4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_
.pdfшель, повышение температуры тела;
-выявление времени начала заболевания, предше ствующих заболеваний, травм, ожогов;
-при осмотре выявление явлений интоксикации, одышки, ознобов, повышения температуры тела;
-при непрямой ларингоскопии установление призна ков заболевания: ярко-красной слизистой оболочки гортани, сероватых островков некроза, слизисто-гнойных выделений, увеличение и ограничение подвижности над гортанника, инфильтрации черпало-надгортанных складок, черпаловидных хрящей и голосовых складок, ог раничения подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей,
-определение степени сужения просвета гортани или
подскладочного пространства; - провести дифференциальную диагностику с пери-
хондритом .гортани (резкая болезненность при пальпации хрящей), с абсцессом гортани (локальный инфильтрат с гнойной точкой в центре);
Тактика ВОП при обосновании диагноза:
-при необходимости самостоятельное производство трахеостомии;
-организация срочной госпитализации в ЛОР-стационар.
Инородное тело гортани: периодический судорожный кашель, охриплость, одышка, появившиеся на фоне пол ного благополучия. Инородное тело трахеи: судорожный кашель, внезапное затруднение дыхания, нередко харак терный хлопающий шум, выявляемый при аускультации или пальпаторно в области яремной ямки.
Диагностика:
- выявление характерных жалоб на приступы кашля, затрудненное дыхание, глотание, баллотирование ино-
родного тела, гиперсаливацию, боли при глотании;
-уточнение условий попадания инородного тела, его характера (из какого материала), размеров;
-при внешнем осмотре выявление признаков стено за, симптома баллотирования, перкуторно и аускультативно уточнение признаков закрытия бронхов;
-при непрямой ларингоскопии обнаружение инород ного тела;
-назначение рентгенографии гортани, органов груд ной клетки, пищевода.
Тактика ВОП при обосновании диагноза:
-организация экстренной помощи ЛОР-специалиста;
-при асфиксии произвести трахеостомию;
-определение профиля стационара (оториноларингологический, грудная хирургия, реанимация) и организация госпитализации.
Травма гортани: наружная: ушиб, сдавление, которые могут дать обширные кровоизлияния в слизистую оболочку гортани, затруднение дыхания, афония, боль при глота нии; чаще встречается у детей старшего возраста; внутренняя (инструментальная): возникает при введении бронхоскопа во время интубации; симптоматика такая же, как и при подскпадочном ларингите; в подскладочном пространстве определяется багрово-красная слизистая оболочка с элементами кровоизлияния: могут быть сле ды кровоизлияний и на других участках гортани, отмечается кашель, афония, дисфония, боль при глота нии и фонации.
Диагностика:
- выявление жалоб на резкую болезненность в обла сти гортани, трахеи, изменение голоса, затруднение дыхания, кровотечение, повреждение кожных покровов
шеи;
-уточнение обстоятельства травмы;
-при внешнем осмотре обнаружение повреждений мягких тканей шеи, кровотечения, гематомы;
-при непрямой ларингоскопии обнаружение повреж дения слизистой оболочки и сужения просвета гортани, смещения ее элементов, повреждения хрящей;
-назначение рентгенографии гортани, при необходи мости — томографии, OAK, ОАМ.
Тактика ВОП при обосновании диагноза:
-оказание неотложной помощи (остановка кровоте чения, первичная обработка раны, репозиция хрящей гортани, при необходимости ввод желудочного зонда, при явлении стеноза производство трахеостомии - лучше в стационарных условиях);
-при наличии явлений нарастающего стеноза, крово течения и обширных повреждений мягких тканей шеи срочная госпитализация в ЛОР-стационар);
-при отсутствии показаний для госпитализации назна чить постельный режим, противовоспалительное, общеукрепляющее, гипосенсибилизирующее, противоотечное, симптоматическое лечение;
-своевременное выявление начинающихся осложне ний (шок, кровотечение, стеноз, хондроперихондрит) и организация госпитализации в ЛОР-стационар.
Хондроперихондрит гортани: охриплость, кашель, дисфония, дисфагия, сглаживание контуров гортани, уве личение объёма шеи, утолщение хрящей, боль при пальпации, глотании; при поражении черпаловидного хря ща отёчность черпалонадгортанной складки, сужение грушевидного синуса, неподвижность поражённой поло вины гортани, фиксация голосовой складки в срединном
положении; при поражении надгортанника - отёчность его гортанной поверхности, ригидность.
Диагностика:
-выявление характерных жалоб на затрудненное ды хание, наличие трахеостомы, охриплость;
-установление причины наложения стомы и прове дения интубации (инфекционное заболевание, инородное тело дыхательных путей, интубационный наркоз и др.);
-при внешнем осмотре определение признаков сте ноза, наличие трахеостомы;
-при непрямой ларингоскопии определение измене ния цвета слизистой оболочки гортани, воспалительной инфильтрации, отёчности черпалонадгортанной складки, сужения грушевидного синуса, неподвижности поражён ной половины гортани, фиксации голосовой складки в срединном положении; при поражении надгортанника - отёчности его гортанной поверхности и ригидности.
-назначение ОАК и ОАМ, рентгенологического иссле дования гортани и органов грудной клетки.
Тактика ВОП после обоснования диагноза: лече ние в ЛОР-стационаре.
Химический ожог гортани: боль при глотании, гипе ремия и отек слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, на отдельных участках слизистой оболочки оп ределяется язвенная поверхность, покрытая серым налетом.
Диагностика:
-выявление жалоб на боли при глотании, затруднение при прохождении пищи, затруднение дыхания, боли при дыхании и кашле, изменение голоса;
-установление времени и обстоятельств ожога, харак тера вещества, вызвавшего ожог;
-при внешнем осмотре выявление следов ожога на коже вокруг рта, беловатых налетов на слизистой оболочке рта;
-при фарингоскопии, гипофарингоскопии, непрямой ларингоскопии обнаружение налетов и отека слизистой
оболочки глотки, гортаноглотки, гортани.
Тактика ВОП после обоснования диагноза:
- оказание неотложной помощи; обработка слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани, пищевода, промы вание желудка нейтрализующими растворами, трахеостомия при асфиксии;
- организация госпитализации с учётом тяжести по ражения и превалирования симптоматики по профилю стационара (реанимационное, оториноларингологическое, ожоговое, грудная хирургия).
Острый подскладочный л.арингит(ложный круп):
наблюдается у детей до 5—8 лет; приступ удушья, возни кающий ночью, шумное дыхание, цианоз, лающий кашель, выделение вязкой мокроты, одышка инспираторная, с втя гиванием межреберных промежутков; длительность приступа от нескольких минут до получаса; гиперемия сли зистой оболочки гортани, под голосовыми складками определяются красного цвета валики. Острый фибриноз но-пленчатый ларинготрахеобронхит; наблюдается у детей до 5—7 лет; острое начало, тяжелое течение!, вос палительный отек подскладочного пространства, обильное количество слизисто-гнойного отделяемого; на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, голосо вых складках, в подскладочном пространстве определяются желтоватые или зеленоватые фибриноз ные пленки.
Диагностика:
-выявление жалоб на затрудненноедыхание, «лающий»
кашель, охриплость, повышение температуры тела, измене ние общего состояния, внезапное начало (чаще ночью) и др.;
-установление возможных причин заболевания (пе реохлаждение, контакт с инфекционными заболеваниями, аллергические реакции);
-при внешнем осмотре установить стадию стеноза: 1-я— участие в акте дыхания крыльев носа, вспомога
тельной мускулатуры, дыхание глубокое, но реже обычного; 2-я—дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевых фаланг; 3-я — прерывистое ды хание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубного треугольника; 4-я—расстройство сер дечно-сосудистой деятельности, падение артериального давления, остановка дыхания (асфиксия);
-при непрямой ларингоскопии установление призна ков ларингита;
-назначение OAK, ОАМ, рентгенологического иссле дования органов грудной клетки, посева мокроты на флору
,и антибиотикограмму;
- провести дифференциальную диагностику с инород ным телом гортани.
Тактика ВОП после обоснования диагноза:
-при необходимости оказание неотложной помощи (стеноз 3—4 степени) - производство трахеостомии или интубации;
-организация госпитализации ребенка в ЛОР-ста- ционар;
-при стенозе I степени назначение постельного ре жима, противовоспалительной, гипосенсибилизирующей, общеукрепляющей, противоотечной терапии, паровых ин галяций;
-своевременное выявление начинающегося ослож
нения (прогрессирование стеноза); - оценка динамики заболевания, при отсутствии эф
фекта от лечения направление ребенка в ЛОР-стационар.
Рожистое воспаление гортани: внезапное начало, оз ноб, дисфония, багрово-красный цвет и инфильтрация слизистой оболочки надгортанника, черпаловидных хря щей и черпалонадгортанных складок; обычно одновременно наблюдается рожистое воспаление кожи лица, головы и шеи.
Диагностика:
-выявление жалоб на озноб, охриплость голоса, по
явление болезненных, красного цвета участков на коже лица, шеи;
-при осмотре выявление на коже лица, шеи или голо вы багрово-красных участков с четко ограниченными границами в виде географической карты, болезненных при пальпации, и с повышенной температурой;
-при ларингоскопии багрово-красный цвет и инфильт рация слизистой оболочки надгортанника, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.
Тактика ВОП после обоснования диагноза: госпи тализация в инфекционное отделение.
Отечно-язвенная форма коревого ларингита: раз вивается на второй неделе течения кори; инфильтрация, изъязвление, багрово-красный цвет фолликулов лимфо идной ткани межчерпаловидного пространства, желудочковых складок, гортанных желудочков, которые окружены отечными валиками; при фонации голосовые складки расходятся не полностью.
Диагностика:
-выявлениежалоб наохриплость, затруднённоедыхание;
-из анамнеза выявление наличия кори втечение 1-2недель;
-при осмотре больного выявление других признаков коревой инфекции (сыпь пятнисто-папулёзного характера
спереходом в пигментацию, отрубевидным шелушением
на конечностях);
-учёт эпидемиологической ситуации;
-при ларингоскопии определение инфильтрации,
изъязвления, багрово-красный цвет фолликулов лимфо идной ткани межчерпаловидного пространства, желудочковых складок, гортанных желудочков, которые окружены отечными валиками; при фонации голосовые складки расходятся неполностью.
Тактика ВОП после обоснования диагноза: с це лью предупреждения возникновения отёка гортани организация лечения в инфекционном отделении под контролем ЛОР-специаписта.
Ларингоспазм: наблюдается у детей от трех месяцев до двух лет; возникает внезапно; шумный длительный вдох, который сменяется прерывистым поверхностным дыхани ем, голова запрокинута назад, напряжение мышц шеи; приступ длится 10— 30 секунд; длительный хриплый вдох сменяется стонущим выдохом и дыхание восстанавли вается; во время приступа при помощи прямой ларингоскопии определяют свернутый, сморщенный над гортанник, приведенные к средней линии черпалонадгортанные складки, сближенные и выверну тые черпаловидные хрящи.
Диагностика:
- выявление жалоб у матери на внезапное появле ние шумного длительного вдоха, сменяющегося прерывистым поверхностным дыханием с запрокинутой головой после кашля, смеха или испуга;
-выявление из анамнеза наличия рахита, искусствен ного вскармливания, водянки головного мозга;
-при осмотре выявление свистящего оттенка вдоха за счёт западения надгортанника и присасывания его (стридорозное дыхание), в далеко зашедших случаях на блюдается цианоз и остановка дыхания с появлением пены изо рта и судорог конечностей (вовлечение в про цесс ЦНС), приступ длится 1-2 с, затем постепенно ликвидируется, в тяжёлых случаях может наступить смерть ребёнка;
-при ларингоскопии нет органических изменений.
Тактика ВОП после обоснования диагноза:
-приступ может быть ликвидирован каким-либо силь ным раздражением тройничного нерва (укол, щипок, пошлёпывание, вызов рвотного рефлекса, чиханья);
-нужно попросить больного дышать медленно и глу боко и в это время производить мягкое надавливание большими пальцами на глазные яблоки 2-3 с;
-организация осмотра невропатолога и психотерапевта;
-в угрожающих случаях производство коникотомии и трахеостомии.
Врожденная мембрана гортани: чаще всего распо лагается на уровне голосовых складок, но может быть и в подскпадочном пространстве, у входа в гортань, в межчерпаловидном пространстве; по форме мембраны клинообразные, верхняя поверхность их плоская, нижняя - вогнутая; при фонации мембраны образуют складку выше или ниже голосовых складок; мембраны серо-бе лого цвета, блестящие.
Врожденное сужение трахеи: отмечается затрудне ние дыхания на вдохе и на выдохе, дыхание шумное,
цианоз; бронхоскопически выглядит в виде перетяжки или диафрагмы с центральным расположением просвета;
- над сужением отсутствуют воспалительные измене ния слизистой оболочки; встречается крайне редко. Врожденная киста гортани: симптоматика появляется с 4- месячного возраста; свистящий шум при вдохе, киста расположена латерально, рядом с надгортанником, она раздваивает свободный край надгортанника, черпалонад гортанную складку, при каждом вдохе пролабирует в полость гортани, может располагаться в различных мес тах: в области валекул, желудочковых складок, гортанного желудочка, голосовых складок. В зависимости от разме ров киста может прикрывать голосовую складку, часть голосовой щели и даже противоположную голосовую складку; в таких случаях может страдать как голосовая, так и дыхательная функции гортани. Врожденный стридор гортани: характеризуется аномалией наружного кольца гортани — мягкий, свернутый надгортанник, сближенные черпалонадгортанные складки, которые присасываются при вдохе в полость гортани, атония мускулатуры горта ни; клинически проявляется свистящим шумом при вдохе.
У
Ларингомаляция: под этим термином понимают не доразвитие хрящевого скелета и мышечной системы гортани. Более чем две трети случаев врожденного стридора обусловлены ларингомаляцией. При этом наблюдается классический инспираторный стридор, уси ливающийся при активном поведении ребенка и уменьшающийся в горизонтальном положении. В течение первых месяцев жизни стридор прогрессирует, а затем постепенно проходит самостоятельно. Диагноз устанав ливают с помощью эндоскопии при самостоятельном дыхании ребенка. Классическими признаками болезни яв ляются: надгортанник в форме греческой буквы омега;