Глава 16

шает концентрацию антиспермальных антител в вариабельной степени. Среды для культивации содержат антибиотики, позволя­ющие избежать контаминации эмбрионов. Эти антибиотики в пи­тательных средах находятся в концентрациях, не влияющих на развитие эмбриона. Некоторые антиоксиданты использутся для разжижения спермы и служат для приготовления градиента плот­ности, при выраженной лейкоцитоспермии.

При проведении ИКСИ, из-за слишком маленького количества сперматозоидов, не всегда возможно применять все эти методы вследствие токсичности, которую они могут представлять для ооцита. Для более эффективного и с наименьшими отрицательны­ми последствиями назначения антибиотиков в этой отрасли между клиницистами, биологами и микробиологами должны существо­вать очень тесное сотрудничество и взаимопонимание.

Инфекционные факторы, ограничивающие показания к ЭКО и ИСМ

Санитарные нормы, биоэтические законы регламентируют об­следование перед проведением лечения бесплодия супружеской па­ры методами ВРТ, чтобы избежать риска инфицирования других пар, персонала, новорожденного. Эти биологические маркеры ин­фекции следующие:

• ВИЧ1;

• ВИЧ 2;

• вирус гепатита В и С;

• сифилис у обоих членов семьи.

Эти исследования необходимо проводить перед первой попыт­кой, а также перед последующими попытками, если после послед­него исследования прошло более 12 месяцев.

Что касается ВИЧ-инфекции, то во Франции, например, супру­жеские пары с этой инфекцией включаются в протокол ВРТ только в порядке исключения.

ВИЧ и ВРТ. Большинство репродуктологов сталкиваются с про­блемой, когда серодискордантные по наличию ВИЧ пары консуль­тируются по вопросам бесплодия. Semprini и др. опубликовали в 1997 году в Lancet результаты более 1000 искусственных инсеми­наций спермой мужа у серодискордантных пар и рождение 250 здо­ровых новорожденых. Команда, руководимая Marina и др., опуб­ликовала в «Fertility and Sterility» результаты 101 искусственной инсеминации, 31 беременности, 28 родов. Эти две команды приме­няют следующую тактику: исследование спермы на ВИЧ методом

575

Глава 16

ПЦР перед попыткой ВРТ; ИСМ допустима только при отрицатель­ных результатах. Не описано ни одного случая трансмиссии ВИЧ женщинам, которым была произведена инсеминация, или их де­тям. Команда Marina и др., начиная с 1998 года, публикует в жур­нале «Human Reproduction» данные о первой беременности после ИКСИ у серодискордантной пары по ВИЧ. Сперма была промыта путем центрифугирования и селекционирована с помощью гради­ента puresperm. и разделена на 2 части. Первый образец криокон-сервирован для последующей процедуры Р1КСИ. Второй образец был исследован на ВИЧ методом ПЦР. Эти две команды доказали возможность выполнять ЭКО ПЭ и ИКСИ у серодискордантных по ВИЧ пар в случае неудачи или противопоказаний к ИСМ.

Гепатит С и ВРТ. Распространенность гепатита С составляет около 1% в общей популяции. Это заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом. Риск полового пути передачи остается дис-кутабельным. Материнско-фетальная передача этого заболевания крайне редка и составляет около 3%, но возрастает до 20% при со­четании с ВИЧ. Осложнения при беременности или фетопатии у бе­ременных с гепатитом С практически равны 0. Однако отдаленные результаты развития детей от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, на данный момент неизвестны. Наконец, вирус гепати­та С не способен интегрироваться в геном из-за отсутствия инверси­рованной транскриптазы.

Трансмиссия гепатита С в процессе ВРТ от больного отца мало­вероятна. Однако отсутствие вакцинации представляет риск для персонала лаборатории. Теоретически существует риск передачи вируса другим парам, проходящим лечение в одно и то же время в одной лаборатории. Вот почему обследование на гепатит С необхо­димо перед проведением ВРТ, и предварительно нужно лечить ак­тивную форму заболевания. Лечение методом ВРТ при активной форме заболевания возможно только в исследовательских протоко­лах с наличием специальных разрешений.

Гепатит В и ВРТ. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус. Контагиозность очень высока и широко известна трансмиссия со спермой. Это представляет реальную проблему для санитарной бе­зопасности в лаборатории. Активность вируса может быть оценена с использованием ПЦР-анализа. Вирус гепатита обладает способ­ностью интегрироваться в геном сперматозоидов, так как у него есть фермент-инверсионная транскриптаза ДНК-полимераза. Вы­явление гепатита В и вакцинация окружающих необходимы. Если мать вакцинирована, ВРТ можно проводить без риска для ребенка. Если мать хроническая носительница вируса гепатита В, транс-

576

——— Глава 16 —

миссия плоду возможна в 10-90% случаев в зависимости от актив­ности заболевания. Во всех случаях вакцинация новорожденного необходима. Описаны случаи, когда мутировавший вирус устой­чив к вакцинации.

Итак, гепатиты В и С не являются абсолютным противопоказа­нием к ВРТ. Однако существуют реальный контагиозный риск и угроза инфицирования эмбриологической лаборатории. Будущее детей непредвиденное и неизвестное. Необходимо наиболее полно информировать об этом супружеские пары. При отрицательных ре­зультатах ГЩР возможно проводить ВРТ без риска. Относительно других гепатитов (А, Д, Е, G): они встречаются редко и характери­зуются острым течением и не угрожают хронизации процесса.

Несмотря на некоторое различие в этиологии различных инфек­ционных заболеваний и их клинических проявлений, характер воздействия патогенных возбудителей на процесс оплодотворения, течение беременности и развитие плода имеет общие особенности, что выражается в неэффективности лечения методом ЭКО-ПЭ, ранних и поздних самопроизвольных абортах, задержке внутриут­робного развития плода, поражении ЦНС, органа зрения, ретику-лоэндотелиальной системы.

Все это диктует необходимость оценки инфекционного статуса супружеской пары перед началом реализации программы ЭКО и ПЭ, разработки адекватных схем их подготовки и динамического инфекционного контроля в процессе проведения программы ЭКО-ПЭ и наступившей беременности.

Хорошо известно влияние острого инфекционного процесса на наступление и течение беременности, на состояние плода, а затем и родившегося ребенка. Это ставит клиницистов перед необходимос­тью выбора тактики ведения этапов программы.

Основные принципиальные положения этой тактики:

1. Обязательное предварительное обследование супружеской пары на наличие ЗППП и инфекций TORCH-комплекса.

2. Предварительное (до начала реализации программы) лечение инфекции, выявленной у супружеской пары.

3. Выбор времени реализации программы в «спокойный» эпиде­миологический период или предварительная профилактическая подготовка пациентов.

4. Контроль активности инфекции TORCH-комплекса (по пара­метрам риска для данной пациентки) после окончания стимуляции и при наступлении беременности для решения вопроса о необходи­мости проведения профилактических мероприятий.

577