6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

Ціаноз, що розвивається через недостатнє збагачення крові киснем у малому колі кровообігу, називається центральним, а внаслідок уповільнення кровоплину на периферії — периферичним.

Складний диференціальний діагноз проводиться при жовтяничному забарвленні шкіри, слизових оболонок і склер.

Іктеричність шкіри, слизових оболонок і склер виникає внаслідок накопичення в них білірубіну. Білірубінова жовтяниця з’являється при інфекційних і неінфекційних захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів, гемолітичних анеміях. Ступінь і тривалість гіпербілірубінемії зумовлює вираженість жовтяничного синдрому.

На 2–3-й день життя, рідше на 4–6-ту добу, майже у 80 % новонароджених з’являється жовтяничне забарвлення шкіри, слизових оболонок та склер, так звана фізіологічна жовтяниця новонароджених (icterus neonatorum). Інтенсивність жовтяниці різна — від ледве вловимого субіктеричного відтінку до яскраво-жовтого кольору. До 7–10-го дня життя жовтяниця повністю зникає. Основа цього своєрідного стану — гемоліз еритроцитів з наступною білірубінемією на фоні певної функціональної неспроможності печінки.

Жовтяничне забарвлення шкіри може виникнути у дитини, яка вживає багато моркви, мандаринів. Це екзогенна, або псевдожовтяниця, при якій забарвлюється лише шкіра, особливо на обличчі, долонях, підошвах, а склери та слизові оболонки мають нормальний вигляд.

При справжніх (печінкових) жовтяницях обов’язково жовтіють склери. Передусім з’являється жовтявість (іктеричність, субіктеричність) на склерах нижньої поверхні язика та м’якого піднебіння.

Лимонно-жовтого забарвлення набирає шкіра при гемолітичній анемії, зеленуватого — при механічних жовтяницях, оранжового — при ураженні печінки. У дітей з інтенсивною жовтяницею під час огляду шкіри помітні численні розчухи, що утворюються через свербіння. Якщо причиною жовтяниці є цироз печінки, то на шкірі помітні геморагії, синці.

Доволі часто у здорових новонароджених на шкірі визначаються обмежені сині плями — округлі або неправильної форми, що пояснюється наявністю численних пігментних клітин, які розташовуються в глибоких шарах.

Змінення кольору шкіри може бути зумовлене надмірним або недостатнім відкладанням пігменту меланіну у самій шкірі,

159

волоссі чи райдужній оболонці ока. В слизових оболонках цей пігмент не міститься, через це їх колір не змінюється.

Пігментний обмін регулюється залозами внутрішньої секреції (гіпофіз, надниркові залози, щитовидна та статеві залози).

Відкладання меланіну у шкірі відбувається під впливом ультрафіолетових і рентгенівських променів, при ендокринних захворюваннях (аддісонова хвороба, гіпертиреоїдизм, гіпопітуїтризм).

Підвищене відкладання меланіну у шкірі називається меланозом, який може бути дифузним або обмеженим (ластовиння, родимі плями).

Природжена відсутність меланіну називається альбінізмом

(albus — білий).

Розвивається це захворювання внаслідок зниження ферменту тирозинази, який перетворює тирозин пігментних клітин на меланін. При місцевому альбінізмі спостерігається депігментація окремих ділянок шкіри, пасом волосся. Загальний альбінізм характеризується відсутністю пігментації шкіри, волосся, райдужки, тому у дітей-альбіносів очі рожево-червоного кольору через просвічування капілярів крізь депігментовану райдужку, шкіра та волосся — білого кольору. У таких дітей відмічається підвищена чутливість до сонячного проміння, світлобоязнь, понижений зір, особливо вдень, що пояснюється відсутністю пігменту у фоторецепторах сітківки.

У дитячому віці на шкірі та слизових оболонках бувають різноманітні висипи. Правильне визначення причини висипів допомагає діагностувати інфекційні захворювання, алергічні стани, виявити дефекти догляду за дитиною, запідозрити природжений сифіліс.

Морфологічні елементи на шкірі — це зовнішній прояв патологічного процесу, що відбувається у шкірі. Вони умовно поділяються на первинні та вторинні. До первинних належать висипи, які з’являються на незміненій шкірі (розеола, пляма, папула, горбик, вузол, пухир, пухирець, пузир, гноячок), до вторинних — висипи, які з’являються внаслідок еволюції первинних елементів (лусочка, гіперпігментація, депігментація, кірка, виразка, ерозія, рубець, атрофія).

Первинні елементи, у свою чергу, поділяються на порожнисті, виповнені серозним, геморагічним або гнійним вмістом (пухирець, пузир, гноячок) і безпорожнинні (розеола, пляма, вузол, пухир, горбик).

160

Характеристика елементів висипу

Розеола (roseola) — плямочка блідо-рожевого, червоного, пурпурно-червоного або пурпурного кольору розміром від крапки до 5 мм, має округлу чи неправильну форму: краї чіткі або розмиті, над рівнем шкіри не підвищується. При розтягненні шкіри зникає, при відпусканні з’являється знову. Численні розеоли розміром 1–2 мм зазвичай описуються як дрібнокрапковий висип.

Пляма (macula) — зміна кольору шкіри на обмеженій ділянці, що не підвищується над рівнем шкіри й не відрізняється за щільністю від здорових ділянок шкіри. Пляма має такий же колір, як і розеола, розмір від 5 до 20 мм, зникає при натисканні на шкіру, але після припинення тиску виникає в такому ж вигляді знову. Численні плями розміром від 5 до 10 мм описуються як дрібноплямовий висип. Плями розміром 10–20 мм утворюють крупноплямовий висип.

Еритема (erythema) — великі ділянки гіперемованої шкіри червоного або пурпурного кольору. Плями розміром понад 20 мм, що мають тенденцію до злиття, слід розглядати як еритему. Поява плям може бути пов’язана з запальним процесом і зумовлена розширенням кровоносних судин дерми.

До незапальних належать плями, що утворюються внаслідок крововиливів: петехії — крапкові крововиливи; пурпура

—численні геморагії округлої форми від 2 до 5 мм; екхімози

—крововиливи неправильної форми понад 5 мм. До цієї ж групи належать плями з неправильним розвитком судин — телеангіектазії, судинні родимі, а також гіперпігментовані печінкові, невуси та депігментовані плями — вітиліго, які зумовлені порушенням відкладання у шкірі меланіну.

На відміну від запальних плям, незапальні не зникають при натисканні на шкіру. Плямистий висип виникає при різноманітних процесах. Розеольозний висип спостерігається при черевному та висипному тифах, паратифах А та В, сифілісі. Дрібнокрапковий висип характерний для скарлатини, дрібноплямистий — для краснухи, крупноплямистий виникає при кору, інфекційній еритемі. Геморагічний висип є наслідком підвищення порозності судинної стінки або ушкодження її цілості при загальних запальних процесах, токсичних впливах, порушеннях обміну речовин, травмах.

Папула (papula) — елемент, який трохи підвищується над рівнем шкіри, має плоску або куполоподібну поверхню, від 1

161

до 20 мм. Форма та колір такі ж, як у розеол і плям. Вони часто залишають по собі пігментацію та лущення шкіри. Папула з’являється внаслідок скупчення запального інфільтрату у верхніх шарах дерми або розростання епідермісу.

Крупні папули називають бляшками. Папульозний висип буває при кору, краснусі, геморагічному васкуліті та інших захворюваннях.

Нерідко під час звичайного клінічного дослідження хворої дитини важко, чи навіть неможливо відрізнити розеоли та плями від папул. Трапляється, що у одного хворого одночасно можуть бути й розеоли, й папули або плями та папули. У таких випадках доцільно описувати висип як розеольозно-папульоз-

ний чи плямисто-папульозний.

Водночас слід вказати розмір папул: розеолопапули — до 5 мм, макулопапули — від 5 до 20 мм.

Горбик (tuberculum) — елемент, клінічно схожий на папулу, проте відрізняється від останньої тим, що при обмацуванні у шкірі завжди чітко визначається твердуватий інфільтрат.

Крім того, горбики, на відміну від папул, при поворотному розвитку піддаються некрозу, часто утворюють виразки і залишають по собі рубець або рубцеву атрофію шкіри.

Горбик виникає внаслідок утворення в дермі запальної гранулеми, що сягає 5–10 мм.

Вузол (nodus) — обмежене ущільнення, яке заглиблюється у шкіру, часто підвищується над її рівнем, має розмір 8–10 см і більше. Утворюється при скупченні клітинного інфільтрату в дермі, підшкірній клітковині. Надалі може укриватися виразками та рубцюватися. Крупні синьо-червоні вузли, болісні при обмацуванні, називаються вузловою еритемою. Незапальні вузли зустрічаються при новоутвореннях шкіри (фіброма, ліпома).

Пухир (urtica) — гострозапальний елемент, що виникає внаслідок обмеженого набряку сосочкового шару шкіри. Підвищується над рівнем шкіри, округлий чи овальний, розміром від декількох міліметрів до 10–20 см і більше. Колір — від білого до блідо-рожевого чи світло-червоного, часто супроводжується свербінням. Швидко зникає, не залишає по собі ніякого сліду. Уртикарні висипи характерні для алергодерматозів.

Пухирець (vesicula) — порожнистий елемент від 1 до 5 мм, виповнений прозорим серозним чи кров’янистим вмістом. Якщо прориває, то утворюється ерозія — обмежена розмірами пухир-

162

ця, мокнуча поверхня рожевого або червоного кольору. Після загоєння може залишитися короткочасна гіперпігментація (депігментація) або зникає безслідно. При скупченні у пухирці великої кількості лейкоцитів він перетворюється на гноячок (пустула).

Пузир (bulla) — подібне до пухирця утворення, але більше за розміром (до 10–15 мм і більше). Розташовується у верхніх шарах епідермісу та під ним, виповнений серозним, кров’янистим або гнійним вмістом, при спаданні утворює кірку, потім залишається нестійка пігментація. Пузирі виникають при опіках, гострому дерматиті, герпетиформному дерматиті, пухирчатці.

У процесі розвитку з первинних елементів висипу формуються вторинні.

Лусочка (squama) — це скупчення рогових пластинок епідермісу, що відділяються. Лусочки можуть бути від 1 до 5 мм (пластинчасте лущення) чи найдрібнішими (висівкове лущення), жовтуватого або сіруватого кольору. З’являються лусочки після корового чи скарлатинового висипу, себореї, псоріазу.

Кірка (crusta) — виникає після висихання ексудату пухирців, пустул, виділення поверхонь, що мокнуть. Кірки бувають серозними (прозорі чи сіруваті), гнійними (жовті), кров’янистими (бурі). На щоках у дітей з ексудативно-катаральним діатезом кірки називаються молочними (струпами).

Виразка (ulcus) — це глибокий дефект шкіри, який іноді досягає суміжних органів. Утворюється внаслідок розпаду первинних елементів висипу, при розладах лімфота кровообігу, травмах, трофічних порушеннях.

Рубець (cicatrix) — грубоволокниста сполучна тканина, яка виповнює собою глибокий дефект шкіри. Свіжі рубці мають червоний або багровий колір, потім поступово бліднуть.

Описуючи висип та подальші його зміни, слід дотримуватися таких правил:

1.Визначити час появи, локалізацію, розмір та кількість елементів, їх форму, колір.

2.Указати всі частини тіла, на яких виявлено висип, особливо місця переважного скупчення (голова, тулуб, згинальні чи розгинальні поверхні кінцівок, складки шкіри). За кількістю розрізняють поодинокі елементи висипу, незначний висип, який можна швидко порахувати при огляді.

163

3.Виміряти в міліметрах чи сантиметрах розмір елементів висипу за найбільш виразними.

4.Описати форму елементів (округлі, овальні, неправильної форми, зірчасті тощо).

5.Відмітити чіткість або невиразність країв.

6.Описати колір висипу. Запальний висип має червоний відтінок — від блідо-рожевого до синюшно-багрового.

7.Визначити особливості вторинних елементів висипу: характер, локалізацію злущування, час відпадання кірочок тощо.

8.Оцінити характер і ступінь вираженості крововиливів на шкірі.

За наявності у дитини геморагічного висипу її слід ретельно обстежити, щоб з’ясувати, чи є геморагії симптомом, що супроводжує захворювання, чи проявом спадкових хвороб, в основі яких — порушення системи скипання крові, ураження судинної стінки тощо.

Під час опису геморагії слід користуватися загальноприйнятим визначенням окремих елементів.

Петехії (petechii) — найдрібніші округлі капілярні крововиливи на шкірі та слизових оболонках розміром від крапки до сочевиці, при натисканні пальцем вони, на відміну від розеол, не зникають. Петехії утворюються внаслідок порушення цілості ендотелію капілярів або підвищення проникності та діапедезу еритроцитів. При злитті петехії можуть утворювати геморагічні плями різної форми.

Екхімози (ecchymoses), або синці, бувають різні за розміром, виникають внаслідок підшкірних крововиливів. При численних великих синцях шкіра дитини стає схожою на шкуру леопарда, поворотний розвиток триває 2–3 тиж.

Підшкірні гематоми — крововиливи у підшкірну клітковину з формуванням порожнини, виповненої скипілою кров’ю, мають вигляд пухлинного утворення, забарвлення при розсмоктуванні змінюється від лілово-червоного до жовто-зеленого. При обмацуванні гематоми виявляється її рухливість (флюктуація). Найчастіше підшкірні гематоми утворюються при гемофілії.

У дитячому віці часто спостерігаються й інші зміни шкіри. Внаслідок дефектів догляду за дитиною можуть з’являтися попрілості (intertrigo) — запальні ураження, які утворюються в місцях найбільшого тертя шкіри (міжсідничні, пахово-стегнові, пахвові заглибини та складки). До попрілостей схильні діти з

164

алергічними діатезами, гіпотрофіями. Запалення супроводжується почервонінням, тріщинами, мацераціями, що розвиваються під впливом тривалого подразнення шкіри сечею, калом, виділеннями сальних або потових залоз. У таких випадках змінена шкіра легко інфікується, попрілість розповсюджується на сідниці, черево, стегна, шию, вушні раковини.

Бородавка (verruca) — це доброякісне новоутворення шкіри, що виникає внаслідок масивного розростання епідермісу та проліферації сосочкового шару дерми. Спричиняється вірусом, який передається від однієї людини до іншої при безпосередньо– му контакті, через побутові предмети.

Піодермія (pyodermia) — запальні захворювання шкіри та підшкірної клітковини, які спричиняються гноєтворними мікробами. Спостерігаються різноманітні варіанти стрептота стафілодермій (папули, пустули, пузирі тощо). Гнійні запалення підшкірної клітковини (абсцеси, флегмони) належать до хірургічних захворювань.

Екзема (ekzema) виникає внаслідок порушення реактивності організму, сенсибілізації шкіри до екзогенних і ендогенних подразників. Елементи екземи відрізняються поліморфізмом, але основу їх становить серозне запалення з еритемно-везикульоз- ними висипами.

Себорея (seborrhoea) — це патологічний стан шкіри, зумовлений посиленою функцією сальних залоз. Склад шкірного сала порушується, затримується його виведення із залоз, відмічається їх гіперплазія. На ділянці волосяного фолікула посилюється ороговіння епітеліальних клітин, утворюються рогові пробки, просочені шкірним салом (комедони), сальні кісти (білі вугрі) й атероми. Суха себорея часто супроводжує ексудативно-катаральний діатез: на голові дитини з’являються щільні жовтуваті кірочки, які важко знімаються та довго зберігаються. Поява себореї у підлітковому й юнацькому віці по- в’язана зі змінами нервово-ендокринної реактивності організму.

Продовжуючи огляд, слід звернути увагу на поверхневі шкірні вени. У здорових дітей раннього віку шкірні вени на голові слабо помітні, але при рахіті, сифілісі, гідроцефалії, пухлинах мозку вони виразні. Різко виражені сітка на грудях і венозні капіляри у міжлопатковій ділянці при значному збільшенні бронхіальних і медіастинальних лімфатичних вузлів. Розширена, звивиста венозна сітка на передній черевній стінці

165

характерна для тяжких захворювань печінки з утрудненням кровообігу у портальній системі, розширення бічних вен черева спостерігається при утрудненні кровообігу в нижній порожнистій вені.

Огляд придатків шкіри — волосся і нігтів — проводять водночас з оглядом шкіри у тій же послідовності — згори донизу. Під час огляду волосистої частини голови звертають увагу на достатність або порідшання волосяного покриву, місцеве випадіння волосся, жорсткість і ламкість, особливості росту волосся на крижово-поперековій ділянці, гребінчастий ріст волосся на голові, густоту пушкового та більш грубого поросту на лобі, густий поріст на спині та кінцівках.

Слід оглянути нігті на руках і ногах, звертаючи увагу на їх форму (годинникове скло) і ламкість.

Огляд дозволяє виявити у дітей завошивленість (педикульоз) і коросту (scabies) — лінійні розчухи, крапкові вхідні та вихідні отвори симетричних ходів коростяного кліща в найбільш типових місцях: у міжпальцевих проміжках, на зап’ястках, череві, попереку, сідницях, у пахвових западинах, у немовлят — на ступнях і в ділянці пупка.

Під час огляду виявляють виразні набряки шкіри та підшкірної клітковини. Вони виникають при гіпопротеїнемії, дистрофії, авітамінозах, захворюваннях нирок, печінки, серце- во-судинній недостатності, алергічних, нервово-ендокринних захворюваннях, отруєннях.

Проводячи огляд, слід оцінити вираженість і розповсюдження набряків, їх точну локалізацію; колір шкіри над набряклою ділянкою; з’ясувати, по можливості, причину набряків.

Набряки бувають розповсюдженими та локальними (пухир,

набряк Квінке).

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) — обмежений або дифузний набряк шкіри, підшкірної клітковини та слизових оболонок. Виникає гостро, зберігається від кількох годин до кількох днів. Шкірного свербіння немає. Шкіра над зоною набряку блідувата. Найчастіше набряки локалізуються на губах, повіках, дорзальній поверхні стоп.

Пальпація

Правила проведення пальпації шкіри:

1.Руки лікаря мають бути чистими, теплими, сухими.

2.Пальпацію слід проводити поверхнево, ніжними рухами,

166

які не завдають дитині болю, особливо на ділянках запальних інфільтратів, за яких неминуче виникають неприємні, часто больові відчуття.

3. Необхідно уважно стежити за мімікою дитини, відволікати її увагу від обстеження розмовою.

За допомогою пальпації визначаються вологість, температура, еластичність шкіри, розповсюдженість і ступінь виразності набряків шкіри та підшкірної клітковини, наявність кератозів, пухлин, чутливість шкіри.

Методика пальпації шкіри. Вологість визначається шляхом погладжування шкіри пальцями або тильною поверхнею кисті на симетричних ділянках тіла: на грудях, тулубі, у пахвових западинах і пахвинних ділянках, на кінцівках, а також на долонях і підошвах, особливо у дітей препубертатного віку, на потилиці — у немовлят.

Можливі як загальні, так і місцеві розлади потовиділення. Слід пам’ятати, що кількість поту на шкірі визначається не тільки інтенсивністю його секреції потовими залозами, а й швидкістю випаровування.

Гіпергідроз може бути фізіологічним і патологічним. Як природна рефлекторна реакція організму посилене потовиділення на долонях, підошвах, лобі, верхній губі та носі, потилиці може виникати в емоційних дітей дошкільного та шкільного віку при хвилюванні.

Лабільність і порушення потовиділення часто спостерігається під час статевого дозрівання у підлітків.

Патологічний гіпергідроз виникає у дітей при неврозах, гіпоталамічних та інших невротичних порушеннях, гіпертиреозі, рахіті, туберкульозі, інфекційних захворюваннях.

Гіпогідроз відмічається у новонароджених, особливо у недоношених, при склеремі, склередемі, склеродермії, гіпотиреозі, тяжких церебральних розладах.

Обмацуванням орієнтовно визначається й температура шкіри. У хворих дітей вона може бути підвищеною або зниженою залежно від загальної температури тіла, але може спостерігатися підвищення чи зниження температури.

Місцеве підвищення температури легко визначається над запальними суглобами, а охолодження кінцівок — при спазмі судин, ураженнях центральної та периферичної нервових систем.

Для визначення товщини й еластичності шкіри слід захопити її (без підшкірно-жирового шару) у складку великим і вказі-

167

вним пальцями правої руки, потім відпустити. Якщо шкірна складка одразу вирівнюється, то така шкіра вважається нормальною. Якщо складка вирівнюється поступово, то еластичність вважається зниженою.

Захопити шкіру у складку простіше там, де мало підшкі- Рис. 44. Визначення еластично- рно-жирового шару — на тиль-

сті шкіри на тильній поверхні кисті ній поверхні кисті (рис. 44),

згині ліктя, грудях. Особливо велике значення має виявлення зміненої еластичності шкіри у дітей раннього віку як ознаки початку обезводнювання.

Пальпація шкіри при набряках і у переднабряковому стані дозволяє точно визначити їх розповсюдженість, ступінь виразності.

Для визначення набряку слід натиснути вказівним чи середнім пальцем правої руки на 2–3 ділянки шкіри, які мають близьку кісткову основу (наприклад, на ділянці гомілки над великогомілковою кісткою). При цьому слід уважно оглянути поверхню шкіри, ковзними рухами виявити поглиблення, що виникли, іноді вони ледве відчутні.

Якщо при натисненні утворюється ямка, яка поступово зникає, то це справжній набряк, якщо ямка не зникає — це свідчить про слизовий набряк. Наявність кератозів, пухлин підтверджується після пальпаторного обстеження.

Гіперестезія та інші розлади шкірної чутливості дозволяють думати про менінгіти, ураження спинного мозку й істерії.

Під час обстеження шкіри іноді досліджуються симптоми для оцінки стану кровоносних судин.

Симптом джгута, або симптом Кончаловського, Румпель

— Леєде.

Методика: гумовий джгут чи манжетку від апарата для вимірювання артеріального тиску накладають на середину плеча. При накладанні манжетки тиск у ній підвищується до рівня, який не перевищує діастолічний. Припиняється венозне відтікання, але не припиняється артеріальний приплив крові, тобто пульс на променевій артерії повинен визначатися. Через 3–5 хв оглядають шкіру в ліктьовому згині та на передпліччі.

168