6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

шлунок, гнилісне — при тривалому застої їжі у шлунку. Оскільки в дітей справжньої ахілії практично не буває, то тухлого відригування зазвичай немає.

З’ясовують, як довго відригування турбує хворого, чи часто виникає, чи пов’язане з прийманням їжі, чи полегшує воно стан хворого.

Стравохідне блювання (regurgitatio) — це відригування знач-

ної кількості незміненої їжі — раптовий викид повним ротом без попередньої нудоти. Здійснюється воно антиперистальтичними скороченнями м’язів стравоходу при стенозі кардії (ахалазія, рідше — халазія кардії, виразки, новоутворення). Різновидом блювання є зригування, яке виникає без напруження м’язів живота й не супроводжується порушенням загального стану дитини.

Румінація (rumination) — пережовування, «жуйка» і повторне ковтання їжі, яка повернулася зі шлунка в порожнину рота. Цей вид зригування часто спостерігається у дітей з порушенням інтелекту.

Запах з порожнини рота (feter ex oris) відчувається при за-

хворюваннях стравоходу (ахалазія, грижі, дивертикули, езофагіти, виразки, новоутворення), карієсі, стоматиті, парадонтозі, ангіні, синуситі, деструктивних формах пневмонії.

Нудота (nausea) — своєрідне тяжке відчуття у порожнині рота, в горлі, надчеревній ділянці. Часто супроводжується значним виділенням слини, підвищенням потовиділення. Виникає рефлекторно у зв’язку з подразненням блукаючого нерва. Нудота є ознакою, що не має якихось особливостей при окремих захворюваннях. Слід з’ясувати інтенсивність нудоти, час її виникнення залежно від приймання їжі, кількості, якості, постійності чи періодичності, чи не супроводжується нудота позивами на блювання, болем у животі, запамороченням та іншими симптомами.

Блювання (vomitus) — самовикид вмісту шлунка через стравохід і рот (іноді через носові ходи). Інколи блювання має особливості, які є ознакою, що з певною достовірністю вказує на те чи інше захворювання. Якщо блювання виникає одразу після їди, то харчові маси без змін, не мають кислого запаху. Подібне блювання буває у дітей з пілороспазмом, звуженням стравоходу. Через короткий проміжок часу після їди блювання незміненою їжею буває при дивертикулах стравоходу.

259

При гострих і хронічних гастритах, гастродуоденітах, виразковій хворобі блюванню зазвичай передує нудота, а після блювання хворі відчувають полегшення.

Удітей першого року життя зригування виникають без зусиль з боку черевного пресу і можуть бути ознакою початку кишкової інфекції. Вони часто спостерігаються у практично здорових дітей.

Удітей перших місяців життя може виникати блювання фонтаном. Це типова ознака пілоростенозу. Характерно, що при

стенозі воротаря у блювотних масах не буває домішки жовчі.

Від справжнього блювання та зригування слід відрізняти викид їжі та рідини, які не дійшли до шлунка, що спостерігається при природженому і набутому стенозах стравоходу.

Блювання може зумовлюватися і центральними механізмами при подразненні блювального центру при різноманітних інфекціях, інтоксикаціях, травматичному ушкодженні черепа. Його особливістю є раптова поява.

У кожному випадку лікар повинен з’ясувати задавненість нападів блювання, їх частоту, зв’язок із кількістю й якістю їжі, наявність у блювотних масах слизу, жовчі, крові, їх колір (м’ясних помиїв, кавової гущі), запах (кислий, гнилісний, аміачний, каловий), смак (кислий, гіркий, без смаку). Також уточнюється, чи не супроводжується акт блювання сильним кашлем, головним болем, непритомністю й іншими симптомами, чи не по- в’язане блювання з прийманням ліків.

Дефекація

Кишкова диспепсія виявляється проносами, рідше — запорами, метеоризмом, буркотінням.

При скаргах на розрідження калових мас (diarrhoea) уточнюється частота випорожнень кишечника вдень і вночі, їх зміни залежно від кількості й якості прийнятої їжі, консистенція (кашкоподібні, рідкі, водяві, пінисті), колір (жовті, коричневі, зелені, чорні), запах (звичайний, неприємний, гнилісний), чи є домішки (слизу, гною, крові, неперетравленої їжі тощо).

При збиранні скарг також уточнюють, чи немає у дитини під час проносів болів у животі, здуття, буркотіння кишечника, болісних потуг при дефекації (тенезмів), випадіння прямої кишки.

260

У дітей розрідження калових мас виникає при інфекційних ентероколітах, харчових токсикоінфекціях, мікотичних ентероколонопатіях, а також при захворюваннях, спричинених найпростішими, масивною глистяною інвазією, при синдромах мальабсорбції з дисахаридазною недостатністю — лактазною та сахаридазною, непереносності глютену-гліадину (целіакія), білків коров’ячого молока.

Особливо важливо знати добову кількість фекалій. Для синдромів мальабсорбції та хронічних панкреатитів характерна поліфекалія, що зумовлено порушенням порожнинного (дистантного) і мембранного травлення внаслідок ферментативної недостатності.

Запор (constipatio) — це затримка випорожнення більше 48 год органічного чи функціонального походження. У дітей віком 2–3 міс запори частіше є функціонального походження. Якщо ж у новонароджених дітей випорожнення не буває впродовж декількох днів після народження, то слід гадати про природжені аномалії розвитку кишечника (мегаколон, мегасигма тощо). У дітей запор буває при гіпотиреозі, колітах. Для з’ясування причини запору уточнюють, скільки днів не було випорожнення, консистенцію, запах, колір калу, кількість випорожнень, чи не чергуються запори з проносами, чи пов’язує мати виникнення запорів з якістю й кількістю їжі, режимом харчування, способом життя, а саме з гіподинамією, чи супроводжується акт дефекації болем у ділянці заднього проходу і в животі, чи є домішки крові, слизу, гною, чи часто доводиться вдаватися до клізми, ректальних свічок, які фактори сприяють усуненню запорів (дієта, ліки тощо).

Слід пам’ятати, що розвиток запорів у деяких випадках спричиняє погана звичка дитини не випорожнювати кишечник при позивах, а терпіти до повернення додому.

Метеоризм (meteorismus) — накопичення газів у кишечнику, здуття, розпирання живота. Ці скарги зумовлені посиленим газоутворенням внаслідок дисбактеріозу, ферментативної недостатності, надмірного ковтання газів та порушення всмоктування газу кишковою стінкою в термінальних відділах товстої кишки. Метеоризм та буркотіння у кишечнику бувають при ентероколітах, кишковому дисбактеріозі.

Кровотеча (haemorragia) при захворюваннях шлунково-киш- кового тракту — рідка скарга у дітей. Кровотеча з рота може бути ознакою виразки чи раку шлунка. Вона також спостері-

261

гається при варикозному розширенні вен стравоходу, цирозах печінки, геморагічних діатезах (капіляротоксикоз). Виразкові та ракові кровотечі часто супроводжуються появою темних калових мас (мелена).

Мелена у немовлят — основний симптом геморагічної хвороби, пов’язаної з дефіцитом К-вітамінзалежних факторів. Іноді захворювання починається з кривавого блювання, але частіше спочатку з’являються калові маси вишневого кольору. Кишкові кровотечі з виділенням яскраво-червоної крові можуть бути при колітах, геморої, пухлинах кишечника.

Больовий синдром

Деталізація скарг на біль при захворюваннях шлунково-киш- кового тракту має виключно важливе значення для побудування діагностичної гіпотези.

При скаргах на болі в животі треба з’ясувати їх локалізацію, постійність чи періодичність, іррадіацію, зв’язок із фізичним навантаженням чи емоційним стресом, прийманням їжі або медикаментозних препаратів.

При уточненні характеру болю слід пам’ятати, що діти, особливо дошкільного віку, дуже піддаються навіюванню і можуть погодитися з наявністю скарги, яка насправді у них відсутня, але на якій наполягає лікар. Не завжди дитина може диференціювати болі у животі, тому звичайно вказує на ділянку пупка.

Локалізація болю певною мірою свідчить про уражений орган. Наприклад, болі на протязі стравоходу дають підставу гадати про його захворювання, в епігастральній ділянці — про хвороби шлунка, в епігастрії, але більш поширені ліворуч — про захворювання підшлункової залози, в епігастрії, але розповсюджені праворуч — про захворювання печінки та жовчного міхура, болі навколо пупка та у здухвинних ділянках — про захворювання кишечника. Біль в епігастральній ділянці відмічається не тільки при захворюваннях шлунка або підшлункової залози. Вважається, що ділянка під грудьми — це місце зустрічі всіх болів. Саме тому детально зібраний анамнез допоможе диференціювати захворювання.

Постійність болю — досить важлива й інформативна ознака. Постійні болі бувають при гострих хірургічних захворюваннях (протягом кількох годин, у задавнених випадках — днів). Такі болі спостерігаються при пенетрації виразки, раку

262

шлунка чи підшлункової залози, часом вони посилюються чи послаблюються, але тривають постійно.

Періодичність болю — також важлива характеристика. Болі, що з’являються і повністю вщухають кілька разів протягом доби, найчастіше бувають при виразковій хворобі, хоча спостерігаються і при панкреатиті та функціональних порушеннях шлунка.

Іншим аспектом періодичності є стереотипність болів в певний час дня чи ночі. Такі болі характерні для виразкової хвороби. До періодичності належить і сезонна ритмічність болів (циркадність). При виразковій хворобі болі частіше загострюються у весняно-осінній період, менш інтенсивні — взимку, часто повністю зникають влітку. Посилення больового синдрому влітку може свідчити про загострення коліту.

Зв’язок болів з прийманням їжі — дуже цінна для діагностики особливість больового синдрому. Діти можуть скаржитися на посилення болів відразу після приймання їжі. Таке явище буває при гастритах. При цьому йдеться навіть не про болі, а про відчуття важкості, тиску, дискомфорту в епігастральній ділянці. Болі, що посилюються через 30–40 хв після приймання їжі, називають ранніми, а через 2–3 год — пізніми. Такі болі є характерними для виразкової хвороби.

Викликає інтерес ознака голодних болів, що вважається патогномонічним для виразкової хвороби, особливо при виразці дванадцятипалої кишки, якій властива мойніганівська формула ритму болю (голод — біль — приймання їжі — полегшення

— голод — біль). Різке загострення болів після приймання будьякої їжі часто спостерігається при панкреатитах.

Інтенсивність болів

Дуже сильні болі повинні наводити на думку про панкреатит (при виключенні хірургічної патології, наприклад гострого апендициту, непрохідності кишечника). Для решти захворювань терапевтичного профілю зазвичай властиві помірні болі. Інтенсивні болі можуть бути при гострому гастриті внаслідок опіку кислотами чи лугами, іноді при різкому загостренні чи пенетрації виразки.

Іррадіація болів

Болі в епігастральній ділянці, що набирають оперізуючого характеру, вважаються патогномонічними для панкреатитів.

263

Болі при виразковій хворобі можуть іррадіювати у спину, іноді в нижній відділ міжлопаткового простору. Поява зв’язку з фізичним навантаженням, зміною положення тіла — ознака, що дозволяє гадати про пенетрацію виразки.

Синдром хронічної інтоксикації

Це неспецифічний симптом, що буває лише при органічних захворюваннях травної системи. Найчастішими скаргами у дітей є слабість, втомлюваність, головний біль, запаморочення, емоційна нестійкість, субфебрилітет. Ступінь виразності симптомів загальної інтоксикації зазвичай відповідає тяжкості перебігу захворювання.

Після з’ясування скарг, які дозволяють запідозрити патологію травної системи, уточнюються скарги, характерні для захворювань ротової порожнини, стравоходу, шлунка, кишечника та підшлункової залози.

Основні скарги при захворюваннях ротової порожнини: болі при ковтанні та жуванні, відмова від їжі, неспокій, підвищення температури тіла.

Болі у ротовій порожнині бувають при стоматитах, під час ковтання — при ангіні, ретрофарингеальному чи ретротонзилярному абсцесі, під час жування — при паротиті.

Дитина відмовляється від їжі при гострому стоматиті, ерозіях і виразках слизової оболонки ротової порожнини.

Неспокій у дитини відмічається при ерозіях і виразках слизової оболонки порожнини рота. Підвищення температури тіла

—при гострому герпетичному стоматиті, ангіні, паротиті.

Основні скарги при захворюваннях стравоходу: порушення

акту ковтання (дисфагія), біль за грудиною, печія, відрижка, регургітація, румінація, кровотеча, неприємний запах із рота.

Дисфагія — розлад будь-якої фази акту ковтання. Позастравохідну дисфагію викликають захворювання щитовидної залози, м’язів, лімфатичних вузлів, хребта, органів заднього середостіння, гепатота спленомегалія тощо.

Внутрішньостравохідна дисфагія з’являється при ахалазії, халазії стравоходу, наявності сторонніх тіл, запальних процесах слизової оболонки глотки, гортані, стравоходу, виразках, стриктурах, пухлинах, дивертикулах стравоходу, грижах стравохідного отвору діафрагми.

Біль — частий симптом при халазії кардії, гострому та хронічному езофагіті, ідіопатичному спазмі стравоходу. Локалі-

264

зація болю — переважно за грудиною під мечоподібним відростком.

Виникнення болю може бути пов’язане з прийманням їжі, але біль може з’являтися й самостійно.

Печія відмічається натщесерце чи після їди, у лежачому положенні, при фізичному навантаженні з нахилами тулуба.

Відрижка — спостерігається при аерофагії, невропатії, халазії й ахалазії кардії, езофагітах.

Регургітація — стравохідне блювання, що виникає при стенозі кардії (ахалазія, новоутворення, виразки, рідше — халазія кардії).

Румінація — особливий вид зригувань, «жуйка» буває у дітей з порушенням інтелекту.

Кровотеча зі стравоходу — викид з рота яскраво-червоної крові, спостерігається при варикозному розширенні вен стравоходу, геморагічних формах гострого та ерозивно-виразко- вого хронічного езофагіту, новоутвореннях тощо.

Запах з рота буває при ахалазії, дивертикулах, виразковому ураженні слизових оболонок, стриктурах, новоутвореннях.

Основні скарги при патології гастродуоденальної зони: болі в епігастральній чи пілородуоденальній зоні, відрижка, печія, нудота, блювання.

Болі в животі ранні та пізні при захворюваннях шлунка та дванадцятипалої кишки — основна скарга в дитячому віці. Ранні болі під час їди чи через 30 хв потому спостерігаються при хронічному гастриті та виразковій хворобі шлунка.

Пізні болі з’являються через 1,5–2 год після їди і виникають при антральному гастриті, виразковой хворобі дванадцятипалої кишки. Для цих же захворювань властиві «голодні» та нічні болі. У хворих на виразку дванадцятипалої кишки особливо часто виявляється мойніганівський ритм болів.

Для виразкової хвороби, хронічного гастродуоденіту у період загострення характерні інтенсивні, нападоподібні болі, для хронічного гастриту — ниючі неінтенсивні болі.

Відрижка повітрям спостерігається при функціональних та органічних захворюваннях гастродуоденальної зони, рідше — відрижка їжею.

Печія типова для антрального гастриту, первинного гастродуоденіту, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Нудота — один із найчастіших симптомів при функціональних захворюваннях шлунка, антральному гастриті, гастроду-

265

оденіті, виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки. Блювання спостерігається рідше, ніж нудота. При виразковій хворобі блювання поєднується з больовим синдромом і прино-

сить дитині полегшення.

Порушення акту дефекації характеризуються схильністю до запору.

Основні скарги при захворюваннях підшлункової залози: болі в животі, схуднення, диспептичні розлади. Рідше спостерігаються жовтяниця та збільшення живота.

Біль у животі при панкреатиті буває інтенсивним, глибоким, ниючим, посилюється після приймання великої кількості їжі чи жирних, смажених і гострих страв. Локалізація болю — переважно в середній частині епігастральної ділянки ліворуч від серединної лінії з іррадіацією ліворуч та назад — у підребер’я, лопатку, плече, ліву половину грудної клітки, спину, поперекову ділянку, іноді біль стає оперізуючим.

Схуднення спостерігається часто, особливо при тяжкому перебігу панкреатиту з виразною зовнішньо-секреторною недостатністю.

Розлади акту дефекації виявляються при значному зниженні зовнішньосекреторної діяльності.

Характер випорожнень: рясні, пінисті, напіврідкі, блискучі, сірого кольору, з гнилісним запахом.

Апетит зазвичай знижений, часто дитина відчуває огиду до жирної, смаженої їжі. Хворий може відмовлятися від їжі через побоювання болю.

Нудота, як правило, стійка, тривала.

Блювання при тяжкому перебігу часте, проте зазвичай не приносить полегшення.

Жовтяниця спостерігається зрідка й виникає при стисненні загальної жовчної протоки збільшеною головкою підшлункової залози.

Збільшення живота у вигляді обмеженого випинання у верхній його половині відмічається при кістах підшлункової залози, пухлинах. Рівномірне збільшення живота зумовлене загрозливим ускладненням — асцитом. При панкреатитах, як правило, є ознаки інтоксикації, тому хворі скаржаться на кволість, стомлюваність, головний біль, порушення сну.

Основні скарги при захворюваннях кишечника: порушення акту дефекації, метеоризм, буркотіння, болі у животі, млявість, кволість, дратівливість, підвищена стомлюваність.

266

Для гострих інфекційних захворювань кишечника, хронічного ентериту, неспецифічного виразкового коліту, синдрому мальабсорбції властива діарея. Для хронічного коліту більш типове чергування диспепсії та запорів, відчуття неповного випорожнення кишечника.

Метеоризм, буркотіння кишечника спостерігаються як при гострих, так і хронічних захворюваннях.

Млявість чи неспокій, дратливість, швидка втрата маси тіла — ось скарги матері за наявності у немовляти гострого захворювання травної системи. Подібні скарги можуть бути й у дітей старшого віку при хронічних захворюваннях кишечника, але втрата маси відбувається повільно, особливо при неспецифічному виразковому коліті.

Анамнез хвороби

Убатьків дитини та у самого хворого старшого віку слід з’я- сувати, коли і як проводилося лікування, його ефективність. Аналізується динаміка суб’єктивних проявів хвороби. Якщо хвороба тривала, то вивчаються витяг із попередньої історії хвороби, санаторно-курортна книжка та інші медичні документи.

Укожному конкретному випадку уточнюється динаміка основних та супровідних ознак хвороби. Лікарю слід спробувати з’ясувати причини хвороби та фактори, що призводять до загострення й рецидивів (харчові отруєння, порушення режиму харчування, якісне і кількісне голодування, глистові інвазії, фізичні та психічні травми тощо).

Якщо батьки помічають, що порушення травлення у дитини, які з’явилися у перші місяці життя, погано піддаються лікуванню й призводять до відставання у фізичному розвитку, то слід гадати про природжену аномалію травної системи чи спадкову ензимопатію. Треба ретельно з’ясувати індивідуальні реакції організму дитини на харчові продукти (молоко, цукор, білки рослинного та тваринного походження тощо).

Анамнез життя

Лікар розпитує батьків про стан їхнього здоров’я та здоро- в’я усіх членів родини, зокрема про захворювання травної системи.

Особливу увагу треба звернути на час першого прикладання дитини до грудей, вид годування у грудному віці (природне, штучне, мішане), уточнити режими годування в ранньому

267

віці й надалі, індивідуальні особливості смаку й апетиту дитини. Слід з’ясувати, чи не було у дитини харчових отруєнь, якщо вони були, то уточнити час виникнення, перебіг, ефективність лікування.

Важливе значення мають дані, отримані від батьків хворої дитини про перенесені нею операції на органах травної системи: з приводу пілоростенозу, інвагінації, виразкової хвороби, аномалій кишечника тощо.

Розпитування дозволяє у деяких випадках пов’язати захворювання дитини з тривалим вживанням медикаментів: ацетилсаліцилової кислоти, глюкокортикоїдів (виразкова хвороба), антибіотиків (діарейний синдром), препаратів кальцію, брому (гастрити).

Лікар розпитує про дотримання у родині правил особистої гігієни, санітарний стан квартири, режим праці та відпочинку дитини.

МЕТОДИ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Об’єктивне обстеження дитини включає огляд, пальпацію й аускультацію органів черевної порожнини. Його слід проводити, зважаючи на зовнішню клінічну топографію й використовуючи загальноприйняті орієнтири для визначення локалізації органів.

Для цього поряд з основними кістковими розпізнавальними точками на передній черевній стінці застосовують умовні вертикальні та горизонтальні лінії.

Вертикальні лінії на передній поверхні тіла

1.Передня серединна лінія — проходить по середині грудини.

2.Грудинні (стернальні) лінії — проходять по обох краях грудини.

3.Парастернальні (білягрудинні) лінії — проходять через середину відстані між грудиною та середньоключичними лініями.

4.Середньоключичні лінії — проходять через середину ключиць.

Вертикальні лінії на задній поверхні тіла

1.Задня серединна (хребетна) лінія — проходить по остистих відростках хребців.

2.Біляхребетні (паравертебральні) лінії.

3.Лопаткові лінії — проходять через нижній кут лопатки.

268