6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

Вертикальні лінії на бічних поверхнях тіла

1.Передня пахвова лінія.

2.Середня пахвова лінія.

3.3адня пахвова лінія.

Горизонтальні лінії

1.Двососкова лінія.

2.Двореберна лінія — з’єднує Х реберні дуги.

3.Двоклубова лінія — з’єднує верхні передні ості клубових кісток.

Дві горизонтальні лінії — двореберна та двоклубова — поділяють черевну порожнину на три відділи: епігастрій, мезогастрій, гіпогастрій.

Дві вертикальні лінії, що прямують по зовнішньому краю прямого м’яза, додатково поділяють черевну порожнину на 9 відділів (рис. 68).

Огляд

Діагностичне значення мають загальний огляд, огляд губ, ротової порожнини, глотки, зубів, ділянок живота й відхідника.

Оскільки огляд ротової порожнини з застосуванням шпателя чи ложки дитині не подобається, його треба проводити в останню чергу. Ніколи не слід поступатися перед проханням ди-

		1
						2
Рис. 68. Зовнішня топографія										3	А
черевної порожнини:
А — епігастральна ділянка; Б											Б
		4			5
— мезогастральна ділянка; В —									6
гіпогастральна ділянка; 1 — праве
підребер’я; 2 — власне підчеревний											В
відділ; 3 — ліве підребер’я; 4 —
		7		8				9

правий бічний відділ; 5 — пупкова зона; 6 — лівий бічний відділ; 7 — права здухвинна ділянка; 8 — надлобкова ділянка; 9 — ліва здухвинна ділянка

269

тини й оглядати її ротову порожнину без шпателя, бо якість огляду при цьому значно знижується й можливість діагностичних помилок дуже велика.

Загальний огляд дозволяє оцінити стан хворої дитини, вираз обличчя при болях, міру розвитку підшкірної клітковини, стан шкіри та видимих слизових оболонок (блідість, синюшність, червоність, висип тощо). Положення дитини може бути активним (при захворюваннях легкої та середньої тяжкості), пасивним (при тяжкому перебігу) та вимушеним — для зменшення болісних відчуттів. Наприклад, хворі з пенетрантною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки чи з апендицитом переважно лежать на спині, при гострому панкреатиті

— часто займають сидяче положення з нахилом уперед або лежать на животі, іноді на лівому боці з зігнутими ногами. Деякі хворі дістають полегшення від болю у положенні навколішки.

Хворим із перитонітами, масивними кровотечами з шлунко- во-кишкового тракту, що супроводжуються колапсом, притаманне обличчя Гіппократа: запалі очі, загострений ніс, бліда з ціанотичним відтінком шкіра, яка іноді вкрита краплинами холодного поту.

При діареях, багаторазовому блюванні з дегідратацією шкіра суха й зморшкувата. Харчова та медикаментозна алергія може виявлятися різними шкірними висипами.

Огляд губ

Оглядаючи губи, звертають увагу на їх форму, стан слизової оболонки та шкіру навколо губ. Найчастіші вади розвитку, що ускладнюють акт ссання у дітей, — розколини: від невеличкого поглиблення біля червоної кайми до великого дефекту, за якого розколина верхньої губи сполучається з носовою порожниною через дефект твердого піднебіння («вовча паща»). Дефект зрощення серединного носового відростка з бічними називають «заячою губою».

Огляд губ дозволяє виявити ознаку гіповітамінозу В2 — тріщини у кутах рота з почервонінням довкола (заїди), герпетичні висипи (пухирці та шкірочки), виразки, пухлинні ураження губ (гемангіоми, лімфангіоми).

Огляд ротової порожнини та зіва

Оглядаючи ротову порожнину, звертають увагу на колір слизової оболонки щік, ясен, твердого та м’якого піднебіння,

270

мигдаликів, язика. При стоматитах відмічаються гіперемія слизової оболонки, герпетичні пухирці, афти, виразки. При ураженні ясен (гінгівіт) помітна пухкість, гіперемія, набряклість, кровоточивість слизової оболонки, можуть бути ознаки альвеолярної піореї, молочниці.

Під час ангіни виникають різні запальні зміни на слизовій оболонці мигдаликів (катаральна, лакунарна, фолікулярна, герпетична ангіни). Для фарингітів характерною є поява гіперемії та лімфоїдних гранул на слизовій оболонці задньої стінки глотки.

На слизовій оболонці твердого та м’якого піднебіння жовтяниця з’являється раніше, ніж на шкірі. У продромальному періоді кору на слизовій оболонці щік утворюються дрібнокрапкові нальоти (симптом Філатова — Копліка), при скарлатині характерна чітко обмежена гіперемія слизової оболонки піднебіння.

Для огляду язика дитину просять широко відкрити рота й висунути язик. Якщо дитина маленька, язик оглядають за допомогою шпателя, при цьому оцінюється не тільки верхня поверхня, але й бічні та нижня.

Обкладений язик (білий чи коричневий наліт) свідчить про запальні захворювання шлунка та кишок. При цьому часто відчувається поганий запах із рота. Відмічають, повністю чи частково обкладений язик, чи є потріскання, садна, виразки. Поверхневі виразки язика та слизової оболонки рота називають аф-

тами.

Поверхня язика при ексудативному діатезі нагадує географічну карту («географічний язик»). Якщо сосочки язика гіперплазовані, то язик шершавий («котячий»). При атрофії сосочків поверхня язика гладенька, яскраво-червоного кольору, «лакована», що буває при тяжких формах полігіповітамінозів, анемії Аддісона — Бірмера.

Значне збільшення розмірів язика (макроглосія) характерне при мікседемі, акромегалії, кретинізмі, хворобі Дауна; часто при цьому кінчик язика висовується з рота.

Оглядаючи тверде піднебіння, звертають увагу на його форму, симетричність склепінь, цілість. Оцінюється стан м’якого піднебіння: рухливість, колір, чи не спаяний язичок з навкружними тканинами, чи немає на слизовій оболонці петехій та елементів молочниці.

Вираз, що часто вживається, — «гіперемія зіва» — невірний, тому що зів — це простір, обмежений зверху м’яким піднебін-

271

ням, з боків — піднебінними дужками і знизу — коренем язика. Слід описувати результати огляду м’якого піднебіння, піднебінних дужок, мигдаликів.

Оглядаючи мигдалики, слід оцінити їх форму та розмір, стан поверхні, консистенцію, колір слизової оболонки, наявність гнійних пробок, секрету в криптах, нальотів (відмітити їх локалізацію, розповсюдженість, відокремлення від підлеглих тканин).

Здорові мигдалики не відрізняються за кольором від навкружної слизової оболонки, не виступають із-за дужок, мають гладеньку поверхню, однакові за розмірами.

Оглядаючи ротову порожнину, слід уважно обстежити зуби

— їх форму, колір, цілість, кількість, розташування (вірне, невірне), прикус.

Огляд дозволяє виявити ознаки захворювання привушних слинних залоз: збільшення залоз під час запальних процесів, стан їх вивідних проток, навколо яких при запаленні на слизовій оболонці рота з’являються почервоніння та набряклість.

Звичайним методом обстежити стравохід не можна, але зробити висновок про його стан дозволяють асиметрія обличчя та шиї, деформація хребта, рухи при ковтанні слини, запах із рота.

Огляд живота

Удитини огляд живота слід проводити в різних положеннях тіла — стоячи, лежачи на спині, лежачи на боці.

Удітей збільшення живота буває пов’язане як із захворюванням травної системи, так і з патологією серцево-судинної, сечовидільної, кровотворної систем, зі збільшенням печінки та селезінки.

Удітей раннього віку легко розвивається метеоризм, при цьому живіт збільшується рівномірно, пупок вип’ячується, шкіра виглядає натягнутою, дитина, як правило, неспокійна. Після використання газовідвідної трубки живіт швидко набирає звичної форми.

При асциті збільшення живота також рівномірне, відмічається вип’ячування пупка через розтягнення пупкового кільця та підвищення внутрішньочеревного тиску. У дітей з ожирінням збільшення розмірів живота поєднується зі втягуванням пупка та утворенням жирових складок.

Унемовлят, що хворіють на гіпотрофію, добре помітні контури шлунка, петлі кишечника, їх перистальтичні рухи. У цьо-

272

му віці у хворих на пілоростеноз визначається симптом «пісочного годинника» — перистальтика шлунка з перешкодою для нормального пересування вмісту через гіпертрофований пілорус до дванадцятипалої кишки.

Найбільш чітко синдром «пісочного годинника» при пілоростенозі помітний після постукування чи масажування живота в епігастральній зоні.

Розширення живота з боків створює враження «жаб’ячого» живота. Це спостерігається при гіпотонії черевних м’язів та виразному метеоризмі, особливо при рахіті.

При запальних захворюваннях з утягненням у процес очеревини візуально визначається відставання одного боку черевної стінки в акті дихання, обмеження чи відсутність дихальних екскурсій епігастрію чи інших ділянок живота.

При розлитому перитоніті передня черевна стінка не бере участі в акті дихання, напружена.

При гепатоспленомегалії живіт збільшується переважно у верхніх відділах, при пухлинах іноді спостерігається його асиметрія.

Западання черевної стінки характерне при гострому перитоніті, спостерігається при атрофіях, туберкульозному менінгіті.

Виразна венозна сітка на животі у немовлят часто є ознакою пупкового сепсису, а також внутрішньопечінкової та зовнішньопечінкової портальної гіпертензії. Набряклість передньої черевної стінки спостерігається при пупковому сепсисі у немовлят, іноді при септичному ентероколіті, у дітей після 1 року життя — при асциті.

Різке втягнення живота з підвищенням тонусу м’язів черевного преса помітне при перитоніті, тривалій діареї, стенозах кардіального відділу стравоходу та шлунка.

Вагомими є симптоми, що виявляються під час огляду відхідникової ділянки. Огляд промежини дозволяє виявити випадіння прямої кишки, кондиломи (бородавчасті розростання слизової оболонки заднього проходу вірусної етіології), гемороїдальні вузли, поліпи, тріщини, звуження заднього проходу, папіліт (запалення та гіпертрофія анальних сосочків при підвищеній їх травматизації через запори), запальні процеси. Для проктиту характерні гіперемія та набряклість слизової оболонки прямої кишки в ділянці заднього проходу, для парапроктиту — ущільнення та гіперемія шкіри навколо заднього проходу з наступ-

273

ною появою фістули, з якої виділяється гній. Тріщини заднього проходу частіше виникають на задній стінці прямої кишки.

При кишкових інфекціях з ураженням товстої кишки можна визначити симптом зяяння заднього проходу в зв’язку з різким зниженням тонусу зовнішнього сфінктера.

При свербінні заднього проходу в зв’язку з глистовою інвазією (гострики), дефектами догляду, проктитом помітні сліди розчухів, гіперемія.

У немовлят під час огляду ділянки заднього проходу визначаються аномалії розвитку (повна чи часткова атрезія заднього проходу, ушкодження сфінктера та прямої кишки, спричинені родовим актом).

Пальпація

Під час обстеження органів травлення використовується поверхнева та глибока пальпація.

Якщо візуально виявлено збільшення слинних залоз (набряк позаду кута нижньої щелепи та в ділянці мочки вушної раковини), то кінчиками ІІ і ІІІ пальців обох рук залози обережно пальпують. Слід звернути увагу на консистенцію, болісність, міру збільшення. За наявності вип’ячування задньобічної стінки глотки, що характерне для ретротонзилярного та ретрофарингеального абсцесів, також проводиться пальпація кінчиком пальця (відчуття флюктуації). Торкаючись язика дитини пальцем, лікар відчуває його сухість і шорсткість.

Пальпацію шиї здійснюють при різних положеннях голови. Оцінюють щитовидну залозу, лімфатичні вузли, пухлини, дивертикули шийного відділу, стравоходу, підшкірну емфізему.

Пальпація живота

Це основний метод фізичного обстеження в гастроентерології, що дозволяє дістати інформацію про розміри, форму, положення, консистенцію та взаємне розташування органів черевної порожнини.

Мацаючи живіт, лікар дістає інформацію, розпитуючи дитину чи за її больовою реакцією (плач, міміка, рухи).

Методика пальпації живота має деякі особливості залежно від віку дитини, але протягом усіх періодів дитинства використовується і поверхнева, і глибока пальпація.

М. Д. Стражеско радив виконувати обстеження живота спочатку стоячи, але у вертикальному положенні через напруження

274

черевного преса практично неможливо промацати епігастрій та бічні відділи живота.

Для проведення пальпації лікар сідає праворуч від хворого, обличчям до нього, висота сидіння стільця повинна відповідати ліжку хворого.

Частіше пальпацію виконують, коли хворий лежить на спині з дещо зігнутими у кульшових і колінних суглобах ногами, руки витягнені вздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом. Якщо дитина невелика на зріст, її слід поставити на стілець чи на кушетку. Під час пальпації живота у підлітків лікареві зручніше сидіти, а хворому стояти на підлозі.

Немовля лежить на спині, в разі необхідності його обстежують у положенні лежачи на боці.

Мацати живіт дитини слід повільно, обережно, теплими руками, поступово наближаючись до місця гаданого ураження, повільно переходячи від поверхневої пальпації до глибокої. Доцільно для зняття напруження м’язів живота відволікати увагу маленьких дітей іграшкою, а старших — розмовою, пропонувати глибоко дихати відкритим ротом.

Для більш достовірного обстеження за підозри на пухлину чи захворювання зі збільшенням маси органа у деяких випадках слід перед пальпацією поставити очисну клізму.

Якщо дитина при пальпації живота різко неспокійна, а обстеження треба провести з діагностичною метою, то іноді живіт обмацують під час природного чи медикаментозного сну.

При пальпації необхідно спостерігати за виразом обличчя та реакцією дитини. Бажано, щоб дитина та її живіт були добре освітлені денним світлом, що виходить з боку ніг пацієнта.

Методика поверхневої пальпації живота

Поверхнева, або орієнтувальна, пальпація здійснюється шляхом легкого погладжування та незначного натиснення на черевну стінку. Для цього праву руку лікар кладе на живіт плиском чи з трохи зігнутими пальцями. Спочатку обстежують ліву, потім праву здухвинні ділянки, поступово підіймаються до епігастрію, не намагаючись проникнути вглиб. Якщо дитина скаржиться на болі в лівій здухвинній ділянці, пальпацію починають з найменш болісного відділу. Натиснення здійснюється 2– 3–4–5-м пальцями пальпуючої руки. У немовлят (особливо недоношених) через невеликі розміри живота доводиться пальпувати лише 2–3 пальцями, а іноді й одним.

275

Поверхнева пальпація дозволяє дістати інформацію про локалізацію болю, наявність м’язового захисту, розходження прямих м’язів живота, а також про значне збільшення печінки та селезінки. Методом поверхневої пальпації визначаються зони шкірної гіперестезії Захар’їна — Геда.

Розрізняють такі зони гіперестезії Захар’їна — Геда:

1.Холедоходуоденальна — правий верхній квадрант (зона обмежена правою реберною дугою, білою лінією живота й лінією, що проходить через пупок, перпендикулярно до білої лінії живота).

2.Епігастральна зона займає епігастральну ділянку вище лінії, що з’єднує праву та ліву реберні дуги.

3.Зона Шоффара знаходиться між білою лінією живота й бісектрисою правого верхнього квадранта.

4.Панкреатична зона займає мезогастрій від пупка до хребта.

5.Больова зона тіла та хвоста підшлункової залози займає весь лівий верхній квадрант.

6.Апендикулярна зона — правий нижній квадрант.

7.Сигмальна зона — лівий нижній квадрант.

Напруження черевної стінки (defans muskulaire) — вісцеромоторний рефлекс при запаленні очеревини (перитоніт обмежений чи розлитий, проривні виразки, апендицит, холецистит).

За допомогою поверхневої пальпації визначають асиметрію товщі підшкірної клітковини. Для цього на рівні пупка шкіра та підшкірна клітковина першим та другим пальцями симетрично збираються в зморшки.

Глибока пальпація живота

Методика глибокої топографічної пальпації живота розроблена В. П. Образцовим, доповнена М. Д. Стражеско.

Глибока пальпація застосовується для більш детального обстеження черевної порожнини та визначення локалізації патологічних змін. Глибока пальпація виконується одним чи декількома пальцями із застосуванням різного за силою тиску залежно від мети обстеження. Для обстеження поверхні органів пальпація поєднується з погладжуванням, для визначення болісних точок використовується метод глибокої пальпації, під час проведення якої кінчики пальців лікаря тиснуть на певні точки живота.

Глибока ковзна методична пальпація черевної порожнини здійснюється взаємно ковзними рухами пальпуючої руки та органа, що обстежується.

276

Пальпація називається методичною, тому що вона завжди виконується у певному порядку: сигмоподібна, сліпа кишки, кінцева частина клубової кишки, червоподібний відросток, висхідний та низхідний відділи ободової кишки, поперечна ободова кишка, шлунок, дванадцятипала кишка, печінка, селезінка, підшлункова залоза, нирки, мезентеріальні залози.

Під час проведення глибокої пальпації положення хворого та лікаря такі ж, як і при поверхневій. Лікар пальпує правою чи так званою «подвійною» рукою (права рука пальпує, а ліва натискує на неї зверху), чи обома руками водночас (бімануальна пальпація).

Під час пальпації правою рукою ліву руку використовують для натиснення на черевну стінку осторонь від ділянки пальпації, що сприяє розслабленню черевного преса в ділянці, що обстежується, наближенню органа до пальпуючої руки чи промацуванню між двома руками.

Основні прийоми глибокої пальпації:

1.Праву руку лікар кладе на передню черевну стінку плиском, перпендикулярно до осі обстежуваного органа.

2.Пальцями правої руки шкіра зсовується до утворення зморшок для того, щоб натяг шкіри не обмежував рухи руки.

3.Пальці пальпуючої руки слід заглиблювати в живіт поступово, повільно й обережно, під час видиху та розслаблення м’язів живота. Старших дітей прохають дихати ротом, рівномірно, глибоко.

4.Кінчиками зігнутих 2–4-х пальців лікар робить ковзні рухи перпендикулярно до осі органа, що обстежується. Це дозволяє промацати частину кишки чи кривизну шлунка.

Ковзні рухи здійснюються за різними напрямками залежно від положення органа: зовні від серединної лінії (сигмоподібна сліпа кишка); зверху донизу (велика кривизна шлунка, поперечна ободова кишка), напрямок рухів змінюється відповідно до відхилення від осі органа.

Вірно проведена глибока пальпація дозволяє визначити локалізацію, болісність, форму, розміри, консистенцію, рухливість, стан стінок та поверхню обстежуваного органа.

При захворюваннях органів гастродуоденальної зони доцільно вивчити ряд симптомів, що мають певне діагностичне значення.

1.Точка Боаса — відчуття болю при натисненні на поперечні відростки X–XII грудних хребців. Болісність ліворуч від ости-

277

стих відростків характерна при виразці на малій кривизні шлунка, а праворуч від них — свідчить про наявність виразки пілоруса чи дванадцятипалої кишки.

2.Болісна точка Гербста — болісність при натисненні в ділянці поперечних відростків III поперекового хребця. Цей симптом наявний при виразковій хворобі.

3.Симптом Менделя («молоточковий») — болісність при нанесенні відривних ударів молоточком чи зігнутими пальцями по епігастрію чи пілородуоденальній зоні.

Симптом позитивний при утягненні у патологічний процес пристінкового листка очеревини й може виявлятися при виразковій хворобі та хронічному дуоденіті під час загострення.

4.Точка Опенковського — болісність при натисненні на остисті відростки VII–X грудних хребців.

5.Симптом «пояса». Лікар, знаходячись позаду хворого, обхоплює обома руками і підіймає живіт хворого догори. За наявності гастроптозу біль відразу зникає.

Пальпація сигмоподібної кишки. Пальці пальпуючої руки лікар розташовує у лівій здухвинній ділянці перпендикулярно до довжини сигмоподібної кишки. Під час вдиху хворого вони утворюють шкірну зморшку, виконуючи рух зовні всередину та знизу догори. Під час видиху пальці заглиблюються якомога глибше, потім рухом кисті рук зсередини назовні та зверху вниз разом зі шкірою передньої черевної стінки вони перекочуються через кишку. За допомогою пальпації визначають консистенцію, рухливість, болісність сигмоподібної кишки. В нормі у 92–95 % дітей вона визначається у вигляді гладенької, помірної щільності трубки, рухливої в обидва боки в межах 5–6 см, безболісної, рідко перистальтуючої.

Ускладнює пальпацію загальне ожиріння, напруження живота, значна рухливість сигмоподібної кишки.

Під час пальпації цієї кишки може відчуватися буркотіння, що свідчить про наявність в ній рідкого вмісту та газів.

При запальному процесі у кишці відзначається болісність, посилення та прискорення перистальтики, потовщення стінки. За наявності фіброзних змін на серозній оболонці чи новоутворень кишка горбкувата.

Зрощення та рубцеві зміни у брижі обмежують рухливість кишки. Природжені аномалії розвитку з подовженням кишки та її брижі підвищують рухливість кишки та часто ускладнюють

278