Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

2.9.ХОНДРОМАТОЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

► Определение: пролиферативное хроническое вос­ паление синовиальной оболочки, характеризующееся образованием патологических хрящевых (костно-хряще­ вых, костных) свободных тел в полости сустава.

►Синонимы: хрящевая островковая метаплазия си­ новиальной оболочки,синдром Рейхеля.

►Наибольшее число заболевших отмечается в воз­ расте от 20 до 50 лет.

►Мужчины болеют чаще, чем женщины.

►Поражается, как правило, один сустав.

►Распределение по частоте локализации: коленный сустав, тазобедренный, локтевой и плечевой суставы.

Патогенез и патоморфология

► Существует много теории этиопатогенеза хондроматоза.

►►Травматическая.

►►Инфекционная. ►►Эмбриологическая.

►►Неопластическая и др.

►Пролиферативные изменения синовиальной обо­ лочки могут носить реактивный характер в ответ на из­ менения в суставе при систематической повышенной физической нагрузке, травме.

►Морфологические изменения.

►►Первичный хондроматоз:

•хронический синовит — отдельные узелки, высту­ пающие над поверхностью утолщенной синови­ альной оболочки в виде полипов на ножке;

• отделившиеся тельца превращаются в свободные внутрисуставные тела.

►►Вторичный хондроматоз (посттравматический, перегрузочный):

•травматическое отщепление мелких хрящевых и костно-хряшевых фрагментов от головки плеча

Хондроматоз плечевого сустава

исуставной впадины лопатки, которые или фик­

сируются в синовиальной оболочке, или служат ядрами образования остеохондроматозных тел.

►Хронические воспалительные изменения и мета­ болические нарушения обусловливают дальнейшее по­ вреждение суставного хряща.

►В структуре суставного хряща определяются учас­

тки пролиферации слоистой структуры (метаплазия су­ ставного хряща).

Классификация

►По этиологии.

►►Первичный(идиопатический) — часто.

►►Вторичный(постгравматический,перегрузоч­ ный) — редко.

►По степени оссификации свободных тел. ►►Хрящевые.

►►Костно-хрящевые.

►►Костные.

►По количеству свободных тел в полости сустава.

►►Единичные.

►►Множественные внутрисуставные свободные тела.

►►Множественныевнутрисуставныесвободныетела,

выполняющие всю полость сустава.

Клинические проявления

►Поражение по типу моноартрита.

►Боль в области сустава.

►Припухлость сустава.

►Тугоподвижность сустава.

►Щелчки и блокады сустава.

►Иногда отмечается крепитация при движениях в

суставе.

► При длительном течении: контрактура, гипотро­ фия околосуставных мышц.

190

191

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод диагностики.

►УЗИ — первичныйметод диагностикиидинами­ ческого наблюдения.

►Рентгенография— методдиагностикина стадии остеохондральных внутрисуставных тел

►КТ — дополнительныйметод(можетбыть малоин­ формативен на ранних стадиях заболевания).

Рекомендации к методике исследования

►УЗИ, рентгенография — стандартные методики.

►МРТ.

►►Т1-ВИ в корональной плоскости.

►►Т2 иPD-FS в корональной, аксиальной исагит­ тальной плоскостях.

► КТ, КТ-артрография— стандартные методикиис­ следования.

Рентгено-семиотика

► Хондральныевнутрисуставныетеларентгенопро­ зрачны и не визуализируются на рентгенограммах.

► Хондроматозныетеласпризнакамиобызвествле­ ния (остеохондроматоз) имеют вид отдельно лежащих, отграниченных друг от друга теней чаще овальной фор­ мы, состоящих из прозрачнойхрящевойосновы, окру­ женной кольцевидной костной каймой.

► При длительном существовании и большом ко­ личестве остеохондроматозные тела принимают форму правильных октаэдров (вследствие трения друг об друга

икости сустава).

►Расположение хондроматозных тел определяется анатомическим строением суставной полости.

►Головка плеча и суставная впадина лопатки в на­

чальный период (при первичном хондроматозе) не изме­ нены.

Хондроматоз плечевого сустава

►При вторичном хондроматозе могут визуализиро­

ваться	источники внутрисуставных		фрагментов: перело­
мы (впадины,		головки плечевой	кости), остеохондраль­
ные повреждения.
►	При	длительном течении	развивается деформиру­

ющий артроз.

КТ-семиотика

► Характерны те же признаки, что и при рентгено­ графии, но отмечается более высокая чувствительность в визуализации небольших остеохондроматозных тел.

МРТ-семиотика

►Свободные внутрисуставные тела, как правило,

характеризуются		гипо-		или	изоинтенсивным		МР-сиг-
налом	при	всех	типах		импульсных	последователь­
ностей.

►Характер сигнала зависит от степени оссификации свободных тел.

►Гипертрофия синовиальной оболочки (изоинтен­ сивный MP-сигнал на Т1- и Т2-ВИ).

►Характерно растяжение утолщенной капсулы су­

става свободными внутрисуставными телами.

►При вторичном хондроматозе могут визуализи­

роваться		источники	внутрисуставных		фрагментов:		де­
фект	поверхности суставного			хряща	головки плечевой
кости	и	суставной	впадины	лопатки		(гиперинтенсив­
ный MP-сигнал наТ2-ВИ).
►		При длительном течении может				развиваться	де­

формирующий артроз (эрозии хряща, краевые костные

разрастания,	деформация головки плечевой кости и су­
ставной впадины лопатки).
►	Синовит — повышенное количество жидкости
в полости	сустава (гиперинтенсивный MP-сигнал на

Т2-ВИ, гипоинтенсивный — наТ1-ВИ).

192

193

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

► Т1-ВИ с контрастированием (прямая или непря­ мая артрография).

►►Выраженноенакоплениеконтрастноговещества гипертрофированной синовиальной оболочкой.

►►Симптомы «затекания»контрастноговещества в дефекты хряща и «обтекания» внутрисуставных тел.

Дифференциальный диагноз

Костные и костно-хрящевые фрагменты при внутрисуставных переломах

►Могут быть единичными.

►Различных размеров.

►Неправильнойформы.

Деформирующий артроз

►Свободные внутрисуставные тела редко бывают множественными.

►Характерны более выраженные изменения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.

Неврогенные остеоартропатии

►Внутрисуставные тела имеют большие размеры и неправильную форму.

►Характерны обширные параоссальные обызвест­

вления.

►Разрушение суставных поверхностей головки пле­ чевой кости и суставной впадины.

Туберкулезный артрит

►Внутрисуставныетелавсегдарентгенопрозрачны. Оссифицирующий миозит

►Костные образования — вне полости сустава.

Артефакты

►Небольшие участки скопления воздуха в полости сустава при прямой МР-артрографии.

►Микроскопические ферромагнитные частицы пос­ ле оперативных вмешательств.

Хондроматоз плечевого сустава

Лечение

►Оперативное лечение.

►►Артроскопия,санацияполостисустава, удаление свободных внутрисуставных тел.

►►Синовэктомия.

►►Артропластика (на конечных стадиях заболевания).

Течение заболевания и прогноз

►В большинстве случаев свободные внутрисустав­

ные тела могут увеличиваться в размерах или увеличи­ вается их число по мере прогрессирования заболевания.

►При раннем хирургическом лечении первичного остеоартроза прогноз благоприятный.

►При развитии вторичных изменений в суставе (при

первичном остеоартрозе) или при вторичном хондроматозе прогноз зависит от обширности поражения.

►Осложнения.

►►Гемартроз.

►►Локальные рецидивы.

Хондроматоз плечевого сустава представлен на рис. 2.9.

194

195

Рис. 2.9.1. Рентгенограмма плечевого сустава (прямая передне-задняя	Рис. 2.9.2. Компьютерная томография.
проекция). Хондроматоз плечевого сустава:	Хондроматоз плечевого сустава:
1 — хондроматозные тела в полости сустава; 2 — хондроматозные тела	/ — головка плечевой кости; 2 — хондроматозные тела в полости
в полости сумки подлопаточной мышцы; 3 — внутримышечная осси­	сустава
фицированная гематома трехглавой мышцы плеча

196

197

Рис. 2.9.3. MPT плечевого сустава

(а — PD-FS-ВИ, корональная плоскость; б — Т2-ВИ, корональная плоскость). Хондроматоз плечевого сустава

Множественные хрящевые тела в полости подакромпально-под­ дельтовидной сумки (стрелки)

Тендиноз длинной головки двуглавой мышцы плеча

2.10. ТЕНДИНОЗДЛИННОЙГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Ключевые аспекты

►Синонимы: тендинопатия, тендинит, дегенератив­

но-дистрофические		изменения	сухожилия	длинной	го­
ловки двуглавой мышцы плеча.
►	Определение: дегенеративные изменения сухожи­

лия длинной головки двуглавой мышцы плеча вследствие хронической микротравматизации или острой травмы.

Классификация ► Типы повреждений сухожилия длинной головки

двуглавой мышцы плеча.

►►Тип А: тендиноз на фоне импинджмент-синдрома. ►►Тип В: подвывих.

►►Тип С: тендинит (за счет трения о костные струк­ туры сустава).

►Критерии тендиноза.

►►Обратимые изменения сухожилия:

• частичныйразрыв—менее 25%отнормальнойтол­ щины сухожилия;

•типичная локализация сухожилия в межбугор­ ковой борозде;

•диаметр сухожилия не изменен.

►► Необратимые изменения сухожилия:

•частичныйразрыв— более 25%отнормальной толщины сухожилия;

•вывих или подвывих сухожилия;

•нарушение костнойилисвязочнойанатомиимеж­ бугорковой борозды.

Патогенез и патоморфология ► Следствие хронической интенсивной нагрузки на

плечевой сустав.

198

199

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

► Нестабильность сухожилия длинной головки дву­ главой мышцы плеча часто сочетается с импинджментсиндромом или повреждением сухожилий «манжеты вращателей».

► Хроническая микротравматизация внутренних структур плечевого сустава зачастую развивается у спорт­ сменов. В 20—60% тендиноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сочетается с субакромиальным импинджмент-синдромом.

►Сочетанная патология.

►►Разрыв медиальной головки клювовидно-плече­ вой связки и верхней суставноплечевой связки (так на­ зываемое скрытое повреждение).

►►Разрыв структур «интервала вращателей». ►►Субакромиальный импинджмент-синдром. ►►Разрыв верхнего сегмента суставной губы (SLAP-

синдром — различные варианты).

►►Теносиновит сухожилия длинной головки двугла­ вой мышцы плеча.

► Морфологические изменения. ►►Утолщение и индурация сухожилия. ►►Разрывчасти волокон или тотальныйразрывсу­

хожилия.

►►Синовитоболочкисухожилиявпроксимальном внесуставном сегменте.

►►Дегенерацияколлагена несопровождаетсявоспа­ лительной инфильтрацией, поэтому использовать тер­ мин «тендиноз» правильнее, чем «тендинит».

►►Гипертрофия сухожилия.

Клинические проявления ► Боли в плече или боли в плечевом суставе с ирради­

ацией в верхнюю часть плеча (в особенности у спортсме­

	Тендиноз длинной головки двуглавой мышцы плеча
нов, чья	профессиональная нагрузка связана с частым
заведением руки за голову).
►	Ноющие боли в переднем отделе плечевого сустава,

особенно при подъеме тяжестей, тяге на себя или от себя.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод

►Рентгенография и КТ — по показаниям.

►УЗИ — для оценки состояния сухожилий и связок при динамическом контроле в процессе лечения.

Рекомендации к методике исследования

►Рентгенография.

►►Рентгенограммы в прямой проекции и в проек­ ции межбугорковой борозды.

►КТ — стандартная методика (КТ-артрография).

►УЗИ — стандартная методика.

►МРТ.

►►Т1-ВИ втрех взаимоперпендикулярных плоскостях. ►►PD-FS-ВИвтрехвзаимоперпендикулярныхплос­

костях.

Рентгено-семиотика

►Остеосклероз в верхней части межбугорковой бо­

розды — признак хронической нестабильности сухожи­ лия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Мелкие участки кистовидной трансформации в

структуре плечевой кости по ходу межбугорковой бороз­ ды (в хронической стадии процесса).

►Деформация или остеосклероз акромиального от­

ростка.

►Костные разрастания акромиального отростка

(признак сопутствующего импинджмент-синдрома).

► Субкортикальные участки кистовидной перестрой­ ки или зоны остеосклероза в головке плечевой кости.

200

201

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Деформация или остеосклероз акромиального от­ ростка.

►►Костные разрастания акромиального отростка (признак сопутствующего импинджмент-синдрома).

►Наиболее информативными являются изображе­ ния в сагиттальной плоскости (MPR).

►КТ-артрография.

►►Утолщение	сухожилия	длинной головки	двугла­
вой мышцы плеча.
►►При частичном разрыве или выраженных дегене­
ративных изменениях	контуры	сухожилия в	межбугор­
ковой борозде или	«интервале	вращателей»	становятся
неровными.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Утолщение сухожилия, умеренное повышение интенсивности его сигнала.

►►Истончение или неровные контуры сухожилия в межбугорковой борозде или «интервале вращателей».

►►Тендиноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча нередко сочетается с тендинопатией над­ остной мышцы: утолщение сухожилия надостной мышцы, умеренное повышение интенсивности сигнала от него.

►►Краевые		костные разрастания акромиального от­
ростка	(при	субакромиальном	импинджмент-синдроме)

содержат желтый костный мозг и поэтому выглядят ги­ перинтенсивными.

►Т2-ВИ или PD-FS-ВИ.

►►Утолщение сухожилия, умеренное повышение интенсивности его сигнала.

►►Контуры сухожилия становятся неровными. ►►Процесснередкосопровождаетсятендинозомсу­

хожилия надостной мышцы:

•наиболее чувствительными к выявлению дегене­ ративных изменений сухожилий являются PD-ВИ

Тендиноз длинной головки двуглавой мышцы плеча

с подавлением сигнала от жировой ткани, тогда как частичный или тотальныйразрывсухожилия требуется подтверждать на Т2-ВИ spin echo.

►►Деформация акромиального отростка. ►►Гипоинтенсивные зоны склероза.

►►Изменение формы акромиального отростка яв­ ляется предрасполагающим фактором к развитию им­ пинджмент-синдрома.

►MP-артрография: утолщенное сухожилие име­

ет вид линейного дефекта наполнения в полости су­ става.

►В хронической стадии тендиноза при частичном разрыве сухожилия наблюдается его истончение.

►Нестабильность сухожилия длинной головки дву­

главой мышцы плеча проявляется его вывихом или под­ вывихом.

►Смещенное сухожилие выглядит уплощенным.

►На изображениях в сагиттальной плоскости сухо­ жилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в «ин­ тервале вращателей» выглядит утолщенным.

УЗ-семиотика

►Утолщение сухожилия, понижение его эхогенности.

►УЗИ позволяет напрямую визуализировать дефек­

ты в толще сухожилия.

►«Пустая борозда» при вывихе сухожилия.

Дифференциальныйдиагноз Вариантыстроениякомплексаверхнего сегмента суставной губы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

►I тип.

►►Сублабральнаябороздавоснованиисуставной губы отсутствует.

202

203