6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Р_Твайкросс,_З_Уилкок_2020

360

		Окончание табл. 17.1
Возраст	Понимание смерти	Возможные проявления
8–12 лет	Полное понимание природы смерти и	Желание быть мертвым; ребенка нужно внимательно расспросить, но, как
	ее причин.	правило, это выражение желания быть с умершим родителем, а не совершить
	Может возникнуть болезненное	самоубийство.
	любопытство; часто интересуются	Ребенка необходимо заверить в том, что он не может заразиться болезнью
	физическими подробностями процесса	умершего родителя.
	умирания	Ребенка утешают мысли о загробной жизни, в которой умерший родитель
		продолжает заниматься любимыми делами и/или продолжает заботиться о
		ребенке и ухаживать за ним
Подростки	Имеют представление о смерти,	Если подростку трудно разговаривать со вторым родителем, это нормально.
	свойственное взрослым.	Отказ от участия во взрослых занятиях и семейных мероприятиях.
	Формируется способность мыслить	Пытаются решать проблемы самостоятельно либо ищут поддержки у
	абстрактно; часто интересуются	ровесников, которым доверяют, или других взрослых, но не у второго родителя.
	экзистенциальными последствиями	Считают, что никто их не понимает.
	смерти	Вовлекаются в опасные занятия, чтобы бросить вызов собственной смертности.
		Сильные эмоциональные реакции или трудности с определением и
		выражением чувств.
		Принимают на себя новые роли и обязанности в семье в связи с ожиданиями
		(например, им говорят: «Будь сильным ради матери», «Теперь ты глава семьи»);
		это, скорее всего, будет тяжело для подростка

утраты Переживание .Дети .17 Глава

Как дети понимают смерть

Рамка 17. Б. Полезные книги в период тяжелого заболевания родителя (ISBN)

Для родителей: As big as it gets (9780953912391)

Для подростков: A monster calls (9781406361803)

Для детей младшего школьного возраста: The secret С (9780955953927)

Как дети понимают смерть

Понимание смерти у детей развивается постепенно. Основным фактором, определяющим способность понимать причинно-следственную связь и необратимость смерти, а также последствия разлуки, является стадия развития ребенка (табл. 17.1).

У детей старше 8 лет (если они знали умершего человека) и у вербальных детей без когнитивных нарушений представление о смерти появляется раньше, чем у менее способных детей.

Сложные разговоры

Повторяющиеся расспросы могут расстраивать родителей, но нормальны для детей младшего возраста, полезные советы родителям см. в рамке 17.Б. Дети старшего возраста часто задают прямые вопросы, например: «Ты умираешь?». Важно не обманывать ребенка и признать, что смерть возможна. Информация должна:

••соответствовать возрасту ребенка;

••по возможности сообщаться постепенно, небольшими объемами, предпочтительно по инициативе ребенка — в ответ на его вопросы;

••при необходимости сообщаться повторно;

••быть однозначной: используйте слова «умирает», «смерть», «умерший», не эвфемизмы, которые могут ввести в заблуждение (такие как «он ус-

нул», «мы его потеряли»).

Родители должны понимать, что плакать в присутствии ребенка нормально. Ограждение детей от проявлений горя может привести к тому, что ребенок вместе cо своей печалью будет чувствовать себя изолированным. В такой ситуации ребенок может сделать вывод, что выражать эмоции недопустимо, и не получить утешения, в котором нуждается.

Другие вопросы

Прощание с умершим

Для детей прощание с усопшим может быть важным опытом, который позволяет удостовериться в том, что смерть наступила, и дает возможность попрощаться с покойным. Ребенка необходимо подготовить к прощанию, например рассказать ему, как выглядит гроб, комната прощания, тело, чего следует ожидать при прощании. Это позволяет ребенку сделать осознанный выбор — участвовать ли в церемонии прощания.

361

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 17. Дети. Переживание утраты

Перед прощанием спросите ребенка еще раз (или несколько раз), точно ли он хочет участвовать. У него должна быть возможность изменить свое решение. На церемонию ребенка сопровождает взрослый, которому он доверяет. У ребенка должно быть достаточно времени, а также возможность задать вопросы. Возможно, у ребенка возникнет желание положить в гроб что-то от себя.

Присутствие на похоронах

Решение о присутствии ребенка на похоронах принимается индивидуально, по возможности необходимо спросить мнение самого ребенка. Принятие ребенком осознанного решения о присутствии на похоронах можно поддержать, если у него есть четкие представления о том, что будет происходить в ходе церемонии (так, дети могут испытать потрясение при виде того, как плачут другие люди).

Если ребенка не берут на похороны, у него могут усилиться чувства вины, одиночества, покинутости. С другой стороны, если ребенок попадает в эмоционально насыщенную ситуацию без подготовки, это может оставить стойкие травматические воспоминания. Перед похоронами спросите ребенка еще раз (или несколько раз), точно ли он хочет идти. У него должна быть возможность изменить свое решение.

Чтобы родственники могли открыто выразить скорбь по усопшему, лучше, если на похоронах будет присутствовать человек, которого напрямую не затрагивает утрата и который мог бы поддержать ребенка.

Память об усопшем

Разговоры об умершем родителе могут помочь ребенку сохранить о нем хорошие воспоминания. Обсуждение памятных моментов, сохранение и рассматривание памятных вещей и фотографий помогают поддерживать у ребенка ощущение, что умерший родитель является важной частью его продолжающейся жизни.

Школа и другие занятия

Школа — это среда, где ребенок чувствует себя защищенным, обеспечивающая ему определенный режим дня. Однако в некоторых случаях, находясь в школе, ребенок ощущает, что он не такой, как все, и испытывает одиночество. Беспокойство могут вызывать также уроки и экзамены. Для ребенка и его семьи могут быть полезны другие регулярные занятия, а также специально организованные мероприятия.

Насмешки и травля

Горюющим детям часто приходится переживать насмешки и травлю. Причиной может быть страх: другие дети, не желая признавать, что подобное может произойти с ними, пытаются дистанцироваться, считая, что горюющий ребенок «не такой, как все». Вместе с сотрудниками школы работайте над тем, чтобы содействовать нормализации отношений с одноклассниками и помочь им поддерживать ребенка.

362

Поддержка в переживании утраты

Поддержка в переживании утраты

Очень важно позволить ребенку выразить скорбь тем способом, который соответствует его возрасту. Это может быть музыка, живопись, игры, фантазирование, различные занятия, спорт, длительные прогулки — наконец, даже молчание.

Организации, предоставляющие информационную помощь и оказывающие поддержку, представлены в рамке 17.В.

Рамка 17.В. Организации, предоставляющие информацию и оказывающие поддержку (неполный перечень)

Для родителей
Cancer Counselling Trust	www..cancercounselling..org..uk
Cruse Bereavement Care	www..cruse..org..uk/children
Macmillan Cancer Support	www..macmillan..org..uk
Parentline Plus	www..parentlineplus..org..uk
Winston’s Wish	www..winstonswish..org..uk
Для детей и молодых взрослых
Childline	www..childline..org..uk
Cruse (bereavement)	www..hopeagain..org..uk
Get Connected	www..getconnected..org..uk
Macmillan Youth Line	www..macmillan..org..uk
Riprap	www..riprap..org..uk
Siblinks (for siblings)	www..siblinks..org

Обучение родителей

Родителям полезно ознакомиться с общей информацией о горевании у детей, чтобы понимать поведение своего ребенка. Также это возможность получить рекомендации о том, как общаться с ребенком в подобной ситуации.

Книги

Для детей всех возрастов, как правило, полезно чтение книг и другой соответствующей возрасту литературы (рамка 17.Г):

••герои детской литературы, которые справляются с утратой, могут стать примером для детей, потерявших близкого;

••чтение вместе с ребенком позволяет взрослым понять, о чем он думает и что чувствует;

••пересказ ребенку специально подобранных историй может помочь выявить его эмоции и опасения, связанные с утратой.

363

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 17. Дети. Переживание утраты

Рамка 17.Г. Полезные книги для детей, переживающих утрату (ISBN)

Разговоры о смерти

Для совместного чтения с ребенком:

Always and Forever (9780575051836)

The original velveteen rabbit (9781405210546)

Waterbugs and dragonflies: explaining death to young children (9780826464583)

We need to talk about the funeral (9781906125011)

What do we think about death? (9780750232180)

Why do people die? (9780818406287)

Когда умирает родитель

Для подростков:

A Monster Calls (9781406361803)

How it feels when a parent dies (9780575051836)

When parents die (9780722531310)

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста:

Is daddy coming back in a minute? Explaining sudden death to pre-school children in words they can understand (9780957474505)

Muddles, puddles and sunshine (9781903458969)

Когда умирает член семьи или друг

Для взрослых:

Helping children cope with grief (9780859695596)

Для совместного чтения с ребенком:

A birthday present for Daniel: A child’s story of loss (9781573929462)

Для любого возраста:

Michael Rosen’s sad book (9781406317848) Remembering grandad (9780192723680) The Soul Bird (9781849010320)

Для детей младшего школьного возраста:

Emma says goodbye: a child’s guide to bereavement (9780745927596)

The day the sea went out and never came back (helping children) (9780863884634) I wish I could hold your hand: a child’s guide to grief and loss (9780915166824)

Расширение круга поддержки семьи

Расширение круга поддержки семьи полезно как для детей, так и для родителей. Предложите родителям привлечь к поддержке ребенка, переживающего

364

Дети с трудностями в обучении

утрату, других родственников и взрослых, которым они доверяют. Это могут быть школьные учителя, школьные медсестры, социальные педагоги, сотрудники службы помощи семье, социальные работники.

Профессиональная помощь в переживании утраты

Не всем детям требуется терапия в период горевания. Службы, поддерживающие детей в период утраты, которые предоставляют услуги консультирования и организуют группы поддержки, — это преимущественно добровольческие организации, обладающие ограниченными ресурсами. Занятия включают в себя игры, рисование, музыку и семейную терапию. Если профессиональная помощь необходима, но доступ к ней затруднен, приоритетной задачей является поддержка живого родителя в период утраты.

Дети с трудностями в обучении

В период тяжелой утраты у детей с трудностями в обучении повышен риск худшего исхода, поэтому им необходимо обеспечить профессиональную помощь. Такие дети более зависимы от умершего родителя, и у них выше риск развития психических нарушений. Как и у других детей, реакция на утрату отражает их понимание смерти и утраты (табл. 17.1). Общий подход к оказанию помощи им и живому родителю примерно тот же, что и в случае здоровых детей.

Если ребенок не способен выражать свои чувства, скорбь может быть трудно распознать, особенно если реакция на утрату проявляется в виде соматических симптомов или изменений в поведении (например, раздражительность, сонливость, употребление неприличных выражений, гиперактивность, гнев, стремление привлечь к себе внимание). Важно объяснить лицам, осуществляющим уход, что такое поведение — нормальная реакция на утрату. Кроме того, следует избегать чрезмерного использования лекарственных средств и методов терапии, направленных на изменение поведения.

Важно, чтобы ребенок получал непротиворечивую информацию и постоянную поддержку везде: дома, в школе, в респисе1. Если в общении с ребенком есть трудности и это ограничивает возможности консультирования или лечения, используйте прикосновения, будьте честны с ребенком. Полезно также общение со знакомыми людьми и привычные повседневные ритуалы.

Список литературы

1.Childhood Bereavement Network. Key Statistics, www.childhoodbereavementnetwork. org. uk/research/key-statistics.aspx

2.Aynsley-GreenA et al. (2012) Bereavement in childhood: risks, consequences and responses. BMJ Supportive and Palliative Care. 2: 2–4.

3.Dowdney L (2008) Children bereaved by parent or sibling death. Psychiatry. 7: 270–275.

4.Black D (1998) Coping with loss. Bereavement in childhood. British Medical Journal. 316: 931–933.

5.Himebauch A et al. (2008) Grief in children and developmental concepts of death #138. Journal of Palliative Medicine. I I: 242–244.

1 Cм. примечание в рамке 9.В (с. 185).

365

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 17. Дети. Переживание утраты

6.Stuber ML and Mesrkhani VH (2001) ‘What do we tell the children?’: understanding childhood grief. Western Journal of Medicine. 174: 187–191.

7.Barnado’s Northern Ireland (2006) How to explain death to children and young people and help them cope.www.barnados.org.uk/child_bereavement_booklet_explaining_ death.pdf

8.D’Antonio J (2011) Grief and loss of a caregiver in children. Journal of Psychological Nursing. 49: 17–20.

Дополнительная литература

Barnardo’s Cymru. Swansea Children Matter. (2008) Helping children manage bereavement www.fis.carmarthenshire.gov.uk/pdf/barnardoI.pdf

British Psychological Society Division of Educational and Child Psychology (2004) Loss, separation and bereavement. Educational and Child Psychology 21 (3). Winston’s Wish Charter for Bereaved Children: www.winstonswish.org.uk

366

Общие принципы

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

. . . . . . . . . . . . . . .Общие принципы	367	. . . . . . . . . . . . . . . .Бензодиазепины	416
Анальгетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	374	Бисфосфонаты . . . . . . . . . . . . . . . . .	420
Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . .	391	Кортикостероиды . . . . . . . . . . . . . . .	426
Противодиарейные средства . . . . .396		Слабительные средства . . . . . . . . .	430
Противорвотные средства . . . . . . . .	397	Миорелаксанты . . . . . . . . . . . . . . . . .	436
Противоэпилептические средства . .	401	Препараты для симптоматического
М-холинолитики . . . . . . . . . . . . . . . .	406	лечения: сводная таблица . . . . . . . .	438
Антипсихотические средства
(нейролептики) . . . . . . . . . . . . . . . . .	410

В данной главе изложены основные принципы назначения лекарственных средств, а также рассматриваются отдельные препараты, используемые в паллиативной помощи. Принципы назначения препаратов детям см. на с. 351.

Основой для текста послужило пятое издание «Формуляра основных лекарственных средств в паллиативной помощи», в котором изложены более подробные сведения и приведены ссылки на источники. Полный текст «Формуляра основных лекарственных средств в паллиативной помощи», а также последние обновления доступны на сайте www.palliativedrugs.com.

Особое внимание в «Формуляре основных лекарственных средств в паллиативной помощи» уделяется применению препаратов по незарегистрированным показаниям и путям введения. Кроме того, приводится подробная информация о введении различных лекарственных препаратов посредством непрерывной подкожной инфузии.

Общие принципы

Безопасное назначение препаратов

Безопасное назначение лекарственных препаратов — это навык, который играет чрезвычайно важную роль в успешном симптоматическом лечении. Этот навык требует налаживания плодотворного взаимодействия с пациентами, лицами, осуществляющими уход, и другими специалистами. Отсутствие взаимодействия на должном уровне приводит к большому количеству ошибок при проведении лекарственной терапии, которых можно было бы избежать, а также является причиной значительного недовольства пациентов.

Плодотворное взаимодействие подразумевает аккуратное ведение документации (например, внесение информации об аллергии, сопутствующих заболеваниях, выписанных рецептах). Рекомендуется использовать «журнал» пациента, в котором указываются важные контакты (имена и номера телефонов).

367

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Практика безопасного назначения особенно важна в паллиативной помощи. Полипрагмазия, немощность, коморбидность (например, поражение почек), вовлечение многих медицинских работников, использование препаратов с высоким риском побочного действия и многие другие факторы делают пациентов особенно уязвимыми для таких проблем, как приверженность терапии (комплаенс), нежелательные эффекты, ошибки назначения, лекарственное взаимодействие и для других потенциально предотвратимых трудностей.

При безопасном назначении препаратов лечащий врач избегает доз, назначение которых заставило бы пациента принимать больше таблеток и/или вскрывать большее число упаковок лекарственных средств, чем это было бы необходимо при округлении дозы до более удобного значения в целых таблетках.

Подумай — потом пиши!

При назначении любого лекарственного средства, особенно пациентам, которые уже получают несколько других препаратов, важно задать себе следующие вопросы:

«Какова цель лечения?» «Как можно контролировать ее достижение?»

«Каков риск развития нежелательных эффектов?» «Каков риск лекарственных взаимодействий?»

«Можно ли отменить какие-либо препараты, которые получает пациент?»

Не усложняй

Многие пациенты, получающие паллиативную помощь, принимают по 5–6 препаратов одновременно. У больных сахарным диабетом и ХОБЛ число препаратов может доходить до 8–12. Необходимо регулярно пересматривать перечень принимаемых лекарственных препаратов и отменять те, в которых больше нет необходимости (например, статины, антигипертензивные средства, пероральные гипогликемические препараты, назначаемые на длительный срок с профилактической целью).

Оптимизировать режим приема препаратов можно при помощи графика приема лекарств на дому (рис. 18.1 и 18.2). Обычно при его составлении ориентируются на «якорный» препарат, который требуется принимать чаще остальных, а введение или прием других препаратов по возможности производится с учетом времени его введения (приема).

Необходимо помнить, что:

••антациды снижают всасывание многих лекарственных средств (например, азитромицина, препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, итраконазола, антибактериальных препаратов хинолонового ряда, тетрациклинов), поэтому их лучше всего принимать за два часа до или через два часа после приема таких препаратов;

••при приеме пероральных антибактериальных препаратов не обязательно строго соблюдать правило приема «каждые 8 часов» или «каждые 6 часов»;

••пациентам, у которых после приема опиоидных препаратов развивается тошнота, иногда рекомендуют принимать метоклопрамид за 30 мин до опиоида, однако на практике оба препарата почти всегда можно принимать одновременно.

368

Общие принципы

Рекомендация о соблюдении интервала между приемом препаратов и приемом пищи оправдана только при крайней необходимости, например в следующих случаях:

••если всасывание препарата зависит от приема пищи (рамка 18.A);

••если препарат оказывает раздражающее действие на слизистую оболоч-

ку желудка (рамка 18.Б). Кроме того:

••противодиабетические препараты и панкреатин должны приниматься строго с учетом времени приема пищи;

••для увеличения времени контакта препарата со слизистой оболочкой необходимо исключить немедленный прием пищи после приема препаратов, всасывающихся через слизистую щеки (например, трансмукозальный фентанил1) или местно используемых препаратов против язвенного стоматита или орофарингеального кандидоза.

Рамка 18.A. Оптимальное всасывание препаратов в зависимости от приема пищиa [7, 8]

Принимать натощакb	Принимать во время еды или сразу
Антибактериальные препараты:	после еды
демеклоциклинc, e;	Цефуроксим
доксициклинc;	Итраконазол (в капсулах)d
флуклоксациллинe;	Нитрофурантоин
итраконазол (жидкий)d;
феноксиметилпенициллин;
тетрациклинc;
рифампицин;
вориконазол
Бисфосфонатыc:
ибандроновая кислотаc;
клодронат натрияc, e
Пропантелинe

aПеречислены только указанные в «Формуляре основных лекарственных средств в паллиативной помощи» препараты.

bОбычно за 30 минут до первого приема пищи или питья либо за 1 час до и через 2 часа после следующих приемов пищи в течение дня.

cИзбегать приема антацидов, препаратов железа и цинка, молочных продуктов в течение 2 часов до и после приема для улучшения всасывания препарата.

dИтраконазол в жидких лекарственных формах полностью всасывается только при приеме натощак. Итраконазол в капсулах лучше усваивается во время еды.

eПрепараты демеклоциклина, флуклоксациллина, клодроната натрия, пропантелина не зарегистрированы для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

Четкие письменные инструкции

Схема приема препаратов должна быть полностью оформлена в виде специального графика и предоставлена пациентам и (или) членам их семьи. При этом указывается следующая информация:

1 Оральные трансмукозальные формы фентанила не зарегистрированы для медицинского применения в РФ.

369

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/