6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

Г л а в а 6 ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ

Одним из современных направлений в области клинической биохимии является лекарственный мониторинг. Лекарство — средство, широко применяемое в целях профилактики, лечения и диагностики заболеваний, становится в настоящее время предметом более глубокого изучения. Контроль или мониторирование содержания лекарств в течение всего перио - да лечения представляет собой комплексную аналитическую проблему. Цели лекарственного мониторинга:

1)определение правильного режима и дозировки лекарства индивидуально для каждого пациента;

2)определение наиболее эффективной концентрации лекарства для достижения успеш ного лечения;

3)предупреждение развития токсических эффектов;

4)контроль происходящих изменений в каждый период лечения с возможностью ме нять дозировку препаратов в зависимости от состояния пациентов;

5)изучение взаимозависимостей различных факторов при назначенной терапии.

Именно такое понимание целей лекарственного мониторинга отвечает современным терапевтическим требованиям. Для решения этих задач необходимо тесное сотрудничество целого ряда специалистов, дополняющих друг друга как в области клинической диагностики и интерпретации (терапевт, кардиолог, пульмонолог, фармацевт и др.), так и в области лабораторной диагностики (врач-лаборант). Речь идет о совместной работе группы специалистов, которая предпринимает терапевтические меры на основе целенаправленных анализов биологического материала. Деятельность врача-лаборанта становится как бы фундаментом для дальнейших весьма важных и ответственных заключений. Надежность даваемой этой группой специалистов информации может в немалой степени повлиять на ход лечения и его ре - зультаты, решая тем самым судьбу пациента.

Прежде чем приступить к проведению мониторинга лекарственных препаратов, необходимо определить, какие лекарственные препараты необходимо мониторировать и установить клинические показания к лекарственному мониторингу.

Критерии лекарственных препаратов для мониторирования:

опасность для пациента из-за токсичности препаратов; резкое повышение концентрации препаратов в крови при их приеме;

узкий диапазон терапевтической концентрации лекарственных препаратов; препараты, применяемые для длительной терапии; лекарственные препараты, применяемые при болезни, угрожающей жизни пациента;

значительная вариабельность фармакокинетики препарата (большой диапазон периода полувыведения); нелинейная фармакокинетика лекарственных препаратов;

широкое распределение препаратов по организму.

Клинические показания к мониторированию:

•возможность передозирования применяемого лекарственного препарата;

•отсутствие ожидаемого эффекта от применяемой дозы;

•необходимость определения терапевтической дозы лекарственного препарата, если не возможно оценить его эффективность более простым способом;

272

•когда симптомы болезни пациента сходны с симптомами токсического действия лекар ства;

•если ожидается взаимодействие применяемых при лечении пациента лекарств между собой;

•когда заболевание (заболевания) пациента могут изменить абсорбцию лекарства, свя зывающую способность белков крови, выделение лекарства из организма, наличие ак тивных метаболитов;

•наблюдаемый противоположный клинический эффект при применении лекарства.

Гентамицин в сыворотке

Концентрация гентамицина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая концентрация) составляет 6—10 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 10 мкг/мл. Оста-

точная концентрация — менее 2 мкг/мл.

Период полувыведения гентамицина: 2—2,5 ч, при нарушении клубочковой фильтрации увеличивается в 30—40 раз.

Гентамицин относится к группе аминогликозидов II поколения. Спектр бактерицидного действия антибиотика очень широк. Он активно действует на стафилококки, устойчивые к другим антибиотикам, и на грамотрицательную флору: кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, энтеробактерии, клебсиеллы. Гентамицин, особенно в сочетании с цефалоспоринами, эффективен в отношении синегнойной палочки. По данным литературы, к действию гентамицина сульфата в концентрации всего 4 мкг/мл чувствительны около 100 % штаммов патогенного стафилококка, 90 % эшерихий, 80 % синегнойной палочки и 70 % клебсиелл. Гентамицин плохо растворим в липидах, поэтому плохо всасывается при приеме внутрь. При внутримышечном введении гентамицина сульфата он быстро проникает в кровь, обнаруживаясь в ней уже через 30 —45 мин. Максимальная концентрация в крови наблюдается через 1 — 1,5 ч. При внутривенном введении гентамицина максимальная концентрация определяется через 15 мин после окончания введения. Из крови гентамицин быстро и в терапевтических концентрациях проникает в различные ткани и органы: пе - чень, легкие, селезенку, лимфатические узлы, хрящевую ткань и в больших концентраци - я х — в почки и мочу. Гентамицин хорошо проникает во в се ткани и жидкости, кроме СМЖ (даже при менингитах его концентрация составляет не более 20 % плазменной), в то время как в синовиальной и перитонеальной жидкостях его концентрация равна 90—100 % плазменной [Каркищенко Н.Н., 1996]. Часть гентамицина, попав шая в ткани, связывается с белками тканей и задерживается в них значительно дольше, чем в плазме. Особенно вы - сокие концентрации препарата обнаруживаются в корковом слое почек (около 40 % вве - денной дозы). Он выводится преимущественно почками. В моче появл яется уже через 15— 30 мин после внутримышечного введения с максимальным содержанием в ней в течение 2—4 ч после инъекции. За сутки с мочой выделяется 60—100 % введенного количества в основном в активном, неизменном виде. В ней создаются очень высокие конц ентрации гентамицина сульфата, часто в 10—100 раз превышающие содержание в крови (до 100 — 500 мкг/мл), что обеспечивает активное действие даже на относительно устойчивых возбудителей урологических инфекций, а также высокую эффективность при этих заболеваниях. При повторном введении гентамицина сульфата содержание его в ткани почек несколько возрастает, а при длительном введении — увеличивается в значительной степени. При нарушении функции почек он может вызывать токсический эффект. С желчью гентамицин выводится в значительно меньшем количестве, хотя в ней создаются терапевтические кон - центрации — от 20 до 80 % количества, наблюдаемого в крови. При чувствительности возбудителя для лечебного эффекта при инфекциях желчных путей этого достаточно. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется в течение 6 —8 ч.

Для гентамицина установлена взаимосвязь между его концентрацией в сыворотке крови, терапевтическим эффектом и частотой развития нежелательных реакций. Фармакокинетика гентамицина имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого даже при введении высоких доз гентамицина примерно у половины пациентов отмечаются субтерапевтические концентрации. При мониторинге у новорожденных детей, которым гентамицин вводят в стандартных концентрациях, в 80 % случаев пиковая концентрация ниже терапевтического диапазона.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют:

18-5812

273

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

1)пиковую концентрацию гентамицина в сыворотке. Время взятия крови при внутри венном применении препарата — через 15 мин после окончания внутривенного вве дения; при внутримышечном введении — через 60 мин после введения;

2)остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы.

Найдя пиковую концентрацию в терапевтическом диапазоне (6—10 мкг/мл), можно определить эффективность используемой дозы гентамицина сульфата. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень (она должна быть менее 2 мкг/мл), свидетельствует о кумуляции препарата и опасности развития токсических эффектов. Коррекция доз гентамицина по данным мониторинга ставит целью добиться «попадания» в терапевтический диапазон.

Побочные эффекты. Побочные явления при рациональном назначении гентамицина сульфата наблюдаются у 3 % больных. Нефротоксический эффект клинически проявляется нарушением концентрационной функции почек, увеличением объема мочи, понижением ее концентрации и осмолярности. Появляются или возрастают протеинурия, азотемия, теряется большое количество калия и магния с мочой. Для контроля за состоянием функции почек необходимо определять концентрацию креатинина в крови перед назначением гентамицина и затем повторять каждые 2—3 дня. Повышение уровня креатинина в крови более чем на 25 % исходного уровня свидетельствует о возможном начале нефротоксического действия гентамицина. Повышение концентрации креатинина более чем на 50 % является показанием к отмене гентамицина и его замене препаратами, не обладающими нефротоксическим действием.

Ототоксичность: назначение препарата противопоказано при нарушениях VIII пары черепных нервов. Клинические проявления выражаются в нарушениях функции вестибуляр - ного аппарата и снижении слуха.

Аллергические осложнения проявляются различной сыпью, отеками и кожным зудом.

Амикацинв сыворотке

Концентрация амикацина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая концентрация) составляет 20—30 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 30 мкг/мл. Оста-

точная концентрация — менее 10 мкг/мл.

Период полувыведения амикацина 2—2,5 ч, при нарушении клубочковой фильтрации увеличивается в 30—40 раз.

Амикацин — антибиотик группы аминогликозидов III поколения. На него мало действуют большинство ферментов, разрушающих гентамицин, поэтому его считают наиболее устойчивым и значительно более активным аминогликозидом. Амикацин является среди аминогликозидов антибиотиком первой очереди в случае выделения гентамицинорезистентных возбудителей. Он действует на штаммы, устойчивые к пенициллину, превосходит по активности гентамицин и другие аминогликозиды в отношении клебсиелл, протея, но не действу - ет на большинство анаэробов. Штаммы, устойчивые к амикацину, устойчивы ко всем другим аминогликозидам [Каркищенко Н.Н., 1996].

При внутримышечном введении всасывается несколько медленнее гентамицина, пик концентрации в крови достигается через 1 — 1,5 ч, при внутривенном введении — через 15 мин. Распределяется по органам и тканям, подобно гентамицину. Выводится с мочой. За первые сутки после введения выводится до 90 % введенного амикацина. Выделяется с мочой в высоких концентрациях: в первые 6 ч после введения в моче содержится до 500 мкг/мл, а в последующие 6 ч — до 150 мкг/мл. Поэтому амикацин весьма показан для лечения урологических инфекций. Кумуляция в организме не наступает.

Для амикацина характерна взаимосвязь между его концентрацией в сыворотке крови, терапевтическим эффектом и частотой развития нежелательных реакций. Фармакокинетика амикацина имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого даже при введении высоких доз амикацина у части больных в крови определяются субтерапевтические концентрации.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют:

1)пиковую концентрацию амикацина в сыворотке. Время взятия крови при внутривен ном применении препарата — через 15 мин после окончания внутривенного введе ния; при внутримышечном введении — через 60 мин после введения;

2)остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы.

274

Найдя пиковую концентрацию в терапевтическом диапазоне (20—30 мкг/мл), можно определить эффективность используемой дозы амикацина. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень (должна быть менее 10 мкг/мл), свидетельствует о кумуляции препарата и опасности развития токсических эффектов. Лабораторный контроль за концентрацией амикацина в крови позволяет добиться постоянного поддержания терапевтических доз препарата в крови больного.

Ванкомицин в сыворотке

Концентрация ванкомицина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая концентрация) составляет 25—40 мкг/л. Токсическая концентрация — более 30 мкг/мл. Оста-

точная концентрация — 5—15 мкг/мл.

Период полувыведения ванкомицина — 7 ч.

Ванкомицин относится к группе антибиотиков гликопептидов. Препарат обладает бактерицидным действием в отношении грамположительных бактерий, кокков, в том числе пеницилиназообразующих и метициллиноустойчивых штаммов, а также в отношении анаэробов (клостридии, включая С. difficile, актиномицеты). Ванкомицин применяют при следующих заболеваниях:

1)энтероколиты, вызванные клостридиями или реже стафилококками (псевдомембранозный колит);

2)тяжелые инфекции, вызванные стафилококками, устойчивыми к обычным противостафилококковым препаратам (множественная резистентность);

3)тяжелые стафилококковые инфекции у лиц с аллергией к пенициллинам и цефало - споринам;

4)стрептококковый эндокардит у больных с аллергией к бензилпениллину.

Ванкомицин вводят только внутривенно, так как он не всасывается из желудочно-ки- шечного тракта и очень плохо всасывается при внутримышечном введении. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется в течение 8—12 ч. При повторных введениях возможна кумуляция препарата. Хорошо и быстро проникает в плевральную полость, перикард, синовиальную и асцитическую жидкость, причем концентрация его близка к плазменной, в желчи содержится около 50 % препарата. Выводится в основном путем клубочковой фильтрации.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют:

1)пиковую концентрацию ванкомицина в сыворотке. Время взятия крови — через 15 мин после окончания внутривенного введения;

2)остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы.

Наиболее частым осложнением при введении ванкомицина являются флебиты. Для того чтобы избежать этого осложнения, ванкомицин следует вводить на изотоническом растворе хлорида натрия (250 мл) или 5 % растворе глюкозы в течение 60 мин. К недостаткам ванкомицина относится его ототоксичность. Поскольку препарат выводится через почки, он особенно опасен для больных с нарушением их функции, но токсичности можно избежать, если удерживать его концентрацию в крови ниже 30 мкг/л [Herfindanl E.T., Gourley D.R., 1996]. Необходимо помнить, что ванкомицин может приводить к развитию нейтропении.

Дигоксин в сыворотке

Концентрация дигоксина в сыворотке при применении терапевтических доз составляет 0,8—2,0 нг/мл (1,2—2,7 нмоль/л). Токсическая концентрация — более 2,0 нг/мл (более 2,7

нмоль/л).

Биологический период полувыведения дигоксина у взрослых — 38 ч — при нормальной функции почек, 105 ч — при анурии. Время достижения состояния равновесия препарата в крови составляет 5—7 дней.

Дигоксин — один из наиболее часто используемых сердечных гликозидов. Его обычно принимают в течение месяца. Абсорбция в желудочно-кишечном тракте составляет примерно 60—80 % принятой дозы [Долгов В. и др., 1995]. Из крови большая часть препарата выво-

18*	275

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

дится почками. Назначают дигоксин в основном при сердечной недостаточности и как антиаритмическое средство наряду с другими препаратами (табл. 6.1). При хронических отравлениях дигоксином чаще всего наблюдается гипокалиемия, а при острых отравлениях — гиперкалиемия. Большинство симптомов токсического действия дигоксина наблюдается при концентрации 3—5 нг/мл (3,8—6,4 нмоль/л). Более высокие концентрации, как правило, являются следствием неправильного взятия крови на исследование.

Т а б л и ц а 6.1. Клиническое использование сердечных гликозидов [Каркищенко Н.Н., 1996]

Изучаемые параметры	Дигоксин	Дигитоксин
Период полувыведения, ч	38	168
Терапевтическая концентрация, нг/мл	0,8-2,0	14-26
Суточная доза, мг	0,125-0,5	0,05-0,2
Доза для быстрой дигитализации	0,5—0,75 мг каждые 8 ч,	0,2—0,4 мг каждые 8 ч,
	разделив на 3 дозы	разделив на 3 дозы
Время наступления максимальной	3-6	6-12
концентрации,ч

Правила взятия крови на исследование. Материалом для исследования является сыворотка. Кровь лучше брать через 12—24 ч после приема последней дозы препарата. Гемолиз взятой крови приводит к повышению результатов исследования.

Мониторинг концентрации дигоксина в крови следует проводить у тех пациентов, у ко - торых выявлен один из следующих факторов:

1)нарушения электролитов (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия);

2)сопутствующая патология (болезни почек, гипофункция щитовидной железы);

3)прием дигоксина совместно с другими препаратами (диуретики, хинидин, бета-адре- номиметики).

Клиническими признаками передозировки препарата являются тошнота, рвота, понос, анорексия, головная боль, галлюцинации, нарушения световосприятия, синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.

Дигитоксин в сыворотке

Концентрация дигитоксина в сыворотке при применении терапевтических доз составляет

14—26 нг/мл. Токсическая концентрация — более 35 нг/мл.

Биологический период полувыведения дигитоксина у взрослых — 5—7 дней. Дигитоксин — сердечный гликозид, отличающийся от дигоксина длительностью дей-

ствия, что связано с лучшей растворимостью в липидах. Дигитоксин практически полнос - тью (около 100 %) абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. В сыворотке крови дигитоксин связывается с альбумином. Его действие на сократимость сердечной мышцы при - мерно такое же, как у дигоксина. Стандартная эффективная доза препарата составляет примерно 50 % токсической. Это относительно высокое значение, поэтому следует контролировать уровень препарата в крови больных. Правила забора крови и симптомы интокси - кации такие же, как у дигоксина.

Фенобарбитал в сыворотке

Концентрация фенобарбитала в сыворотке при применении терапевтических доз составляет 10—40 мг/л (65—172 мкмоль/л). Токсическая концентрация — более 45 мг/л (более 194

мкмоль/л).

Биологический период полувыведения фенобарбитала: у взрослых — 96 ч, у детей — 62 ч, у новорожденных — 103 ч. Время достижения состояния равновесия препарата в крови — 3—4 нед.

276

и-ie-

'И-

ри

Фенобарбитал используют как седативное и антиконвульсивное средство. Его принимают внутрь, и препарат почти полностью (до 80 %) всасывается в тонкой кишке. Максималь - ная концентрация препарата достигается через 2—8 ч после однократного приема внутрь или через 1,5—2 ч после внутримышечного введения. В плазме крови фенобарбитал связывается белками на 40—60 %. Метаболизм протекает в печени путем окисления микросомальной системой цитохромов Р-450. Около 50 % препарата экскретируется почками в неизменном

виде [Долгов В. и др., 1995]. Мониторинг фенобарбитала проводят у больных эпилепсией, принимающих этот препарат.

Правила взятия крови на исследование. Материалом для исследования является сыворотка. Для исследования берут венозную кровь перед получением очередной дозы препарата. Первое измерение его концентрации проводят через 2 ч после внутривенного (начального) введения, а далее через 3—4 нед после начала лечения. Очередные контрольные исследования препарата в крови выполняются в случае:

1)изменения дозы фенобарбитала;

2)введения в курс лечения другого антиэпилептического препарата;

3)появления признаков токсикоза;

4)возобновления припадков эпилепсии;

5)у беременных каждые 2—4 нед.

Признаки передозировки препарата: сонливость, нарушения координации, атаксия, нистагм.

Теофиллин в сыворотке

Концентрация теофиллина в сыворотке при применении терапевтических доз составляет 8—20 мкг/л (44—111 мкмоль/л). Токсическая концентрация — более 20 мкг/л (более 111

мкмоль/л).

Биологический период полувыведения теофиллина: у взрослых — 3,5 ч, у детей — 8—9 ч, у новорожденных — 103 ч.

Время достижения состояния равновесия препарата в крови (многократные пероральные дозы): у взрослых — 2 дня, у детей — 1—2 дня, у новорожденных — 2—6 дней.

Теофиллин угнетает фосфодиэстеразу, увеличивает уровень цАМФ в клетках, является антагонистом аденозиновых рецепторов в легких, вследствие чего бронхи расширяются. Из группы ксантинов теофиллин является наиболее эффективным бронходилататором.

Теофиллин используют в первую очередь при лечении бронхиальной астмы. Он быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, особенно при использовании в виде соли или двойной соли (аминофиллин). Концентрация теофиллина в крови у больных бронхиальной астмой зависит от принятой схемы получения лекарства. Максимальная концентрация в крови достигается через 60—90 мин после приема препарата. С мочой выводится около 13 % введенного препарата. Объем выдоха легких связан с концентрацией теофиллина в крови. Действие препарата, предотвращающее появление спазма бронхов, отмечается при концентрации препарата выше 10 мкг/л; оптимальная концентрация — 15 мкг/л.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. Время взятия крови:

•при внутривенном применении препарата:

—через 30 мин после введения;

—через 6 ч после начала лечения;

—через 12—18 ч после начала лечения;

•при пероральном приеме препарата — через 2 ч после принятия лекарства и непосредст венно перед приемом очередной дозы.

Токсические эффекты могут развиваться при концентрациях теофиллина в крови, превышающих 20 мкг/л. При концентрациях выше 20 мкг/л, но ниже 35 мкг/л примерно у 75 % больных могут развиться тошнота, рвота, головная боль, бессонница, возбужденность. При концентрации выше 35 мкг/л — гипергликемия, падение кровяного давления, тахикардия, аритмия, гипоксия, приступы клонико-тонических судорог [Каркищенко Н.Н., 1996]. Диуретический эффект теофиллина способствует потере жидкости организмом больного. В результате может возникнуть тяжелая дегидратация, особенно у детей.

277

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Хинидин в сыворотке

Концентрация хинидина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая кон-

центрация) — 3—5 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 5 мкг/мл.

Период полувыведения хинидина — 7 ч.

Хинидин относится к антиаритмическим препаратам, способным предупреждать либо устранять нарушения сердечного ритма. Он оказывает кардиодепрессивное действие, уменьшая сократимость миокарда и снижая скорость распространения электрического возбуждения. Терапевтический эффект хинидина проявляется в снижении скорости распространения возбуждения по предсердиям, желудочкам и проводящей системе сердца (пучок Гиса, волокна Пуркинье). Он позволяет устранить предсердные тахиаритмии, увеличивая эффективный рефрактерный период и удлиняя длительность потенциала действия предсердий, желудочков и проводящей системы сердца. Хинидин укорачивает эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Вследствие своих антихолинергических свойств хинидин может повышать проводимость атриовентрикулярного узла, поэтому при предсердных тахиаритмиях перед назначением хинидина рекомендуется вводить сердечные гликозиды для предотвращения возникновения желудочковых тахиаритмии. Хинидин также подавляет автоматизм проводящей системы сердца и эктопические очаги возбуждения. В терапевтических дозах хинидин удлиняет период QRS и интервал Q—Tна ЭКГ. Эти изменения служат показателем эффективности препарата, а также развития его возможных токсических эффектов [Herfindanl E.T., Gourley D.R., 1996].

Хинидин, принятый внутрь, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови он на 80 % связывается с белками плазмы. Хинидин метаболизируется в печени, но 20 % выводится с мочой в неизменном виде. Экскреция с мочой повышается при сдвиге рН мочи в кислую сторону. При застойной сердечной недостаточности и нарушениях функции печени и почек период полувыведения хинидина увеличивается.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют концентрацию хинидина при пероральном приеме препарата — через 2 ч после принятия лекарства и непосредственно перед приемом очередной дозы.

Побочным эффектом хинидина является его способность вызывать преждевременные сокращения желудочков, атриовентрикулярный блок, фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию, нарастающую сердечную недостаточность, изменения ЭКГ (особенно расширение комплекса QRS, извращение Р-волны, расширение интервала Q—T, понижение сегмента ST). Хинидин обладает гепатотоксическим действием (необходимо контролировать ГГТП, ACT, AJIT, ЩФ), способен вызывать гемолитическую анемию, тромбоцитопению и агранулоцитоз.

Новокаинамид в сыворотке

Концентрация новокаинамида в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая

концентрация) составляет 4—12 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 15 мкг/мл.

Период полувыведения новокаинамида 3—4 ч.

Новокаинамид по механизму действия схож с хинидином. При приеме внутрь 75 % новокаинамида всасывается в кровь. Основной метаболит новокаинамида — N-ацетилновока- инамид — также обладает антиаритмической активностью, однако его период полураспада значительно больше, поэтому он может накапливаться в организме и вызывать побочные эффекты. Новокаинамид и его метаболиты элиминируются главным образом почками, поэтому дозы препараты у больных с нарушением функций почек должны быть снижены.

Для достижения быстрого эффекта новокаинамид обычно вводят внутривенно: внача - ле — нагрузочную дозу до 12 мг/кг со скоростью 0,3 мг/кг в 1 мин, затем переходят на введение поддерживающих доз — 2—5 мг/мин.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной кровиВ. процессе проведения мониторинга:

•при внутривенном введении препарата определяют:

—концентрацию новокаинамида в сыворотке через 15 мин после окончания внутривенного введения нагрузочной дозы;

278

—каждые 15 мин после начала введения поддерживающих доз новокаинамида до до стижения терапевтической концентрации;

—в дальнейшем перед введением очередной дозы;

•при пероральном приеме препарата — через 2 ч после принятия лекарства и непосредственно перед приемом очередной дозы.

При применении новокаинамида контроль его концентрации в крови является необ - ходимым главным образом из-за трудности «вслепую» (без лекарственного мониторинга) достигнуть необходимой терапевтической концентрации в крови [Herfindanl E.T., Gourley D.R., 1996].

Лидокаин в сыворотке

Концентрация лидокаина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая концентрация) составляет 1,5—5 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 6 мкг/мл. Остаточ-

ная концентрация — менее 1,0 мкг/мл.

Период полувыведения лидокаина — 2 ч.

Лидокаин является препаратом выбора при лечении желудочковых тахикардии и фибрилляций. Он подавляет автоматизм и укорачивает эффективный рефрактерный период и длительность потенциала действия волокон Гиса—Пуркинье. Механизм действия лидокаина состоит в том, что он увеличивает проницаемость клеточных мембран для ионов калия, об - легчая тем самым их выход из клеток. При приеме препарата внутрь в кровоток попадает только 3 % принятого лидокаина. Поэтому лидокаин вводят внутривенно. У взрослых нагрузочная доза, составляющая 150—200 мг, введенная внутривенно в течение 15 мин, должна сменяться введением поддерживающих доз 2—4 мг/мин до тех пор, пока не будет достигнут уровень терапевтической концентрации (1,5—5 мкг/мл). Определение концентрации лидокаина в крови необходимо для контроля правильности скорости инфузии препарата в орга-

низм.Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют:

1)концентрацию лидокаина в сыворотке через 15 мин после окончания внутривенного введения нагрузочной дозы;

2)каждые 15 мин после начала введения поддерживающих доз лидокаина до достиже ния терапевтической концентрации;

3)в дальнейшем — перед введением очередной дозы.

Необходимо помнить, что у больных с застойной сердечной недостаточностью и заболеваниями почек период полувыведения лидокаина может увеличиваться в 3 раза и более, поэтому дозирование лидокаина у таких больных требует особенно тщательного контроля.

Литий в сыворотке

Концентрация лития в сыворотке в норме составляет 0,14 —1,4 мкмоль/л.

Концентрация лития в сыворотке при применении терапевтических доз препарата — 0,8—1,3 ммоль/л. Токсическая концентрация — более 1,5 ммоль/л.

Ионы лития всасываются в желудочно-кишечном тракте. Он выделяется с мочой (95 %), около 1 % выводится с калом и до 5 % — с потом. Концентрация лития в слюне значительно выше его концентрации в сыворотке. Гематоэнцефалический барьер проницаем для лития, причем его концентрация в спинномозговой жидкости составляет около 40 % его уровня, со - держащегося в сыворотке. В организме человека наиболее богаты литием го ловной мозг, почки, сердечная мышца и печень. Литий специфически накапливается в тироцитах и вызы - вает у человека увеличение щитовидной железы.

Определение лития в сыворотке крови имеет важное значение в контроле за лечением больных препаратами лития, а также для диагностики отравлений солями лития.

У человека признаки дефицита лития не зарегистрированы.

В настоящее время карбонат лития широко применяется в клинической практике при лечении маниакально-депрессивного психоза в дозах порядка 2,5 г упомянутой соли, что составляет около 72 ммоль этого микроэлемента в сутки и повышает концентрацию лития в

279

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

плазме до 0,5—1,5 ммоль/л. При этом следует, однако, иметь в виду, что в ряде случаев при концентрациях, равных 1,6 ммоль/л, уже могут наступать токсические явления. Важно, что терапевтические дозы лития на психически здоровых лиц психотропного действия не оказывают. Лечебный эффект лития связан с изменением обмена биогенных аминов в ЦНС. Под влиянием лития высвобождение норадреналина и серотонина уменьшается. Усиливаются захват норадреналина нейронами и его внутриклеточное дезаминирование. Кроме того, в больших дозах литий способен угнетать активность аденилатциклазы, снижать концентрацию глутамата и ГАМК в головном мозге. Терапия литием направлена на нормализацию обмена медиаторов в ЦНС. Ионы лития оказывают влияние и на некоторые звенья эндокрин - ной системы, в частности на кору надпочечников, а также на секрецию антидиуретического гормона. В психиатрической практике наибольший эффект достигается при профилактике

аффективных расстройств.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют концентрацию лития исходно и перед введением очередной дозы препарата.

Влияние терапии литием при депрессивных расстройствах менее выражено. Противопоказанием к терапии литием являются тяжелые нарушения сердечного ритма.

В профессиональной патологии известны случаи отравления аэрозолями лития, кото - рые могут вызвать трахеит, бронхит, интерстициальную пневмонию и диффузный пневмосклероз. Попадание лития на кожу и слизистые оболочки способно вызвать ожоги. Симпто - мы хронической интоксикации литием выражаются в общей слабости, сонливости, головокружении, утрате аппетита, боли при глотании, треморе. Число сердечных сокращений уменьшено, мышечная возбудимость, болевая и осязательная чувствительность кожи повышены.

Г л а в а 7

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОЦЕНКА ИММУННОГО СТАТУСА ОРГАНИЗМА

В настоящее время клиническая иммунология стала связующим звеном между целым рядом медицинских дисциплин. В ее основные задачи входят диагностика, прогноз и разра - ботка способов лечения заболеваний человека, сопровождающихся различными дефектами иммунной системы. Изменение иммунной системы при заболеваниях должно рассматриваться не изолированно, а в комплексе с другими важными системами жизнедеятельности организма. Комплексная оценка состояния различных звеньев иммунной системы должна учитывать как количественные, так и качественные изменения показателей иммунитета. Методы клинической иммунологии позволяют решать следующие задачи:

•выявлять дефектность того или иного звена иммунной системы (врожденные и приоб ретенные иммунодефициты);

•диагностировать аутоагрессию против нормальных компонентов организма (аутоим мунные заболевания) и избыточное накопление иммунных комплексов (болезни им мунных комплексов);

•выявлять дисфункции, при которых в том или ином звене иммунитета развиваются признаки гиперфункции в ущерб функционированию других звеньев (гипергаммаглобулинемия, болезнь тяжелых цепей, миелома и др.);

•осуществлять контроль за эффективностью иммунодепрессивной или иммуностимули рующей терапии;

•проводить типирование и подбор доноров при пересадке органов и контроль за прове дением иммунодепрессивной терапии при трансплантациях;

•осуществлять фенотипирование гемобластозов;

•диагностировать генетическую предрасположенность к соматическим заболеваниям.

Трудоемкость и высокая стоимость иммунологических исследований требуют формулировки определенных показаний к их назначению. Показаниями к назначению иммунологических исследований являются следующие заболевания и состояния:

▲ подозрение на наличие генетически обусловленных дефектов иммунной системы (первичные иммунодефициты); А

аутоиммунные заболевания; А аллергические состояния и заболевания;

Аинфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением; А подозрение на синдром приобретенного иммунодефицита; А злокачественные новообразования;

Апроведение цитостатической, иммунодепрессивной и иммуномоделирующей терапии;

Аподготовка к серьезным хирургическим вмешательствам и осложненное течение послеоперационного периода; А обследование реципиентов до и

после аллотрансплантации органов.

Перечисленные показания можно сгруппировать с учетом диагностической значимости иммунологических исследований [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995].

1. Состояния, при которых иммунологические методы исследования имеют решающее диагностическое значение (первичные иммунодефициты, дисгаммаглобулинемии, миелома, болезнь тяжелых и легких цепей, СПИД, трансплантации и гемотрансфузии).

281

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/