6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Р_Твайкросс,_З_Уилкок_2020

Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений

Рамка 11.Е. Клинические проявления делирия

Продромальные симптомы (беспокойство, тревога, нарушения сна, раздражительность)

Волнообразное течение Расстройства мышления Бессвязная, неразборчивая речь

Нарушение внимания (легко отвлекается):

персеверация (невозможность переключить внимание на новый объект); нарушение кратковременной памяти (не может запоминать новую информацию); дезориентация во времени, в пространстве или собственной личности

Психомоторное возбуждение или заторможенность: изменения уровня возбуждения; нарушения моторики (например, тремор, миоклонус); нарушение цикла «сон–бодрствование»

Аффективные симптомы (эмоциональная неустойчивость, печаль, гнев, эйфория, страх)

Ажитация ± шумное агрессивное поведение Искаженное восприятие:

ошибочное восприятие (например, посторонний человек принимается за умершую мать); галлюцинации (чаще зрительные и тактильные, чем слуховые);

психоз и бред (несистематизированный)

Корковые нарушения (дисграфия, конструктивная апраксия, дисномическая афазия)a

Электроэнцефалографические нарушения (общее замедление электрической активности)

a Афазия — частичное или полное нарушение речевого акта. Дисномическая афазия — это мягкий тип афазии, при котором человеку трудно подбирать нужные слова в разговоре (так называемый дефицит выразительной речи). — Примеч. ред.

Гиперактивный делирий может сопровождаться повышенной активностью вегетативной нервной системы: покраснением кожных покровов, расширением зрачков, гиперемией конъюнктив, тахикардией, потливостью.

Клиническая настороженность помогает установить наличие галлюцинаций и бреда, в особенности при гипоактивном делирии. Например, малоактивный, замкнутый, сонливый пациент может:

•• теребить постельное белье или хватать воздух (признак галлюциноза);

•• выглядеть расстроенным, бросающим взгляд то в одну, то в другую сторону (признак возможного галлюциноза и/или бреда).

Даже если у пациента нет выраженного возбуждения, данные признаки указывают на необходимость назначения нейролептика.

240

Делирий

Примечание: у пациентов, имеющих следующие симптомы, иногда ошибочно диагностируют спутанность сознания:

••не воспринимает то, что ему говорят: ZZглухота;

ZZтревожность;

••cпутанная речь:

ZZнарушение концентрации внимания; ZZноминальная дисфазия1;

••бессудорожный эпилептический статус (см. с. 251).

Галлюцинации при засыпании (гипнагогические) и пробуждении (гипнопомпические) не являются отклонением от нормы, они не имеют патологической природы и не указывают на наличие делирия.

Патогенез

Риск развития делирия есть у каждого. Однако степень риска индивидуальна и зависит от физических и психических сил пациента (рамка 11.Ж).

Рамка 11.Ж. Факторы риска развития делирия

	Факторы,	Факторы, провоцирующие делирий
	снижающие
		Изменение обстановки	Дефицит тиамина
	пороговый уровень
		Незнакомые пациенту	Биохимические нарушения:
	развития делирия
		сильные раздражители:	гиперкальциемия;
	Ранний детский и
	преклонный возраст	слишком жарко или	гипонатриемия
	Деменция	слишком холодно;	Прием лекарственных
	Нарушение	крошки в кровати;	средств:
	обучаемости	мокрые простыни	опиоиды;
	Нарушения зрения	Общее ухудшение	бензодиазепины;
	Нарушения слуха	состояния: повышенная	М-холинолитики;
	Делирий в анамнезе	утомляемость	кортикостероиды;
	Алкогольная	Неконтролируемые	химиотерапия;
	зависимость	симптомы:	полипрагмазия
	Депрессия	боль;	Синдром отмены:
	Сниженная	каловый завал;	алкоголя;
	физическая	задержка мочи;	никотина;
	активность	инфекция;	психотропных препаратов
		дегидратация;	Нарушение функции
		гипоксия;	органов:
		тревога;	печени;
		депрессия	почек;
		Первичные или вторичные	дыхания
		опухоли головного мозга	Депривация сна
		Паранеопластические	Оперативное
		синдромы	вмешательство
			Травма

1 Номинальная дисфазия (или просто дисфазия) — нарушение речи, при котором человек испытывает трудности в речевом общении. Отличается от афазии, при которой у пациента полностью отсутствует понимание речи (сенсорная афазия) или собственная речевая продукция (моторная афазия).

241

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений

Поэтому для оценки степени риска полезно использовать термин «индивидуальный пороговый уровень развития делирия».

Факторы риска, как правило, действуют синергично. К основным из них относятся прием опиоидов, когнитивные нарушения и нарушения функции органов. У пожилых пациентов назначение седативного препарата на ночь, казалось бы, в правильной дозировке, в некоторых случаях может спровоцировать делирий.

Обследование

«Золотым стандартом» диагностики делирия является врачебная оценка на основании критериев Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM5). Критерии представлены в рамке 11.Д и подробно рассмотрены в рамке 11.Е. Методов лабораторной диагностики делирия не

существует.

Если у пациента нет когнитивных нарушений (например, деменции), простые методы диагностики (неспособность написать без ошибок свои имя и адрес или правильно нарисовать циферблат), возможно, столь же точно указывают на делирий в ранней стадии, как и более длительные и трудоемкие тесты [12].

Уумирающих пациентов оценка в основном заключается в определении быстро обратимых факторов, провоцирующих делирий (рамка 11.Ж), таких как задержка мочи, каловый завал, неконтролируемый болевой синдром, инфекция, лекарственная интоксикация, алкогольный или никотиновый абстинентный синдром в острой фазе.

Упациентов, не относящихся к категории умирающих, могут быть полезны следующие меры, если причина делирия не очевидна:

•• кислородотерапия; •• исследования крови: общий анализ крови, мочевина, креатинин, элек-

тролиты, кальций, функциональные пробы печени, глюкоза; •• посевы крови, мочи, мокроты; •• рентгенография органов грудной клетки;

•• КТ и/или МРТ головного мозга показаны при наличии подозрения на внутричерепную патологию.

Лечение

Исправить исправимое

Например:

••устранить задержку мочи и/или опорожнить прямую кишку;

••снизить дозу опиоидных, психотропных препаратов, а также M-холино­ литиков (если это возможно);

••кислородотерапия при гипоксии;

••антибактериальные препараты при инфекции (если целесообразно);

••дексаметазон при опухоли головного мозга (см. с. 416);

••бензодиазепины при алкогольном абстинентном синдроме;

••заменители никотина при никотиновом абстинентном синдроме.

242

Делирий

Немедикаментозное лечение

Членам семьи пациента необходимо подробно объяснить, с чем связаны изменения и колебания его психического статуса. Их необходимо заверить в том, что пациент не «теряет рассудок», и при этом посоветовать не слишком настаивать на своем в тех случаях, когда их мнение расходится с мнением пациента.

Необходимо попытаться помочь пациенту выразить его страдание. Ошибочное восприятие, ночные кошмары и галлюцинации часто отражают страхи пациента, и их следует обсудить с ним. Кроме того:

••продолжайте использовать вежливую и уважительную манеру в общении с пациентом;

••объясняйте ему, что происходит и почему;

••подчеркивайте, что делирий — не сумасшествие и могут быть периоды ясного сознания;

••расскажите пациенту, что именно можно сделать, чтобы помочь ему;

••отвечайте на комментарии пациента;

••сохраняйте спокойствие и избегайте конфронтации;

••повторяйте важную и полезную информацию;

••постарайтесь устранить проявления страха и подозрительности, а также ошибочное восприятие при помощи следующих приемов: ZZиспользуйте ночник;

ZZограничьте количество персонала, ухаживающего за пациентом; ZZдетально объясняйте ход любой процедуры;

••при наличии показаний назначьте нейролептик, «чтобы дать вам воз-

можность расслабиться и отдохнуть несколько часов»; •• если пациент может передвигаться, у него должна быть возможность вы-

ходить на прогулки с сопровождением.

Насколько это возможно, не изменяйте обстановку, окружающую пациента; предоставьте ему отдельную комнату с минимальным количеством внешних раздражителей; поощряйте членов семьи и близких друзей проводить с пациентом максимально возможное количество времени.

Не следует использовать физические ограничения, представляющие опасность, например устанавливать прикроватные поручни. Для обеспечения безопасности пациента может потребоваться индивидуальный сестринский уход.

Медикаментозное лечение

Особенно в тех случаях, когда причину делирия устранить невозможно, рекомендовано назначить нейролептик для обоих подтипов делирия — гиперактивного и гипоактивного (см. с. 414).

Если возбуждение сохраняется, может потребоваться дополнительное назначение бензодиазепина (см. с. 416). Эффект от комбинированного использования нейролептика и бензодиазепина у умирающего пациента почти наверняка снизит уровень сознания, а в некоторых случаях может вызвать глубокую седацию вплоть до момента смерти.

243

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений

Деменция

Деменция, как и делирий, характеризуется когнитивными нарушениями и спутанностью сознания (дезориентацией). Когнитивный дефицит может быть выявлен с помощью формальных тестов, например Краткой шкалы оценки психического статуса (Мini-Mental State Examination).

Хотя деменция и делирий имеют ряд общих характеристик и иногда сопутствуют друг другу, очень важно различать эти два состояния, поскольку:

••это различные патологические процессы;

••у них различный характер прогрессирования;

••они требуют различного лечения (см. табл. 11.1).

Таблица 11.1. Сравнение заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями

Делирий	Деменция
Нарушение сознания (информация не	Повреждение головного мозга
воспринимается)	(информация не запоминается)
Острое или подострое начало	Хроническое заболевание (на поздних
	стадиях может быстро прогрессировать)
Часто перемежается периодами ясного	Как правило, прогрессирует
сознания
Обратимое состояние (обратимость хуже в	Необратима
конце жизни)
Часто сопровождается галлюцинациями	Галлюцинации наблюдаются реже
Речь неразборчивая и бессвязная	Речь стереотипная и ограниченная
Часто наблюдаются колебания состояния в	Стабильное состояние (на поздних стадиях
течение суток	заболевания)
Часто осознается и тревожит	Не осознается и не вызывает
	отрицательных эмоций (на поздних
	стадиях)
Гиперили гипоактивный	Незначительные двигательные нарушения
	или их отсутствие (до поздних стадий
	заболевания)
Кратковременный систематизированный	Бред наблюдается редко (за
бред	исключением деменции с тельцами Леви,
	устанавливаемой посмертно)

Деменция чаще всего вызывается болезнью Альцгеймера, а также атеросклерозом сосудов головного мозга и болезнью телец Леви. Для коррекции когнитивных нарушений используют ингибиторы холинэстеразы.

Поведенческие нарушения включают в себя беспокойство, физическую агрессию, нарушение культурных норм, недопустимое сексуальное поведение, патологическое накопительство, нарушения сна.

244

Деменция

Коррекция вызывающего поведения при деменции

Исправить исправимое

Упациентов с деменцией может развиться возбуждение по ряду причин,

втом числе это может быть адекватная реакция на ситуацию, вызывающую дистресс. Необходимо устранить возможные провоцирующие факторы либо воздействовать на них:

•• сопутствующие инфекции; •• боль и/или другие мучительные симптомы; •• факторы окружающей среды.

Убедитесь в том, что новый ухаживающий персонал знает распорядок дня пациента. Рассмотрите возможность использования буклета «Это я»1 или аналогичного инструмента [13].

Если причина возбуждения не установлена, рекомендована пробная терапия парацетамолом. Боль в некоторых случаях трудно идентифицировать. В рандомизированном контролируемом исследовании ступенчатое пробное обезболивание (парацетамол → опиоиды → прегабалин) позволило уменьшить ажитацию у случайно выбранных пациентов (без специфических признаков боли) [14].

Немедикаментозное лечение

Основой коррекции психоневрологических и поведенческих симптомов при деменции является структурированная поведенческая терапия. Занятия с пациентом по немедикаментозной коррекции поведенческих нарушений уменьшает необходимость использования психотропных препаратов [15].

Медикаментозное лечение

Психотропные препараты следует применять только в том случае, когда другие меры не дают результата. Эффективность нейролептиков для коррекции неадекватного поведения относительно мала и, как правило, нивелируется побочными эффектами (включая повышенный риск инсульта и общую смертность) [16]. Антидепрессанты, бензодиазепины и противоэпилептические средства эффективны не во всех случаях. Если необходимо медикаментозное лечение, обратитесь за консультацией к специалисту. Возможные варианты:

••галоперидол (с. 410);

••атипичный нейролептик, например оланзапин, кветиапин, рисперидон (с. 411);

••ингибиторы холинэстеразы (польза препаратов погранична, но переносимость относительно лучше);

••тразодон, 50 мг на ночь, если основным симптомом является нарушение сна [16].

Препараты следует использовать в наименьшей эффективной дозе минимальным курсом. Каждые 2–3 месяца необходимо пробовать снизить дозу; у многих пациентов после отмены препарата состояние не ухудшается [16, 17].

1 Буклет «Это я» (This is me) — памятка для пациента, содержащая основную информацию о нем (имя, фамилия, данные близких, памятные даты и пр. Подробнее см. на сайте: https://www. alzheimers.org.uk/info/20033/publications_and_factsheets/680/this_is_me (информация на английском языке).

245

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений

Повышенное внутричерепное давление

Повышенное внутричерепное давление обусловлено внутричерепными объемными образованиями, блокадой ликворопроводящих путей, а также внутричерепными нарушениями более диффузного характера. Начало может быть острым или хроническим. Примеры:

••первичные и вторичные опухоли головного мозга;

••внутричерепное кровоизлияние;

••церебральный абсцесс;

••лекарственные средства, например литий, антибиотики тетрациклинового ряда.

Клинические проявления

Клинические проявления зависят от причины повышения внутричерепного давления и скорости нарастания симптомов:

••головная боль, интенсивность которой возрастает при пробуждении, малейшем усилии и кашле;

••рвота, особенно по утрам;

••изменения поведения;

••нарушения зрения;

••пульсирующий шум в ушах (тиннитус);

••судороги.

При клиническом осмотре могут быть выявлены:

••отек дисков зрительных нервов (не всегда);

••очаговые неврологические нарушения, например, поражение черепных нервов;

••сниженный уровень сознания;

••брадикардия и повышенное АД.

Обследование

Для определения причины повышения внутричерепного давления и выбора тактики лечения проводится КТ или МРТ головного мозга с контрастным веществом. Если состояние пациента тяжелое и не позволяет провести исследование, возможна пробная терапия кортикостероидами (см. ниже). Если состояние пациента улучшится, можно рассматривать проведение дальнейших исследований.

Лечение

Как и всегда, лечению предшествует разъяснение. Лечение включает в себя общую поддержку (см. с. 76).

Пациентам с опухолью головного мозга следует назначить:

••кортикостероиды, например дексаметазон (с. 426);

••анальгетики (с. 374) и противорвотные (с. 397). Противоэпилептические средства назначайте только при наличии судорог.

246

Судороги

Другие варианты лечения зависят от локализации, количества и размера опухолей, гистологического диагноза, общего состояния. К ним относятся:

••хирургическая резекция;

••лучевая терапия (всего головного мозга, стереотаксическая);

••консультация соответствующей специализированной онкологической мультидисциплинарной команды.

Судороги

Причины

Существует множество причин возникновения судорог на поздних стадиях заболевания (рамка 11.З).

Рамка 11.З. Причины судорог

	Онкологическое заболевание		Злоупотребление психоактивными
	Метастазы в головной мозг		веществами
	Первичная опухоль головного мозга		Чрезмерное потребление алкоголя
			или алкогольный абстинентный
	Лекарственные средства		синдром
	Нейролептики		Амфетамины
	Леводопа		Кокаин
	ТЦА
	Теофиллин		Метаболические
	Трамадол		Гипоили гипергликемия
	Синдром отмены:		Гипоили гипернатриемия
	противоэпилептических препаратов;		Гипоили гиперкальциемия
	бензодиазепинов		Гипомагниемия
			Уремия
	Инфекционные
	Абсцесс головного мозга		Неврологические заболевания
	Болезнь Крейтцфельдта-Якоба		Травма головы
	Энцефалит		Рассеянный склероз
	ВИЧ		Нейродегенеративные заболевания:
	Малярия		болезнь Альцгеймера;
	Менингит		мультиинфарктная деменция
	Сепсис		Синдром задней обратимой
	Туберкулез		энцефалопатии
			Первичная эпилепсия
	Заболевания сердца		Инсульт
	Аритмии	вызывают
	Тяжелый аортальный		Растительные средства
		гипоксию
	стеноз		Гинкго билоба
			Прочие
			Порфирия
			Системная красная волчанка
			Саркоид
			247

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений

Обследование

Диагностика основывается в основном на анамнезе, собранном со слов пациента, родственников и/или друзей, а также очевидцев. Необходимо получить ответ на 2 вопроса:

••это были судороги?

••можно ли скорректировать причину?

Это были судороги?

Эпилепсия более вероятна при наличии провоцирующих факторов (например, таких как просмотр телепередач, депривация сна), а также предвестников или ауры, односторонних симптомов (более характерны для парциальных судорог):

•• во время судорог:

ZZприкусывание языка, особенно его краев;

ZZнедержание кала (недержание мочи — менее специфический симптом);

ZZпароксизмальные стереотипные движения, например, мышцы становятся ригидными (тоническая фаза), а затем начинаются регулярные мышечные подергивания (клоническая фаза);

ZZприступы апноэ с цианозом;

•• после судорог:

ZZсонливость; ZZспутанность сознания; ZZамнезия;

ZZболь в мышцах.

Дифференциальный диагноз проводят с обмороком и психогенными неэпилептическими приступами. Обмороку могут предшествовать предвестники («одурманенность»), но аура или односторонние симптомы не наблюдаются. Потеря сознания гораздо менее продолжительна (<20 секунд), и у пациента быстро восстанавливается нормальное состояние. На фоне гипоксии могут отмечаться подергивания мышц.

При психогенных неэпилептических приступах у пациента в анамнезе могут быть психические расстройства. Пациент может оставаться неподвижным, может наблюдаться подергивание век с насильственным закрытием глаз. Возможны необычные или эксцентричные движения, например движение таза вперед, беспорядочные молотящие движения конечностями. Дыхание, как правило, не прерывается, и не бывает цианоза. Это состояние часто рефрактерно к лечению.

Можно ли устранить причину?

Если пациент не находится на стадии умирания, необходимо установить причину судорог (рамка 11.З). Следует проанализировать лекарственный анамнез на предмет: несоблюдения режима лечения и/или лекарственного взаимодействия с назначенными противоэпилептическими препаратами, а также приема препаратов, снижающих порог судорожной готовности.

248

Судороги

Возможные обследования:

••общий анализ крови;

••мочевина, креатинин, электролиты, функциональные пробы печени, кальций, магний, глюкоза;

••ЭКГ и рентгенография грудной клетки;

••КТ или МРТ;

••люмбальная пункция;

••ЭЭГ.

Лечение

Начальный этап лечения судорог и эпилептического статуса

Обычно используются бензодиазепины:

•• мидазолам, 10 мг за щеку1, п/к, в/м или в/в; если нет эффекта, повторить через 10 минут или

•• если мидазолам недоступен: диазепам, 10–20 мг, раствор для ректального введения2; если нет эффекта, повторить через 10 минут.

Можно не назначать бензодиазепины, если известно, что судороги проходят самостоятельно, например, длятся без лечения не более 5 минут и в течение часа возникает не более 3 эпизодов судорог.

Важно:

••контролировать уровень глюкозы в крови;

••вводить 50% раствор глюкозы 50 мл внутривенно и тиамин 250 мг в/в

при истощении или алкоголизме.

Рисунок 11.3 подготовлен на основе рекомендаций Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) [18]. Мидазолам внутримышечно может быть более эффективен, чем лоразепам внутривенно [19]. Фенобарбиталу3 отдается предпочтение перед фенитоином, поскольку он с большей долей вероятностью будет доступен для немедленного введения в большинстве отделений паллиативной помощи. Эпилептический статус определяется как приступ судорог, длящийся более 30 минут, или два и более отдельных приступа, между которыми у пациента не восстанавливается сознание.

Фосфенитоин4 — предшественник фенитоина, который можно вводить быстрее, чем фенитоин. Однако применение обоих препаратов требует тщательного наблюдения за пациентами, в частности контроля основных физиологических показателей, ЭКГ и наготове должно быть реанимационное оборудование из-за риска артериальной гипотензии, аритмии и угнетения ЦНС.

Если нет возможности для проведения реанимационных мероприятий, альтернативой является ректальное введение паральдегида5, поскольку он вызывает незначительное угнетение дыхания.

1Мидазолам в данной лекарственной форме не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

2Диазепам в данной лекарственной форме не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

3Фенобарбитал в лекарственных формах для инъекций не зарегистрирован в РФ.

4Фосфенитоин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

5Паральдегид не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

249

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/