6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

лучше выводится с мочой, чем фракция слюнных желез. Увеличение слюнной амилазы отмечается при стоматитах, невралгии лицевого нерва, паркинсонизме, уменьшение — при психическом возбуждении или депрессии, при анацидном состоянии желудочной секреции.

Основная ценность определения р-типа альфа-амилазы заключается в том, что увеличение ее активности высокоспецифично для заболеваний поджелудочной железы. Панкреатическая альфа-амилаза повышается при остром панкреатите. Активность общей амилазы в этом случае повышена за счет панкреатической фракции [Бэнкс П., 1982]. Диагностическая чувствительность панкреатической фракции амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 92 %, специфичность — 85 % [Wallach J.M.D. et al., 1996].

Определение активности панкреатической фракции амилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным уровнем общей амилазы. У больных с хро - ническим панкреатитом панкреатическая амилаза составляет 75 —80 % общей амилазы крови. Повышение панкреатической амилазы указывает на атаку хронического панкреатита, а снижение — на экзокринную недостаточность поджелудочной железы при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, длительно страдающих данным заболеванием.

Активность панкреатической альфа-амилазы определяют, помимо диагностики острого панкреатита, также после операции на органах брюшной полости с целью ранней диагностики развития осложнения — послеоперационного панкреатита. Панкреатическая альфа-ами- лаза в моче повышается при остром панкреатите, причем составляет основную часть общей амилазы, так как выводится с мочой лучше, чем слюнная фракция.

Активность панкреатической фракции амилазы в отличие от общей не повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке легкого, острых гинекологических заболеваниях. Вместе с тем тест может быть ложноположительным при других панкреатических заболеваниях.

Липаза в сыворотке

Уровень активности липазы в норме 0—190 МЕ/л.

Липаза — фермент, катализирующий расщепление глицеридов на глицерин и высшие жирные кислоты. Этот энзим в организме человека вырабатывается рядом органов и тканей, что позволяет различать липазу желудочного происхождения, поджелудочной железы, липазу легких, кишечного сока, лейкоцитов и др. Наиболее важной с клинической точки зрения яв - ляется липаза поджелудочной железы. Панкреатическая липаза играет главную роль в переваривании жиров. Поскольку основным источником липазы является поджелудочная желе - за, при ее заболеваниях происходит значительный выброс фермента в циркулирующую кровь. Определение активности липазы в крови является наиболее информативным критерием диагностики острого панкреатита [Lasson A., Ohlson К., 1984]. Существует ошибочное представление, что при остром панкреатите содержание липазы в крови увеличивается позже, чем амилазы, но остается повышенным более продолжительное время. На самом деле содержание липазы увеличивается и снижается параллельно повышению и снижению активности амилазы, но нормализация ее уровня происходит позже нормализации амилазы. Иногда уровень липазы в крови повышается раньше, чем увеличивается активность амилазы, и остается повышенным длительное время.

При остром панкреатите активность липазы в крови увеличивается в течение несколь - ких часов после острого приступа, достигая максимума через 12—24 ч (увеличивается до 200 раз), и остается повышенной в течение 10—12 дней. Прогноз заболевания является плохим, если уровень липазы в крови повышается в 10 раз и более и не снижается до 3 -кратного превышения нормы в течение ближайших нескольких дней [Савельев B.C., 1986]. Диагностическая чувствительность липазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 86 %, специфичность — 99 % [Wallach J.M.D. et al., 1996]. Одновременное определение уровня альфа-амилазы (кровь и моча) и липазы — основа диагностики острого панкреатита. Повышение обоих или одного из ферментов выявляется у 98 % больных с острым панкреатитом. На рис. 4.4. представлена динамика изменения активности альфа-амилазы и липазы в крови при неосложненном панкреатите [Dr. Junge Kiel, 1982].

В отличие от амилазы активность липазы не повышается при паротите, внематочной беременности и раке легких. Отечная форма острого панкреатита, как правило, не сопровождается повышением активности липазы; жировой панкреонекроз характеризуется выраженным повышением активности липазы, сохраняемым до 2 нед; геморрагический панкреонекроз сопровождается лишь кратковременным повышением активности липазы в 3,5 раза по

173

День

Рис. 4.4. Динамикаизменении активности альфа-амилазы и липазы в крови при неосложненном панкре-

атите.

На абсциссе указана кратность повышения активности ферментов, на ординате — день от начала заболевания. Нормальные величины активности ферментов (1); динамика активности: альфа-амилазы (2); липазы (3).

сравнению с нормальным уровнем на 3—5-и сутки заболевания. При гнойном панкреатите повышения активности липазы в крови обычно не выявляется. Иногда повышение актив - ности липазы отмечается у больных раком поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, при наличии кисты в поджелудочной железе.

Активность липазы в крови повышается при инфаркте кишки, перитоните, желчной колике, при разрушении жировой ткани — костных переломах, ранении мягких тканей, после операций, при раке молочной железы.

Гиперлипаземия при уремии и острой почечной недостаточности является следствием застоя в поджелудочной железе.

Трипсин в сыворотке

Содержание трипсина в сыворотке в норме составляет 25,0± 5,3 мг/л (РИА).

Трипсин секретируется поджелудочной железой в виде неактивного предшественника — трипсиногена, который активируется энтерокиназой. Поджелудочная железа является единственным источником образования трипсина, и поэтому определение его активности дает более ценные сведения о состоянии поджелудочной железы, чем исследование других ферментов. Исследование активности трипсина представляет большой интерес для диагностики острого панкреатита, а также для разрешения ряда спорных вопросов патогенеза заболева - ния, и для обоснования целесообразности применения антиферментов в комплексном лече - нии этого заболевания.

Клиническую оценку уровня активности трипсина в сыворотке крови необходимо проводить в комплексе с уровнем ингибиторов трипсина, где 90 % трипсинингибирующей ак - тивности сыворотки крови приходится на альфа-1-антитрипсин.

Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение в 10—40 раз активности трипсина в начале заболевания. Под воздействием различных причин, приводящих к повреждению ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, нарушается динамическое равновесие в системе трипсин—альфа-1-антитрипсин. Начало заболевания связано с активацией трипсина в поджелудочной железе. В первые часы заболевания в ответ на мас - сивное поступление в тканевую жидкость, лимфу и кровь активного трипсина происходит увеличение активности альфа-1-антитрипсина. Однако постепенно при остром панкреатите происходит истощение альфа-1-антитрипсина, что свидетельствует о переходе процесса в

174

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

некротическую стадию. Повышение активности альфа-1-антитрипсина при остром панкреатите наблюдается на 2—3-й день заболевания, а после 3-го дня выявляется его снижение [Трунин М.А., Хватова Е.А., 1985]. При быстром развитии панкреонекроза повышение альфа-1-антитрипсина в крови очень незначительно, что является прямым показанием к применению в комплексном лечении антиферментов.

При хроническом рецидивирующем панкреатите у 25—50 % больных в период обострения повышение трипсина в сыворотке не выявляется (особенно при наличии стеатореи). Отсутствие повышения активности трипсина в таких случаях обусловлено недостаточностью функции поджелудочной железы. У 20 % больных с хроническим панкреатитом показатели трипсина в крови возрастают. Клиническая картина заболевания обычно не коррелирует с уровнем повышения трипсина. При переходе хронического рецидивирующего панкреатита в стадию ремиссии нормализация содержания альфа-1-антитрипсина наблюдается существенно реже, чем снижение активности трипсина. В этом отражается один из механизмов купирования обострения процесса, т.е. повышение содержания альфа-1-антитрипсина способствует ремиссии.

Повышение активности трипсина в крови иногда обнаруживается у больных при раке поджелудочной железы; у новорожденных оно является специфичным тестом на муковисцидоз; у больных с ХПН является следствием избыточного накопления его ингибиторов; при вирусных инфекциях, при «немом» поражении поджелудочной железы.

В связи с тем что в крови циркулируют ферметативно неактивные трипсиноген, комплексы трипсина с альфа-1-антитрипсином и ферментативно активные комплексы трипсины с альфа-2-макроглобулином, биохимические методы определения трипсина, основанные на расщеплении различных субстратов, недостоверны. Они отражают суммарную активность перечисленных комплексов. Наиболее достоверным является радиоиммунологический метод определения трипсина в крови.

Активность трипсина в сыворотке снижена у больных сахарным диабетом, муковисцидозом (в поздней стадии), иногда у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.

Химотрипсин в кале

Уровень активности химотрипсина в норме менее 13 Ед/г кала.

Химотрипсин вырабатывается поджелудочной железой и секретируется в двенадцатиперстную кишку. Определение химотрипсина в кале — простой скрининг-тест для выявления заболеваний поджелудочной железы и оценки состояния кишечного пищеварения.

Измерение содержания химотрипсина в кале является более достоверным тестом для оценки функции поджелудочной железы, чем определение трипсина, потому что трипсин значительно разрушается при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Определение химотрипсина в кале в настоящее время рассматривают как самый важный скрининговый тест при подозрении на хронический панкреатит с недостаточностью поджелудочной железы [Бит - ти А.Д., 1995]. Цель исследования — определить степень уменьшения экскреции химотрипсина.

Причины, приводящие к снижению экскреции химотрипсина:

1.хроническое воспалительное поражение поджелудочной железы;

2.деструкция экзокринной паренхимы железы;

3.врожденная дисфункция панкреатической секреции со вторичной фиброзной дегене рацией;

4.нарушение оттока секрета в двенадцатиперстной кишке по различным причинам.

Скрининг эндокринной панкреатической недостаточности показан, когда подозревают хронический панкреатит или кистозный фиброз, а также при длительном мониторировании уже выявленной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Диагностическая специфичность теста при оценке экзокринной функции поджелудочной железы

— около 90 %, диагностическая чувствительность составляет 75—96 % [Stein J. et al., 1996]. Могут отмечаться ложноположительные результаты (около 10 %), а также нормальные значения у больных с доказанным поражением поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики необходимо применять панкреозимин-секретиновый тест. Сущность теста состоит в том, что у больного определяют активность химотрипсина в дуоденальном содержимом до введения секретина и панкреозимина, которые стимулируют выделение химотрипсина поджелудочной железой, и после их введения. При недостаточности поджелудочной железы в ответ на введение секретина и панкреозимина активность химотрипсина не повышается.

175

Активность

фермента

Годы с начала заболевания

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Рис. 4.5. Динамика изменения активности химотрипсина в кале у больных хроническим панкреатитом.

Нижняя граница нормы химотрипсина (I ); динамика химотрипсина (2).

Медленное, но неуклонное снижение активности химотрипсина в кале до патологических цифр в течение 3—5 лет с начала заболевания является основным и постоянным лабораторным симптомом хронического панкреатита. На рис. 4.5 представлена динамика изменения активности химотрипсина в кале у больных хроническим панкреатитом (по R.W. Ammann et al., 1977).

При оценке результатов определения химотрипсина в кале необходимо руководствоваться следующими параметрами: менее 9 Ед/г — патология; 9—13 Ед/г — пограничные зна-

чения [Goebell H. et al., 1985].

Снижение содержания химотрипсина в кале является прямым показанием к назначе - нию ферментативных препаратов в лечении таких больных.

Большое значение определение химотрипсина в кале или содержимом кишечника имеет у больных, находящихся на зондовом питании, так как позволяет адекватно оценивать состояние кишечного пищеварения и эффективность зондового питания. Информативно определение химотрипсина в кале при стеаторее и муковисцидозе.

Панкреатическая эластаза-1 в сыворотке

Содержание панкреатической эластазы-1 в сыворотке в норме менее 3,5 нг/мл.

Панкреатическая эластаза-1 продуцируется ацинарными клетками поджелудочной железы и появляется в панкреатическом соке в виде предшественника — проэластазы, которая активируется трипсином. В сыворотку крови фермент попадает только из поджелудочной железы, поэтому определение панкреатической эластазы-1 является важным для диагностики заболеваний железы. В крови здоровых людей активность панкреатической эластазы-1 почти не определяется или очень низкая. В сыворотке крови человека содержатся высокоактивные ингибиторы эластазы: альфа-1-антитрипсин и альфа-2-макроглобулин. Ингибиторы регулируют уровень активности эластазы в соответствии с физиологическими потребностями. Панкреатическая эластаза-1 играет важную роль в патогенезе острого панкреатита. Ее активность повышается в первые 48 ч после начала приступа острого панкреатита почти у 100 % больных, а затем постепенно снижается и выявляется у 93 % больных через 48—96 ч, у 87 % — 96—114 ч, у 75 % — 144-240 ч [Buchler M. et al., 1986]. Активность эластазы-1 повы-

шается в крови при остром и атаках хронического панкреатита раньше, чем уровень других ферментов, на субклинической стадии. Уровень повышения активности фермента не зави -

176

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

сит от формы панкреатита и не соответствует степени деструкции ткани железы. Так как период полужизни панкреатической эластазы-1 дольше, чем амилазы и липазы, то и период выявления повышенной ее активности в крови длиннее. В настоящее время разработан ме - тод иммуноферментного анализа для определения активности панкреатической эластазы-1 [Stein J. et al., 1996], который обладает высокой чувствительностью и специфичностью (97 и 96 % соответственно).

Панкреатическая эластаза-1 в кале

Содержание панкреатической эластазы-1 в кале в норме более 200 мкг/г ка ла.

Человеческая панкреатическая эластаза 1 — это эластаза из семейства кислых эластаз, обнаруженная A. Sziegoleit (1984). Она присутствует в человеческом панкреатическом соке и кале. Фермент не подвергается воздействию при прохождении по кишечному тракту. Концентрация панкреатической эластазы-1 в кале в 5 —6 раз выше, чем в панкреатическом соке. Определение панкреатической эластазы-1 в кале — новый неинвазивный тест для оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Для определения фермента кал собирают в течение 72 ч и анализируют в тот же день; при необходимости он может быть заморожен при

—20 "С. В отличие от фекального химотрипсина результаты определения панкреатической эластазы-1 в кале не зависят от заместительной терапии при хронических панкреатитах с не - достаточностью функции поджелудочной железы. Заместительная терапия повышает активность химотрипсина в кале и не оказывает действия на эластазу. При развитии недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы содержание панкреатической эластазы- 1 в кале снижается. Специфичность теста при исследовании кала составляет 94 %, чувствительность — 93 % [Stein J. et al., 1996]. Снижение активности панкреатической эластазы-1 в кале выявляется у больных с хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы, у детей с муковисцидозом.

Кислая фосфатаза в сыворотке

Уровень активности кислой фосфатазы в норме 0 —6,5 МЕ/л.

Кислая фосфатаза содержится почти во всех органах и тканях человека, особенно в клетках крови, предстательной железе, печени, почах, костях. Фермент обнаружен также в женском молоке. Активность кислой фосфатазы в предстательной железе в 100 раз выше, чем в других тканях. У мужчин половину содержащейся в сыворотке кислой фосфатазы вырабатывает предстательная железа, остальную часть — печень и разрушающиеся тромбоциты и эритроциты. У женщин фермент вырабатывается печенью, эритроцитами и тромбоцитами. Кислая фосфатаза не является гомогенным ферментом. Большинство тканей содержит два или более изоферментов, отличающихся по своим свойствам.

Определение активности кислой фосфатазы в клинической практике обычно проводится для диагностики рака предстательной железы. Активность кислой фосфатазы повышается при раке предстательной железы далеко не всегда: только у 20—25 % больных без метастазов и у 60 % больных с метастазами [Vihko P. et al., 1985]. Степень повышения активности кислой фосфатазы особенно велика у больных при наличии костных метастазов рака предстательной железы.

Определение активности кислой фосфатазы может быть использовано для дифференциальной диагностики метастазов рака предстательной железы в кости и заболеваний костной ткани, в частности, остеодистрофий, при которых обычно повышена активность щелочной фосфатазы, в то время как при метастазах рака предстательной железы в кости повышается активность в крови как щелочной, так и кислой фосфатазы.

Следует иметь в виду, что массаж предстательной железы, катетеризация, цистоскопия, ректальные исследования повышают активность кислой фосфатазы, поэтому кровь на исследования надо брать не раньше, чем через 48 ч после перечисленных процедур.

Активность кислой фосфатазы повышается при массивном разрушении тромбоцитов (тробоцитопения, тромбоэмболии и др.), гемолитической болезни, прогрессирующей болезни Педжета, метастатическом поражении костей, миеломной болезни (не всегда), болезни Гоше и Нимана—Пика, через 1—2 дня после операции на предстательной железе или после биопсии.

12-5812

177

Простатическая фракция кислой фосфатазы в сыворотке

Уровень активности простатической фракции кислой фосфатазы в норме 0,05—2,6 МЕ/л.

Ткань предстательной железы содержит два основных изофермента, которые имеют одинаковый оптимум рН, но различаются по действию на них ряда веществ (ингибиторов), в частности тартрата (солей винной кислоты). Активность простатической фракции кислой фосфатазы ингибируется тартратом.

Определение простатической фракции кислой фосфатазы — более специфический тест для диагностики рака предстательной железы, чем определение общей активности кислой фосфатазы. Повышение ее активности характерно для рака предстательной железы, особенно с метастазами; наблюдается также при инфаркте простаты после катетеризации мочевого пузыря. При болезни Гоше и Нимана—Пика повышения активности фермента не наблюдается, если отсутствует кистозное изменение предстательной железы.

Непростатическая фракция кислой фосфатазы в сыворотке

Уровень активности непростатической фракции кислой фосфатазы в норме не более 50 %

от общей активности.

Непростатическая фракция кислой фосфатазы представлена в сыворотке крови частью общей кислой фосфатазы, продуцируемой печенью, разрушающимися тромбоцитами и эритроцитами, а также костной тканью. Определение активности непростатической фракции кислой фосфатазы самостоятельного диагностического значения не имеет и исследуется в комплексе с общей кислой фосфатазой и ее простатической фракцией. Повышение актив - ности непростатической фракции кислой фосфатазы наблюдается при гиперфункции паращитовидной железы, новообразованиях костей, остеопорозе, раке легкого, тромбозах.

Общая антиоксидантная активность плазмы крови

Уровень общей антиоксидантной активности плазмы в норме 1,30—1,77 ммоль/л.

Свободные радикалы участвуют в патогенезе более чем 100 заболеваний человека — от ревматоидного артрита, гепатита, инфаркта миокарда и др. до СПИДа. Свободным радикалом является любая молекула, содержащая один или более неспаренных электрона, например супероксид (O^), гидроксил (~ОН). Свободные радикалы — крайне активные молекулы, способные вызвать повреждение и гибель клеток. К типичным клеточным компонентам, повреждаемым свободными радикалами, относятся полиненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран, энзимы, белки мембраны клетки, транспортирующие ионы, и ДНК. Свободные радикалы постоянно образуются в тканях, главным образом при биохимических редокс-реакци- ях с участием кислорода. Эти реакции являются частью нормального метаболизма клеток: при фагоцитозе, как часть контролируемой воспалительной реакции; при воздействии на организм радиации, ультрафиолетового излучения, загрязнений окружающей среды, сигаретного дыма, гипероксии, при избыточной физической нагрузке и при ишемии. Каждый свободный радикал, образовавшийся в организме, может инициировать серию цепных реакций, которые идут до тех пор, пока не будут удалены свободные радикалы. Свободные радикалы исчезают из организма при реакциях с другими радикалами, или, что наиболее важно, под действием антиоксидантной системы. Антиоксидантная система защищает ткани от губительного действия свободных радикалов. Три большие группы антиоксидантов входят в антиоксидантную систему.

Первичные антиоксиданты действуют путем предотвращения образования новых свободных радикалов. Например, супероксиддисмутаза (СОД) превращает супероксид (O^) в перекись водорода, которая реакционно менее активна; глютатионпероксидаза (ГП) превращает перекись водорода и липидные пероксиды в безвредные молекулы до того, как они образуют свободные радикалы; металлосвязывающие белки (ферритин и церулоплазмин) ограничивают доступность Fe2+, необходимого для образования гидроксила (~ОН).

Вторичные антиоксиданты захватывают свободные радикалы, предотвращая цепные реакции (витамины Е, С, бета-каротин, мочевая кислота, билирубин и альбумин).

Третичные антиоксиданты восстанавливают молекулы, поврежденные свободными радикалами (энзимы, восстанавливающие ДНК, и метионин-сульфоксидредуктаза).

При развитии недостаточности одного или нескольких звеньев антиоксидантной системы ткани утрачивают защиту от действия свободных радикалов, что приводит к поврежде -

178

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

нию тканей и органов и развитию заболевания. Для оценки состояния антиоксидантной системы или общего антиоксидантного статуса организма определяют общую антиоксидантную активность (ОАА) плазмы крови. Определение ОАА сыворотки крови помогает врачу решать следующие задачи:

1)выявлять лиц с повышенным риском развития таких заболеваний как рак, заболева ния сердца, ревматоидный артрит, сахарный диабет, ретинопатия и старение. У таких людей обычно выявляют снижение ОАА плазмы. Профилактическое длительное при менение у таких лиц антиоксидантов приводит к значительному снижению риска раз вития заболевания. В частности, применение в течение 2 лет витамина Е в профилак тических целях приводит к снижению риска развития заболеваний сердечно -сосуди стой системы у мужчин на 37 %, у женщин на 41 %;

2)обосновывать применение в комплексном лечении больного антиоксидантов. Сниже ние ОАА служит прямым показанием к назначению больному витамина Е, бета-каро тина и др. У недоношенных детей снижена ОАА по сравнению с нормальными ново рожденными, из-за чего они более чувствительны к повреждениям свободными ради калами. Это обусловливает развитие у них такой патологии, как ретинопатия, бронхопульмональная дисплазия, внутрижелудочные кровотечения, некротизирующий энтеро колит. Назначение таким детям антиоксидантов позволяет предотвратить развитие мно гих из перечисленных осложнений, при этом следует воздержаться от применения в лечении кислородотерапии, которая способствует образованию свободных радикалов;

3)проводить мониторинг за течением заболевания и эффективностью применяемой те рапии. ОАА снижена у больных с заболеваниями печени, бронхиальной астмой, хро ническими обструктивными заболеваниями легких, ИБС, онкологическими заболе ваниями и др. Эффективное лечение приводит к повышению или нормализации ОАА;

4)оценивать эффективность лечебного диетического, парентерального и зондового пи тания для выяснения того, какая пища наиболее полезна для повышения антиокси дантного статуса больного.

Глютатионпероксидаза (ГП) в крови

Уровень активности ГП в норме в эритроцитах 29,6—82,9 ЕД/г НЬ.

Глютатионпероксидаза является одним из важнейших элементов антиоксидантной системы организма. Она превращает перекись водорода и липидные пероксиды в безвредные молекулы до того, как они образуют свободные радикалы. Этот фермент является селензависимым. Изменения концентрации селена в крови хорошо коррелируют с уровнем активнос - ти глютатионпероксидазы. Дефицит селена в организме снижает активность ГП, а введение селена активирует ее. Снижение уровня этого фермента при некоторых заболеваниях во многом определяет динамику патологического процесса.

Активность ГП определяют в следующих случаях:

1)у больных, страдающих заболеваниями, связанными с недостаточностью ГП и селена;

2)у людей с повышенным риском селенового дефицита: в старческом возрасте, при плохом питании, курении, алкоголизме, стрессе, почечной недостаточности, болезни Крона, муковисцидозе, аутоиммунных заболеваниях, химиотерапии;

3)для определения антиоксидантного потенциала в целях оценки эффективности лечения;

4)в научных целях при изучении роли свободных радикалов в патогенезе заболеваний.

Активность ГП снижена у больных алкоголизмом, в результате чего снижается защита печеночных клеток от повреждающего действия алкоголя. Уровень ГП и селена в крови у таких больных возвращается к норме после абстиненции. Поэтому мониторинг активности ГП позволяет контролировать течение заболевания, вовремя назначать в комплексное лече - ние больного препараты селена.

Снижение активности ГП значительно повышает риск возникновения раковых заболеваний. У больных муковисцидозом плохо абсорбируется селен, что приводит к снижению активности ГП. Мониторинг активности ГП у таких больных позволяет вовремя принять решение о проведении заместительной терапии.

Низкая активность ГП и низкий уровень селена могут быть причиной бесплодия. Свободные радикалы участвуют в патогенезе ревматоидного артрита, поэтому у таких

больных очень часто снижены активность ГП и содержание селена.

12*

179

Ахтивность ГП понижена у больных, находящихся на программном гемодиализе, что вызвано связанным с гемодиализом недостатком микроэлементов, в частности, селена.

С возрастом уровень активности ГП снижается. Этим можно объяснить увеличение частоты онкологических заболеваний и развитие атеросклероза. Мониторинг активност и ГП через 1—5 лет позволяет эффективно проводить профилактическое лечение антиоксидантами.

Снижение активности ГП выявляется у больных шизофренией, маниакально-депрессив- ным психозом, где свободным радикалам отводится ведущая роль в патогенезе их развития.

Супероксиддисмутаза (СОД) в эритроцитах

Уровень активности СОД в норме в эритроцитах 1092 —1817 ЕД/г НЬ.

Супероксиддисмутаза превращает супероксид в перекись водорода, т.е. является одним из первичных антиоксидантов. Наличие СОД в организме человека позволяет поддерживать физиологическую концентрацию супероксидных радикалов в тканях, что обеспечивает возможность существования организма человека в кислородной атмосфере и использование им кислорода в качестве конечного акцептора электронов.

При инфаркте миокарда фермент защищает сердечную мышцу от действия свободных радикалов при ишемии; уровень СОД в сыворотке крови при инфаркте миокарда высокий. Степень повышения СОД обратно пропорциональна деятельности левого желудочка, что используется как маркер для оценки повреждения миокарда и при мышечной дистрофии.

Уровень эритроцитарной СОД повышен у больных гепатитом, очень высок у больных с различными формами лейкемии. При анемии Фанкони уровень СОД в эритроцитах снижен, в то же время уровень СОД повышен при желе зодефицитной анемии и р-талассемии.

При синдроме Дауна избыток супероксиддисмутазы приводит к накоплению перекиси водорода в мозговой ткани. Подобное явление имеет место при старении, особенно раннем у больных с синдромом Дауна.

Высокий уровень СОД у септических больных является ранним маркером развития у них респираторного дистресс-синдрома.

При заболеваниях почек уровень СОД возрастает в ответ на усиленное образование свободных радикалов. После гемодиализа активность СОД нормализуется или снижается относительно нормы вследствие развития дефицита микроэлементов.

Уровень фермента в сперме связан с подвижностью сперматозоидов; снижение активности СОД приводит к нарушению подвижности сперматозоидов.

Эритроцитарная СОД бывает низкой при ревматоидном артрите; по ее уровню можно оценивать эффективность проводимого лечения. Назначение больным с ревматоидным артритом препаратов СОД приводит к ремиссии заболевания.

Уровень СОД снижен у больных с ослабленной иммунной системой, что делает таких больных более чувствительными к респираторным инфекциям с развитием пневмонии.

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) в сыворотке

Уровень активности АПФ в норме в сыворотке 8 —52 МЕ/л.

Ангиотензинпревращающий фермент представляет собой гликопротеид, который присутствует в основном в легких и в небольших количествах в щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев почек, эндотелии кровеносных сосудов и плазме крови. АПФ, с одной стороны, катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазоконстрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилататор брадикинин до неактивного пептида. Поэтому лекарственные препараты — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — являются эффективными для понижения давления у больных гипертензией, используются для предупреждения развития почечной недостаточности у больных сахарным диабетом, улучшения исходов больных инфарктом миокарда.

Повышение активности АПФ в сыворотке крови выявляется при саркоидозе, остром и хроническом бронхитах, легочном фиброзе туберкулезной этиологии, профессиональных пневмокониозах, ревматоидном артрите, болезнях соединительной ткани, шейном лимфадените, болезни Гоше. Снижение активности может быть выявлено при хронических обструктивных заболеваниях легких, поздних стадиях рака легких и туберкулезе.

Активность АПФ исследуется главным образом для диагностики саркоидоза и оценки эффективности действия лекарственных препаратов — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

180

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Маркеры повреждения миокарда

В настоящее время инфаркт миокарда (ИМ) представляется как динамический процесс, развитие которого происходит как во времени, так и в пространстве. В результате дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов, белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного ИМ со скоростью, зависящей в первую очередь от размера молекул этих белков и ферментов. Изменение концентрации белков миокарда в сыворотке крови зависит также от скорости их элиминации из кровотока. Не - большие молекулы, например миоглобин, выводятся очень быстро, а большие, такие как ЛДГ, медленно. Поэтому содержание каждого белка при ИМ имеет свою кинетику.

Диагностика ИМ по-прежнему является сложной задачей. Особенно большие трудности вызывает диагностика инфаркта у пожилых пациентов, при повторных инфарктах, у лиц с сопутствующими заболеваниями. В настоящее время диагностика ИМ базируется на трех составляющих: 1) клинической картине; 2) изменениях на ЭКГ; 3) повышении уровня фер - ментов в крови (КК, ЛДГ и их изоферменты) [Алперт Дж., Френсис Г., 1994]. В случае трансмурального ИМ его диагностика обычно не вызывает больших затруднений (клиника, ЭКГ, гиперферментемия). Диагностика микроинфарктов миокарда, которые с терапевтической и прогностической точки зрения сравнимы по важности с трансмуральными, значительно затруднена. Чувствительность традиционных лабораторных тестов — определение ACT, АЛТ, ЛДГ, КК, КК-МВ недостаточна из-за значительной вариации нормальных (референтных) величин и из-за короткого времени появления этих ферментов в крови и небольшого повышения их уровня. Аналогична ситуация с диагностикой нестабильной стенокардии. Диагностика ИМ по повышению уровня ферментов усложняется из-за сопутствующих заболеваний или повреждений скелетных мышц. Однако лабораторной диагностике — динамично развивающейся дисциплине медицины — с введением в клиническую практику таких маркеров ИМ, как тропонин Т и I удалось преодолеть эти трудности. В настоящее время лабораторным исследованиям отводится ведущая роль в диагностике ИМ. По измене ниям уровня маркеров ИМ можно получить значительно более информативные данные для диагностики и для оценки эффективности проводимого лечения, чем с использованием других методов [Чазов Е.И., 1992].

Общая креатинкиназа (КК) в сыворотке

Уровень активности КК в норме 10—195 МЕ/л.

КК обратимо катализирует фосфорилирование креатина с помощью АДФ. Наиболее богата КК скелетная мускулатура, сердечная мышца, меньше ее в мозге, щитовидной железе, матке, легких. Наибольшее диагностическое значение имеют следующие изоферменты КК: КК-ММ (мышечный), КК-МВ (сердечный), КК-ВВ (мозговой). Повышение активности КК в сыворотке крови наблюдается из-за выхода фермента из клеток при их повреждении.

При ИМ поступление КК из сердечной мышцы в сыворотку опережает другие ферменты, поэтому определение КК нашло наиболее широкое применение в ранней диагностике инфаркта миокарда. Увеличение активности КК находят у 95—99 % больных ИМ [Захария Е.А. и др., 1989]. КК повышается уже через 2— 4 ч после острого приступа, достигая максимума через 24—36 ч, превышая нормальные величины в 5—20 раз. Следует подчеркнуть, что уровень КК сравнительно быстро возвращается к норме (на 3—6-е сутки). Поэтому в случаях, когда определение КК не было выполнено в этот период после развития инфаркта, труд - но рассчитывать на помощь этого показателя в диагностике. В то же время именно быстрота динамики КК делает определение этого фермента особенно ценным для распознавания по - вторных инфарктов, которые, не давая четких электрокардиографических изменений, могут вызывать повторный подъем активности КК (для выявления их рекомендуют повторные регулярные исследования). Исследование активности КК существенно важно при атипичном течении ИМ и отсутствии типичных электрокардиографических изменений, что наблюдается при блокаде пучка Гиса, при аритмиях, после терапии дигиталисом и в тех случаях, когда у больного уже был инфаркт. Изменения активности ферментов при остром инфаркте миокарда представлены в табл. 4.34.

Известно, что процесс некротизации сердечной мышцы является динамическим, и у 70—80 % больных инфарктом миокарда происходит распространение зоны инфаркта в первые 3—5 дней заболевания. Поэтому практически важной является возможность определе -

181

	Т а б л и ц а 4.34. Изменение активности ферментов при остром
			инфаркте миокарда
	Начало	Максимум	Возвращение к	Кратность
Фермент	увеличения	увеличения	норме, сут	увеличения,
	активности, ч	активности, ч		раз
ACT	4-6	24-48	4-7	в 2-20
КК	2-4	24-36	3-6	в 3-30
лдг	8-10	48-72	8-9	в 2-4

ния динамики процесса некротизации при инфаркте миокарда или его прекращения. А.И. Грицюк с соавт. (1989) предложили способ оценки процессов некротизации при ин - фаркте миокарда, который основан на серийном исследовании активности КК через равные промежутки времени. Затем определяют изменение активности КК в единицу времени и рассчитывают коэффициент скорости изменения активности КК (Кт) по формуле:

Кт_ Е„-Е|

E,(tn-ti)'

где Е, — исходная активность фермента; Ем — активность фермента в динамике; tn — исходное время; t, — время исследования активности КК в динамике.

Известно, что граница коэффициента выведения КК из кровотока для больных инфарк - том миокарда составляет 0,072±0,03б час"1. Следовательно, при значениях Кт большем, чем 0,036 час~',определяют продолжающийся процесс некротизации при инфаркте миокарда, несмотря даже на снижение активности КК.

Исследование активности КК у больных с инфарктом миокарда надо проводить, как только появится такая возможность. Периодичность исследования КК в сыворотке в первые сутки — каждые 4 ч, на вторые сутки — через 6—8 ч, далее с более длительным интервалом [Яблучанский Н.И., Рудинский Н.Ф., 1986].

Повышение активности КК в крови не является специфическим для инфаркта миокар - да. КК повышается в отдельных случаях при миокардитах, миокардиодистрофиях различного происхождения. Но ферментемия у этих больных умеренная и более длительная и обычно соответствует фазе максимальной активности процесса. Значительное повышение активности КК в сыворотке крови наблюдается при травматических повреждениях скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Так, при прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатия) активность КК может увеличиваться в 50 и более раз по сравнению с нор - мой, что используется в качестве диагностического теста. Следует заметить, что при нейрогенных дистрофиях (миастения, нейральная мышечная атрофия, атаксия Фридрейха и др.) активность КК в крови чаще остается в пределах нормы. Для того чтобы отдифференциро - вать ИМ от повреждения мышц, определяют отношение КК/АСТ. При ИМ это отношение меньше 10; если оно больше 10, то можно говорить о повреждении скелетной мускулатуры.

Высокая активность КК наблюдается при самых различных нарушениях ЦНС: шизо - френии, маниакально-депрессивном психозе, синдромах, вызываемых психотропными лекарствами. Активность КК возрастает после хирургических операций, причем способ и продолжительность анестезии отражается на послеоперационном уровне активности КК.

Необходимо учитывать, что повышение активности КК возможно при приеме алкоголя и после назначения препаратов, активирующих фермент (например, преднизолон).

Активность КК повышается при гипотиреозе; при тиреотоксикозе наблюдаются необычайно низкие значения активности КК.

MB -фракция креатинкиназы (КК) в сыворотке

Уровень активности MB-фракции КК в норме составляет 6 % от общей активности КК,

или 0—24 МЕ/л.

Общая КК в сердечной мышце состоит из двух изоферментов: КК -ММ (около 60 % общей активности) и КК-МВ (около 40 % общей активности), КК-ВВ отсутствует. КК-МВ — димер, состоит из двух субъединиц: М (мышечная) и В (мозговая). Тем не менее МВ-фракция

182

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/