояния, включая лекарственные воздействия, сопровождающиеся электрической нестабильностью миокарда. Пациенты с возникшей ЖТ спустя 48 часов от начала ИМ, относятся к группе высокого риска и имеют показания к проведению коронарографии.

Клинически различают:

1. Хроническая рецидивирующая пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Желудочковая тахикардия при ИМ.

3. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R правильные, интервалы Р-Р не измерить.

2. Частота сокращений желу­дочков обычно составляет 100—180 в 1 мин.

3. Зубец Р обычно отсутствует. Может определяться ретроградный положительный зубец Р, кроме того, Р определяется при “синусовом захвате”. Выявить зубцы Р при желудочковой тахикардии пользуются дополнительными отведениями (чреспищеводным или внутрисердечным).

4. Комплекс QRS уширен и деформирован, длительность его превышает 0,12 сек.

5. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS тахикардии.

*Если комплексы QRS похожи на блокаду ЛНПГ – это правожелудочковая тахикардия, если на блокаду ПНПГ – это источник импульсов находится в левом желудочке.

Рис. 11 Желудочковая тахикардия с AV-диссоциацией. Стрелками указаны зубцы Р. 25 мм/сек, 10 mv.

Трепетание желудочков и двунаправ­ленная веретенообразная желудочковая тахикардия явля­ются вариантами описанной аритмии.

Принципы терапии

Подходы к терапии обусловлены степенью нарушения гемодинамики, наличием болевого сидромома, нарастанием сердечной недостаточности. Больным с нестабильной гемодинамикой проводятся срочные лечебные мероприятия: прекардиальный удар, ЭИТ (см приложение). При сохранной гемодинамике назначаются препараты в/в:

• Лидокаин 2% - 0.5 мл в/в струйно. болюсно 100-150 мг (из расчета 1-1,5 мг/кг/веса повторять каждые 20-40 минут если необходимо. Возможна в/в инфузия лидокаина 1-2 мг/мин, при рецидивирующей ЖТ. Дозировку изменять в зависимости от веса и нарушений жизненных функций пациента. Насыщающая дозировка 3 мг/кг/сут. Необходимо отметить, что лидокаин эффективен при в/в использовании. Лидокаин – препарат первого выбора у больных с острой и хронической ишемией миокарда. Эффективность препарата снижается, а вероятность нежелательного действия становится выше при использовании препарата длительнее 48 часов.

• Амиодарон в/в 5 мг/кг веса в течение часа, затем в/в инфузия 15 мг/кг по необходимости продолжается до суток.

• Прокаинамид (новокаинамид) в/в инфузия 20 мг/мин до суммарной дозировки 1000 мг., максимальная дозировка до 17 мг/кг под контролем АД.