Часть вторая. КЛИНИКА

Ранние психосоматические нарушения

Они очень разнообразными# в зависимости от возраста ребенка^спо­ собами включают в действие мать, Оставим за строго психосоматичес­ кими рамками количественную недостаточность поддержки, исследо­ ванную Р. Шпицем# которая приводит к госпитализму, если она тоталь* на, или к анаклитической депрессии, если она парциальна.

Психотоксические нарушения (единственные, куда включаются личность матери й качество нарциссической поддержки ребенка), мо­ гущие быть очень ранними (Р* Шпиц)* Подобная качественная недо* статочность может приобретать различные формы.

Первичный пассивный или активный отказ приводит к коме или гру­ бым пищевым расстройствам (ребенка безостановочно рвет, он отказыва­ ется от всего, что является в буквальном смысле «плохой грудью»)/

Сочетание первичной избыточной и тревожной заботы с гипертону* сомМладенца приводит к коликам первых трехмесяцев. Их отсутствие в ясля* и, напротив, n t усиление при кормлении матерью указывают на то, что речь идет о расстройстве, связанном с присутствием тревожной и слишком исполнительной матери. Колики утихают при появлении соски-пустышки (аутоэротизм) и укачивании ребенка (нарциссическая гетеростимуляция'). Их исчезновение к трем месяцам совпадает с появ­ лением первого организатора: улыбки, говорящей о возможности связи или разрядки в ментальном плане. М. Фэйн уточняет связь этого рас­ стройства с перевоплощением первичного нарциссизма: матери» слиш­ ком обедненные в ментальном плане, прямым образом инъецируют сво­ им детям мало ментализированную и, вследствие этого, разрушитель­ ную уревогу,

Враждебность,маскированная тревогой, приводит к детской экземе (после б месяцев).

Колебания между льстивостью и враждебностью провоцируют не­ устойчивость, связанную, ро Штецтаубу, одновременно с аутоэротиз­ мом и самоистязанием.

Циклические смены настроения приводят к нарушению выделитель­ ных функций,

Компенсированная враждебность приводит К агрессивной гипертимии, выходящей за рамки психосоматики (поскольку возникает позднее и близка к психопатии).

Все эти ранние, выделенные Р* Шпицем расстройства кажутся гете­ рогенными —в границах тела и поведения. Зато куда более специфич­ ны расстройства, исследованные Крейсдером, Фэйном и Суле в менее линейной перспективе.

330

Глава 13. Клиника детского возраста

Бессонница первого полугодия, видимо* связана, как и колики, с нарушением формирования первичного нарциссизма. Этот более ради­ кальный и более древний дефект становится точкой фиксации* мешаю* щей «либидинизации» сна и «галлюцинаторной реализации желания» (как по типу общего нарциссического удовлетворения, так и по типу аутоэротического удовлетворения). Вслучаератей бессонницы возмож­ ности аутоэротической разрядки остаются неудовлетворительными, лишь привнесение постоянного внешнего нарциссического добавления через бесконечное укачивание способно погасить это расстройство (та* кое механическое укачивание определяет некоторый тип матери: ука­ чивающую мать, противопоставляемую Фэйном реально удовлетворя­ ющей матери, которая физически может чаще отсутствовать).

Простая анорексия на момент отнятия от груди может находиться в прямой связи со вторым организатором (страх незнакомца). Пйща сливается с лицом незнакомца, так же, каК он, атакуется и в буквальном смысле отбрасывается. В случае длительной и сложной анорексии ветре*4 чается такое же, но более глобальное отношение: массивный отказ от интроецированной, инкорпорированной разрушающей матери, смеши­ ваемой Спищей. Подобная анорексия включает в себя многочисленные варианты: перверсный, характерологический (в длительной борьбе в диаде мать-ребенок За овладение) и даже квазипсихотический* Можно полагать, что в этом развитии проявляется и инстинкт смерти.

Спазматические рыдания: синкопы, сопровождающие недоволь­ ство: устрашающая драма, разыгрывающаяся перед семейной группой. Можно четко противопоставить два варианта: форму синей асфиксии, следующую за длительным периодом ярости (мужественной, кажущей­ ся преждевременным симулякром коитуса), и белую, возникающую вне­ запно и как бы симулирующую смерть в женственном регистре,

Срыгивание между шестью-восьмью месяцами; бесконечная ауто­ эротическая жвачка части желудочного содержимого с аутистическим отношением. Это квазипервертное «отреагирование» без ментализации

иq расщеплением влечения,

Входе своего развития сенсорика разгружается к выгоде внутрен­ него тела. Некоторые исследователи рассматривают срыгивание как первое оформление «игры с катушкой»; с оральным и мышечным овла­ дением парциальным объектом. Речь идет о регрессии передлицом «фрустрирующей» проективной и подавляющей матери, в которой разруша­ ется «первый организующий момент», по Р. Шпицу. В этом можно так­ же увидеть, как вследствие недостаточности материнского вклада в примитивный нарциссизм возникает омертвляющий аутоэротизм. Он

331

Часть вторай. КЛИНИКА

формирует автономную противовозбуждающую систему, не связанную с матерью,

Младенческая астма может пониматься как «негатив» срыгиванияа Мать, вступающая в конфликт с другими материнскими заменителями ** кормилицей, бабушкой^ отцом создает для своего ребенка преждевре­ менную псевдотриангуляциюу которая не может быть проработана* Она сверхзагружает своего ребенка* и желание бессознательно влечет его к со­ стоянию плода* Таким образом, она противозагружает у него все прояв­ ления влечения (избыточное первичное вытеснение). Такая материнская сверхзагрузка усиливает «противовозбуждающую функцию» и (шокиру­ ет аутоэротизм, с помощью которого ребенок мог бы функционировать вне ее. Подобный несостоятельный аутоэротизм не может быть связан с репрезентациями объекта, он несостоятелен также в своей невозможнос­ ти проработать отсутствие объекта, всегда присутствующего в галлюци­ наторном воплощении желания»(Это четко отделяет раннюю астму от детской и взрослой астмы, при которой данный механизм являетсядоми­ нирующим,) Этоделает более понятным регулярный клинический факт постоянной улыбки, отсутствия проявлений страха,, Существует фикса­ ция и неудача первого организатора, проявляющаяся в отсутствии стра­ ха церед незнакомцем (т.е%неотцом* преждевременная псевдотриангуля­ ция разыгрывается с другими материнскими фигурами),

Отмечается фиксация ц неудача формирования первичной фобииг Криз*, таким образрм, тождествен ^проработанной и непрорабатыраемой в ментальном (как и в моторном^) плане соматической реакции на вторжение незнакомца или угрозу расщепления нарциссизма и эротизма*

Позднйе психосоматические нарушения

Характеризуются более отчетливым «погружением» в тело и вслед­ ствие этого значительно большей близостью взрослой психосоматичес* кой клинике; могут поражать важные функции.

Дыхательную функцию при астме: они проявляются у аллергичео* кик субъектов (условие необходимое, но не достаточное), устанавливав ющих с тревожной и гиперопекающей матерью очень амбивалентные отношения зависимости (М* Сперлинг). Сам по себе приступ является одновременно и зовом, и криком* и подавлением этого крик&*плача (Бо* сток), всегда обреченной на неудачу попыткой индивидуации. Вне при? ступов между партнерами наблюдаются отношения амбивалентной вза-* имозависимости^ локализующиеся на различных уровнях (первичном и вторичном)}

обмей проекциями с разрядкой через другого собственный стра­ хов и отрицаемого агрессивного содержимого;

332

Глава 13. Клиника детского возрасту

—подтверждение зависимости, превращение другого в раба, при­ тязания на независимость; формирование садомазохистской пары с постоянной сменой ро­

лей и справедливое распределение как эротических, так и нарциссических выгод.

Две часто встречающиеся клинические черты очевидным образом противоречат йллёргической структуре, описацной выше у младенца: защитная и агрессивная Интеллектуализация и недоверие к незнакомцу (их можно интерпретировать как возможные реактивные образования).

Внешняя невротизация астмы часто несколько Лабильна Й хрупка. Фаллический страх выражается либо прямо, либо через истерофобические симптомы и обсессивные ритуалы (во сне, питании, разделении плохих и хороших мест, плохой и хорошей еды).

Связь с архаической оральностью очевидна (даже если она проявт ляется только в агрессивности и квазитоксикоманической зависимости от кортикостероидов).

Как обобщить подобный клинический полиморфизм? Мы уже опи­ сывали у детей особый «характерологический» тип, связь аллергичес^ кого объекта (П . Марти) с невозможностью достичь Эдиповой фазы, а также способ уничтожения любой дистанции и отрицания всякой роз-г можности конфликта в квазионирической игре Я-удоволщтеие. Прит ступ наступает (совершенно как истерические проявления), когда ал­ лергик оказывается в триангулярной ситуации перед двумя объектами, которые он не может смешивать. Но ребенок легче, чем взрослый* пере­ носит состояние между приступом и невротическим симптомом, по­ скольку основной тип аллергической связи у него еще на зафиксирован,

Пищеварительную функцию при гастродуоденальной язве и гемор­ рагическом ректоколите. Изъязвление у ребенка имеет такое же, как и у взрослого, значение способа выражения «проглоченной» агрессивности по отношению к гиперопекающей матери, не переносящей вербализа­ ции или любого проявления этой агрессивности. Оно возникает у лич­ ностей, хотя и гиперактивных и гипертонических в моторном плане,, но пассивных^ робких и часто демонстрирующих школьные фобии. Вместе с астмой это расстройство наиболее интегрировано в специфический семейный паттерн. Что же касается геморрагического ректоколита, он, без сомнения, является наиболее глубинной, наиболее таинственной И наиболее опасной формой соматизации (где скрытая агрессивность мо­ жет оказаться смертельной).

Сфинктерные функции: энурез, энкопрез. Речь идет р часто ассоци­ ированных симптомах, которые могут выражать множественный смысл:

333

Часть вторая. КЛИНИКА

первичное удовольствие деятельности на первой анальной или уретральной фазе (или вторичное расслабление удержания);

—■ эротизированное отношение с родителями по типу эрогенного или морального мазохизма;

—подтверждение фаллического удовольствия у энуретического мальчика или притязаний у девочки (Каннер хорошо подчерк­ нул различие между ажитированным и гиперактивным мальчи­ ком и пассивной, нежной и противодействующей девочкой);

—мастурбаторный эквивалент сновидений»в которых представля­ ется первичная генитальная (шщ анальная) сцена, фантазмы ка­ страции или соблазнения взрослым,

СШ же энкопрез (симптом более редкий и архаичный) четко связан со сфинктерным обучением (преждевременность дрессуры) и глубин* ным отношением родителей к анальности.

Фэйн выделял разлцчные портреты энкопретиков: анальные эрото­ маны, клошары, деликвенты, перверты.

Именно к последней категории, видимо* относится функциональная мегаколония, описанная Суле. Такие дети в связи со своим страхом ут­ раты анального объекта вырабатывают извращенный механизм удержа­ ния (обратная дефекация в направлении, обратном перистальтике, —от прямой кишки к сигмовйдной после анальной блокады). Данное дей* ствие сильно эротизируется в бесконечной аутоэротической игре и удо­ вольствии овладения собой и объектом (М. Кляйн). В Этом можно уви* деть негатив обсессивного невроза.

Восприятие и моторика целиком кажутся особым образом противозагруженными при косоглазии, если они часто используются детьми с гиперкинезами в своей борьбе против тревожных родителей, подавля­ ющих эти движения.

Некоторые виды ^прогрессирующей близорукости явно имеют фун­ кцию отношения (установление дистанции, размывание объекта как границы своего собственного тела, поиск деталей й пр.).

Заторможенное мышление, переживаемое как опасное у детей с це* фалгиями (чьи расстройства, которые возникают в возрасте 6-8 лет, яв­ ляются способом соматизации, аннигиляции фобического страха).

Стиль отношения детей С мигренями сочетает сексуализацию мыш­ ления и зрения по фобическому типу со сверхзагрузкой моторной и пищеварительной систем, что определяет его сложность и его погранич­ ный статус (см.: Ф. Гринэйкр).

У детей с ожирением или эндокринными и пищевыми расстройства­ ми схема тела является слабо загруженной, а оральный конфликт оче­

334