Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

3.15. РАЗРЫВ НИЖНЕЙ СУСТАВНОПЛЕЧЕВОЙСВЯЗКИ

Ключевые аспекты

► Определение: нарушение целости волокон нижней суставноплечевой связки после переднего вывиха плеча.

Классификация

► Повреждения нижней суставноплечевой связки. ►►Отрыв комплекса передненижнего сегмента

суставной губы и нижней суставноплечевой связки от суставной впадины лопатки (повреждение Банкарта и его варианты).

►►Разрыв нижней суставноплечевой связки в сред­ ней трети без отрыва суставной губы.

►►Сложный разрыв нижней суставноплечевой связ­ ки в месте прикрепления к анатомической шейке плече­ вой кости (HAGL-синдром).

Патогенез и патоморфология

►Передний вывих плеча.

►►По результатам аутопсии, около 30% передних вывихов плеча сопровождаются повреждением нижней суставноплечевой связки в средней трети, как правило,

улюдей старше 40 лет.

►►Изолированно этот синдром встречается редко.

►Сочетанная патология.

►►Разрыв структур «интервала вращателей».

►►Может сочетаться с импрессионным переломом головки плечевой кости (переломом Хилла—Сакса).

►►Передний вывих плеча наиболее часто ослож­ няется частичным или полным разрывом сухожилий мышц-вращателей.

►►У 10% пациентов после переднего вывиха плеча выявляется повреждение сухожилия длинной головки

Разрыв нижней суставноплечевой связки

двуглавой мышцы плеча, нередко в сочетании с разры­ вом верхнего сегмента суставной губы.

►►У 10% последствиями переднего вывиха плеча яв­ ляются повреждение плечевого сплетения и разрыв зад­ него сегмента суставной губы.

►Морфологические изменения.

►►Разрыв суставной капсулы и нижней суставнопле­ чевой связки в средней трети.

►►Кровоизлияние в окружающие ткани.

►►В норме в комплексе нижней суставноплечевой связки выделяют 3 слоя колагеновых волокон, ориенти­ рованных циркулярно.

►►Толщина нижней суставноплечевой связки вбли­ зи суставной впадины лопатки больше, чем у плечевой кости.

►►Удлинение связки проявляется ее биомеханиче­ ской нестабильностью.

Клинические проявления

► Боли в плечевом суставе в сочетании с нестабиль­ ностью после вправления и лечения переднего вывиха плеча.

Лучевая диапюстика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография и КТ — по показаниям.

►УЗИ — возможна оценка состояния связок в дина­

мике.

Рекомендации к методике исследования

► МРТ — стандартная методика исследования. ►МР-артрография.

Рентгено-семиотика

► Перелом передненижнего края суставной впадины лопатки (перелом Банкарта) — не всегда.

416

417

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►Импрессионныйперелом заднелатеральногосег­

мента головки плечевой кости (перелом Хилла-Сак­ са) — не всегда.

КТ-семиотика

►КТ-артрография.

►►Наиболее информативнымиявляются рекон­ струкции во фронтальной плоскости.

►►Выход контрастного препарата через дефект суставной капсулы в передние парартикулярные ткани.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Повышение интенсивности MP-сигнала от аксиллярного кармана.

►►Утолщение нижней суставноплечевой связки. ►►Удлинение нижней суставноплечевой связки на

изображениях во фронтальной плоскости.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Отек и утолщение нижней суставноплечевой связки на PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной плоскости.

►►Отек(без признаков импрессионной деформа­ ции) или участки кистовидной трансформации в задне­ латеральном сегменте головки плечевой кости.

►►Возможен перелом Банкарта. ►►Возможен перелом Хилла—Сакса.

►►Хронические рубцовые изменения нижней су­ ставно-плечевой связки выявляются на PD-ВИ в виде умеренного повышения интенсивности ее сигнала.

►►Повреждение нижней суставноплечевой связки нередко сочетается с частичным разрывом сухожилия надостной мышцы. Жидкость в дефекте сухожилия при­ дает ему гиперинтенсивный сигнал.

►►Отрыв аксиллярного кармана от суставной впади­ ны лопатки без фрагментации нижнего сегмента сустав­ ной губы.

Разрыв нижней суставноплечевой связки

►►Гиперинтенсивный (жидкость) или изоинтенсив­ ный (фиброз) участок между нижней суставноплечевой связкой и передненижним или задненижним сегментом суставной губы.

►МР-артрография.

►►Выход контрастного препарата через дефект су­ ставной капсулы в парартикулярные ткани (каудальнее аксиллярного кармана).

►►Позволяет установить диагноз в хроническую ста­ дию процесса, когда отек и кровоизлияния в мягких тка­ нях отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

Повреждение суставной капсулы без нарушения ее целости

►Утолщение и отек суставной капсулы — повыше­ ние ее сигнала на Т2-ВИ.

►Имитирует адгезивный капсулит.

►Синовит — гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ.

►Может сочетаться с переломом Банкарта или Хил­

ла-Сакса.

Разрыв сухожилия подлопаточноймышцы

►Часто осложняет передний вывих плеча.

►Преимущественно у лиц старше 40 лет.

►Может сочетаться с переломом Банкарта или Хил­

ла-Сакса.

► Нередко возникает также вследствие заднего выви­ ха плеча.

►► При тонико-клонических судорогах.

►►При падении вперед на приведенную и ротиро­ ванную кнутри конечность.

►Гиперинтенсивные включения в толще сухожилия подлопаточной мышцы, волнистый ход волокон сухожилия.

►Гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях.

418

419

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Повреждение Банкарта ► Происходит вследствие переднего вывиха плеча.

►►Отрыв комплекса передненижнего сегмента су­ ставной губы с прикрепленной к ней нижней сустав­ ноплечевой связкой от суставной впадины лопатки.

►Преимущественно у пациентов старше 40 лет.

►Сопровождается разрывом надкостницы.

► Нередко сопровождается переломом Банкарта (с формированием недостаточности суставной впадины лопатки).

►Может сочетаться с переломом Хилла—Сакса.

►Типична фрагментация или отрыв суставной губы, иногда со смещением фрагмента кпереди.

Адгезивный капсулит

►Утолщение и отек нижнего сегмента суставной

капсулы.

►Повышение интенсивности сигнала от капсулы на

Т2-ВИ.

►Клинически проявляется синдромом «заморожен­ ного плеча».

►Может развиваться первично (идиопатически).

►Иногда возникает вследствие повреждений или заболеваний (перелом головки плечевой кости, тендинопатия или разрыв сухожилий «манжеты вращателей», сахарный диабет).

HAG L-c и н д р о м

►Отрыв нижней суставноплечевой связки от анато­ мической шейки плечевой кости.

►Может сочетаться с переломом Банкарта или Хил­

ла—Сакса.

►	Имитирует разрыв нижней суставноплечевой
связки.
►	В 30% сочетается с разрывом сухожилия подлопа­

точной мышцы.

Разрыв нижней суставноплечевой связки

Лечение

► При отсутствии симптомов нестабильности пока­ зано консервативное лечение.

►►При небольших разрывах с местными кровоиз­ лияниями (благоприятные условия для восстановления дефекта).

►►Лечебная гимнастика.

► При признаках нестабильности в суставе — арт­ роскопическое восстановление, удаление поврежденных тканей.

Течение заболевания и прогноз

►Дефект связки может восстанавливаться самостоя­ тельно или как результат консервативного лечения.

►Невосстановленныйразрыв нижнейсуставнопле­ чевой связки может приводить к нестабильности сустава.

420

421

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

3.16. ПОВРЕЖДЕНИЕВЕРХНЕЙ СУСТАВНОПЛЕЧЕВОЙ ИКЛЮВОВИДНО-ПЛЕЧЕВОЙСВЯЗОК

(«СКРЫТОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ»)

Ключевые аспекты

► Определение: нарушение целости верхней сустав­ ноплечевой и клювовидно-плечевой связок в области «интервала вращателей».

► «Скрытым повреждением» называют нарушения целости структур «интервала вращателей» потому, что их сложно визуализировать при артроскопии.

Патогенез и патоморфология

►Удлинение или разрыв комплекса верхней сустав­

ноплечевой и клювовидно-плечевой связки	приводит
к дислокации сухожилия длинной головки	двуглавой
мышцы плеча.

►Частичный или полный разрыв сухожилия подло­ паточной мышцы также сопровождается вывихом сухо­ жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►В случае когда при разрыве медиальной группы во­ локон сухожилия подлопаточной мышцы клювовидно­ плечевая связка остается неповрежденной в латеральном

отделе, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча сохраняет нормальное положение.

►Медиальный вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча происходит только на фоне пол­ ного разрыва верхней суставноплечевой и клювовидно­ плечевой связок и сухожилия подлопаточной мышцы в области его прикрепления.

►Разрыв комплекса верхней суставноплечевой и

клювовидно-плечевой связки	и	сухожилия	подлопаточ­
ной мышцы может возникать	как	при острой	травме, так
и при хронической микротравматизации.

Повреждение верхней суставноплечевой и клювовцдно-плечевой связок

►При разрыве сухожилия подлопаточной мышцы в 45% наблюдается повреждение верхней суставноплече­ вой и клювовидно-плечевой связок.

►Сочетанная патология

►►Подклювовидный импинджмент-синдром.

►►Передняя нестабильность сустава.

►Морфологические изменения.

►►Дегенеративные изменения или разрыв структур верхнелатерального и переднего отдела плечевого сустава.

►►Верхняя суставноплечевая связкапредставляет собой утолщенный тяж в толще суставной сумки и не ви­ зуализируется при артроскопии.

►►При дегенеративных изменениях сухожилий мышц-вращателей наблюдается дегенерация коллагена без признаков воспалительной инфильтрации.

Клинические проявления

►Болевой синдром, характерный для импинджментсиндром а и признаки повреждения сухожилия двуглавой мышцы плеча.

►Боли с иррадиацией по передней поверхности плеча.

►Боли при супинации предплечья и сгибании в лок­ тевом суставе.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография и КТ — по показаниям.

►УЗИ — исключение других патологических изме­

нений.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ — стандартная методика исследования

Рентгено-семиотика

► Участки кистовидной дегенерации в субкортикаль­ ных отделах малого бугорка плечевой кости. Часто на фоне клинических проявлений подклювовидного им- пинджмент-синдрома.

422

423

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

► Вторичные изменения, характерные для субакро­ миального импинджмент-синдрома.

►►Остеофиты акромиального отростка. ►►Крючковидный тип строения акромиального от­

ростка (III тип).

►►Субкортикальные участкикистовиднойпере­ стройки в области большого бугорка плечевой кости.

►►Краниальное смешение головки плечевой кос­ ти как признак полного разрыва одного из сухожилий «манжеты вращателей».

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Участки кистовидной дегенерации в верхнем от­ деле малого бугорка плечевой кости. Часто на фоне кли­ нических проявлений подклювовидного импинджментсиндрома.

►►Вторичные изменения, характерные для субакро­ миального импинджмент-синдрома, оптимально визу­ ализируются на изображениях в сагиттальной и фрон­ тальной плоскостях.

►►Остеосклероз в области межбугорковой борозды.

►КТ-артрография.

►►Разрыв суставной губы.

►►Разрыв сухожилий «манжеты врашателей» (чаще

частичный).

►►Вывих или подвывих длинной головки двуглавой мышцы плеча.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Разрыв или повреждение передних отделов сухо­ жилий «манжеты врашателей», умеренное повышение интенсивности их МР-сигнала.

►►Передние отделы сухожилий «манжеты вращате­ лей» — передний отдел сухожилия надостной мышцы, сухожилие подлопаточной мышцы и структуры «интер­ вала вращателей».

Повреждение верхней суставноплечевой и клювовидно-плечевой связок

►►Повышение интенсивности МР сигнала от сухожи­ лия длинной головки двуглавой мышцы плеча (тендиноз).

►►При подвывихе сухожилие длинной головки двуг­ лавой мышцы плеча уплощается.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Гиперинтенсивные включения в дистальных от­ делах сухожилия подлопаточной мышцы.

►►Небольшие интерстициальные разрывы (имеют гиперинтенсивный сигнал за счет скопления жидкости в полости дефекта).

►► Истинные разрывы.

►►Повышение интенсивности сигнала от верхней суставноплечевой и клювовидно-плечевой связки (по­ вреждение или разрыв). Гиперинтенсивная зона в облас­ ти «интервала вращателей» (оптимально выявляется на изображениях в сагиттальной плоскости).

►►Гиперинтенсивные включения в передних отде­ лах сухожилий «манжеты вращателей» (скопление жид­ кости в полости разрыва).

►►Подвывих или вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Тендиноз сухожилия двуглавой мышцы плеча. ►►Утолщение сухожилия.

►►Повышение интенсивности его сигнала.

►►Скопление жидкости в под клювовидной сумке.

►►Кисты в субкортикальных отделах малого бугорка плечевой кости (участки гиперинтенсивного сигнала) — признак подклювовидного импинджмент-синдрома.

►PD-ВИ.

►►Рекомендуется выполнение изображений с высо­ ким разрешением

►►Разрыв комплекса верхней суставноплечевой и клювовидно-плечевой связки в месте прикрепления к плечевой кости.

►►Утолщениесвязок, повышение МР-сигнала.

424

425