5 курс / Госпитальная педиатрия / Атлас_редких_болезней_Педиатрия,_2016_г_
.pdf
СИНДРОМ НОГТЕВЫХ ПЛАСТИНОК– НАДКОЛЕННИКА
(NAIL–PATELLA SYNDROME)
МКБ-10: Q87.2; OMIM 161200
Определение. Синдром ногтевых пластинок–надколенника — редкое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся сочетанием множественных аномалий скелета (преимущественно коленей, локтей, костей таза), поражением ногтей и прогрессирующей нефропатией.
Синонимы: наследственная остеоониходисплазия, синдром Nail–Patella, синдром поражения ногтей и надколенника.
Эпидемиология. Частота встречаемости составляет 1:50000 живых новорожденных и не зависит от географической зоны.
Тип наследования: аутосомно-доминантный.
Этиология, патогенез. Заболевание обусловлено мутациями в гене LMX1B, расположенном на длинном плече хромосомы 9 и кодирующем фактор транскрипции, который играет ключевую роль в развитии конечностей и дифференциации базальной мембраны кожи и подоцитов. Несмотря на наличие изменений гломерулярной базальной мембраны, дефект не затрагивает ген, кодирующий ее компоненты.
Клинические проявления
Внешний вид больного с синдромом ногтевых пластинок–надколенника
Классическая клиническая картина синдрома включает поражение скелета, ногтей, а также почек у 30–40% пациентов.
Костная система: гипоплазия или отсутствие коленных чашечек, дисплазия локтевых и экзостозоподобные костные образования подвздошных костей.
Ногти: гипоплазия или дисплазия одной или нескольких симметричных ногтевых пластинок (чаще первого и указательного пальца).
Почки: постепенно нарастающая протеинурия, изолированная или ассоциированная с гематурией, с последующим развитием
290
Синдром ногтевых пластинок–надколенника
Отсутствие надколенника у пациента с синдромом ногтевых пластинок–надколенника
нефротического синдрома и исходом в хроническую почечную недостаточность примерно в 30% случаев.
Помимо указанных классических симптомов, могут встречаться изменения со стороны других органов и систем.
Кожа: отсутствие кожных складок в области дистальных фаланг пальцев рук.
Мышцы: мышечные дисплазии (деформация шеи по типу «лебединой»).
Орган зрения: катаракта, глаукома. Орган слуха: субклинические нару-
шения слуха.
Нервная система: сенсорная дисфункция.
Диагностика
•Характерная клиническая картина.
•Лабораторная диагностика: протеинурия разной степени выраженности вплоть до нефротического уровня, гематурия (не у всех).
•Морфологическая диагностика нефробиоптата: при световой микроскопии — отсутствие специфических гломерулярных изменений; наиболее часто обнаруживают фокально-сегментарный гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, иногда пролиферативный гломерулонефрит; при электронной микроскопии определяют специфические повреждения — наличие кластеров фибриллярного коллагена III типа внутри утолщенных участков гломерулярной базальной мембраны. Их распространенность значительно варьирует без какой-либо связи с возрастом пациента или наличием и тяжестью гломерулярных симптомов.
291
Атлас редких болезней
Дифференциальный диагноз:
•другие наследственные болезни гломерулярной базальной мембраны.
Лечение. Назначение ренопротективных препаратов (ингибиторы АПФ), посиндромная терапия хронической почечной недостаточности. Единственно эффективной является трансплантация почек. Специфического лечения синдрома не существует.
Прогноз зависит от наличия и выраженности поражения почек.
Клинический пример
В нефрологическое отделение НЦЗД поступил ребенок в возрасте 5 лет.
Из анамнеза: в возрасте 6 мес проведена хирургическая коррекция полидактилии.
С возраста 3 лет — протеинурия от 0,3 до 2 г/л без гипопротеинемии и гиперлипидемии, без отеков, гематурии, артериальной гипертензии. По данным УЗИ почек структурных изменений не определялось. С 4,5 лет проводилась ренопротективная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл в дозе 1,25–2,5 мг/сут).
При осмотре в отделении: задержка физического развития (масса тела 14,5 кг, рост 103 см).
Со стороны костной системы: двусторонний симметричный дефект теменных костей, воронкообразная деформация грудной клетки, деформация коленных суставов, отсутствие надколенников, дисплазия ногтевых пластинок пальцев стоп.
Со стороны внутренних органов: физикальные отклонения не отмечались. По лабораторным данным: протеинурия 0,5–1,0 г/л; ортостатическая проба
отрицательная (до нагрузки: протеинурия 0,5 г/л, после нагрузки протеинурии не выявлено). Функции почек по клубочковой фильтрации, осмотическому концентрированию сохранены (креатинин крови 41 мкмоль/л, СКФ 122 мл/мин, относительная плотность мочи 1004–1030).
УЗИ почек: размеры почек соответствуют возрастной норме, паренхима обеих почек нормальной толщины, дифференцировка слоев сохранена.
На рентгенограммах коленных суставов: истончение коркового слоя, увеличение зоны обызвествления, надколенники не визуализируются.
Диагноз. Сочетание нарастающей в динамике протеинурии с характерными скелетными аномалиями (отсутствие надколенников, деформация коленных суставов, дисплазия ногтевых пластин) позволило установить диагноз «Синдром Nail–Patella (синдром поражения ногтей и надколенника)».
Ребенку назначена нефропротективная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. На катамнез в НЦЗД не поступал.
Список рекомендованной литературы
1.Bongers E.M., Gubler M.C., Knoers N.V. Nail patella syndrome. Overview on clinical and molecular findings. Pediatr Nephrol. 2002; 17: 703–712.
292
Синдром ногтевых пластинок–надколенника
2. Детская нефрология: Практ. рук-во. Под ред. Э. Лоймана, А. Н. Цыгина,
А.А. Саркисяна. М.: Литтерра. 2010. 400 с.
3.Bongers E.M.,Huysmans F.T.,Levtchenko E.,deRooy J.W.,Blickman J.G.,Admiraal R.J., Huygen P.L., Cruysberg J.R., Toolens P.A., Prins J.B., Krabbe P.F., Borm G.F., Schoots J., van Bokhoven H., van Remortele A.M., Hoefsloot L.H., van Kampen A., Knoers N.V. Genotype-phenotype studies in nail-patella syndrome show that LMX1B mutation location is involved in the risk of developing nephropathy. Eur Hum Genet. 2005; 13 (8): 935–946.
4. Sweeney E., Fryer A., Mountford R., Green A., McIntosh I. Nail patella syndrome: A review of the phenotype aided by developmental biology. J Med Genet. 2003; 40 (3): 153–162.
5.Granata A., Nori G., Ravazzolo R., Marini M., Castellino S., Sicurezza E., Fiore C.E., Mignani R. Nail-patella syndrome and renal involvement. Description of three cases and literature review. Clin Nephrol. 2008 May; 69 (5): 377–82.
6.Sweeney E., MB ChB, FRCP, DRCOG, MD, Hoover-Fong J.E., MD, PhD, McIntosh I., PhD. Nail-Patella Syndrome. Gene Reviews. 2003 May 31. Last Update: November 13, 2014.
293
СИНДРОМ ПИРСОНА
(PIERSON SYNDROME)
МКБ-10: N04; OMIM 609049
Определение. Синдром Пирсона — редкое генетическое заболевание, которое характеризуется сочетанием пороков развития (в основном глаз и почек) в результате мутации гена, кодирующего 2-ламинин — структурный белок гломерулярной базальной мембраны и внутриглазных мышц.
Синонимы: синдром микрокории, врожденного нефроза.
Эпидемиология. Очень редкая болезнь, данных о частоте и распространенности нет. Согласно данным Rare Diseases Collection, к середине 2012 г. в мировой литературе было описано 22 случая данной патологии.
Тип наследования: аутосомно-рецессивный.
Этиология, патогенез. Болезнь обусловлена мутациями гена LAMB2 (хромосома 3, локус 3p21), который кодирует белок 2-ламинин. 2-ламинин экспрессируется на миоцитах внутриглазных мышц (в т.ч. m. dilatator pupillae), а также на базальной мембране почечных клубочков, где его роль заключается в поддержании нормального строения цитоскелета подоцитов посредством интеграции неколлагеновых белков. Кроме того, 2-ламинин участвует в таких процессах, как клеточная пролиферация и дифференцировка. Степень повреждения органа зрения и почечной ткани и, соответственно, тяжесть течения болезни зависят от степени выраженности нарушения синтеза 2-ламинина (дефицит или полное отсутствие).
Клинические проявления
Почки: врожденный нефротический синдром, который включает в себя протеинурию, гипо-, дисальбуминемию, гиперлипидемию, отеки в сочетании с артериальной гипертензией; имеет склонность к быстрому прогрессированию до терминальной стадии почечной недостаточности (в некоторых случаях — уже к моменту рождения ребенка).
Глаза: микрокория (в результате аплазии или атрофии m. dilatator pupillae клинически определяются узкие, не реагирующие на свет и атропин зрачки), а также аномалии хрусталика, атрофия цилиарных мышц, изменения роговицы и сет-
Синдром Пирсона
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом
чатки; возможно развитие глаукомы, атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки.
Нервная система: задержка умственного и психомоторного развития.
Диагностика
Клинические проявления: сочетание врожденного/инфантильного нефротического синдрома с патологией глаз (в первую очередь с микрокорией) и задержкой психомоторного развития.
Морфологическая диагностика нефробиоптата: фокальный сегментарный гломерулосклероз, диффузный мезангиальный склероз, сопровождающийся в ряде случаев формированием полулуний.
Молекулярно-генетический анализ: определение мутации гена LAMB2.
Пренатальная диагностика: болезнь может быть заподозрена при обнаружении гиперэхогенных почек и маловодия при проведении ультразвукового исследования.
Дифференциальный диагноз:
•другие варианты врожденного нефротического синдрома;
•синдром Галловей–Мовата;
•врожденная микрокория (аутосомно-доминантный тип наследования без патологии почек).
Лечение. Проводится симптоматическая терапия — контроль электролитных нарушений, коагулопатии, артериальной гипертензии, гипотиреоза и других состояний, сопровождающих врожденный нефротический синдром. Показана диета с повышенным содержанием белка для обеспечения роста ребенка. При значительных ренальных потерях белка возможно выполнение нефрэктомии (одноили двустронней) с проведением диализа. Наиболее эффективным средством лечения в настоящее время является трансплантация почки (после или без проведения заместительной почечной терапии). Число пациентов с длительным катамнезом после трансплантации пока еще очень незначительно, однако, ни у кого из них не было выявлено возврата болезни в трансплантат.
295
Атлас редких болезней
Пациенты с доказанной патологией экспрессии 2-ламинина обязательно должны наблюдаться у офтальмолога, поскольку у них имеется высокий риск отслоения сетчатки даже при отсутствии видимых врожденных глазных аномалий, что требует срочной коррекции. Кроме того, раннее выявление глаукомы также позволяет провести эффективное лечение.
Прогноз. Часто развивается слепота. Прогноз для жизни неблагоприятный из-за низкой выживаемости почек: терминальная почечная недостаточность обычно развивается в первые 10 лет жизни.
Список рекомендованной литературы
1.Pierson M., Cordier J., Hervouuet F., Rauber G. An unusual congenital and familial congenital malformative combination involving the eye and kidney. J Genet Hum. 1963; 12: 184–213.
2.Zenker M., Tralau T., Lennert T. et al. Congenital nephrosis, mesangial sclerosis, and distinct eye abnormalities with microcoria: an autosomal recessive syndrome. Am J Med Genet. 2004; 130A: 138–145.
3.Gigante M., Piemontese M., Gesualdo L., Iolascon A., Aucella F. Molecular and genetic basis of inherited nephrotic syndrome. Int J Nephrol. 2011; 2011: 792195. Epub 2011 Sep 6.
4.Каган М. Ю. Врожденная патология 2-ламинина (синдром Пирсона): клинические и генетические аспекты. Педиатрическая фармакология. 2010; 7 (3):114–117.
296
СИНДРОМ ПОЛАНДА
(POLAND SYNDROME)
МКБ-10: Q79.8; ОМIМ 173800
Определение. Синдром Поланда — редкое наследственное заболевание, характеризующееся односторонней гипоплазией грудной клетки и аномалиями развития верхней конечности. Впервые синдром описан в 1841 году Альфредом Поландом.
Синонимы: синдром Поланда–Мебиуса (Poland–Moebius), односторонний синдром руки и грудной клетки, латеральная расщелина грудной клетки, последствия нарушения кровоснабжения подключичной артерией, дефект акро- пекторально-ренального поля, секвенция Поланда, секвенция прекращения кровоснабжения из подключичной артерии.
Эпидемиология. Частота синдрома Поланда варьирует от 1:7000 до 1:100000 живорожденных, составляя в среднем 1:32000.
Тип наследования: аутосомно-доминантный. Наиболее часто болезнь встречается у лиц мужского пола: 2:1–3:1. Правая сторона вовлекается в процесс у 60–75% пациентов. Семейная передача заболевания описана только в 20 случаях.
Этиология, патогенез. Большинство случаев заболевания являются спорадическими. Поражение возникает в конце 6-й недели эмбрионального развития и обусловлено нарушением кровотока в результате гипоплазии подключичной артерии или одной из ее ветвей, при этом локализация и степень нарушения кровотока определяют распространенность и тяжесть аномалии.
Клинические проявления
Внешний вид: при рождении у ребенка отмечается отсутствие малой грудной мышцы или части большой грудной мышцы, поражение верхней конечности, чаще справа. В дальнейшем гипоплазия ребер приводит к ротации грудины по направлению к пораженной стороне и формированию асимметричной кон-
Пациенты с синдромом Поланда в разные возрастные периоды
297
Атлас редких болезней
Гипоплазия ребер слева |
Декстрокардия |
тралатеральной килевидной деформации грудной клетки. Прогрессирование деформации происходит в периоды усиленного роста.
Мышечная система: аплазия костостернальной порции большой грудной мышцы, отсутствие малой грудной мышцы.
Костная система: аплазия или деформация реберных хрящей и II–IV или III–V ребер. Унилатеральная брахисиндактилия.
Поражение верхней конечности встречается в 13,5–56% случаев и варьирует от укорочения средних фаланг с кожными синдактилиями до эктродактилии и полного отсутствия кисти.
Вовлечение контралатеральной верхней конечности или поражение нижней отмечается редко.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка: гипоплазия молочной железы и соска, недостаток подкожных тканей. Алопеция в подмышечных впадинах и области молочной железы. Гипоплазия ногтей.
Поражение почек: варьирует от удвоения мочевыводящих путей до односторонней агенезии.
Сердечно-сосудистая система: возможно сочетание с декстракардией.
У одного пациента описано сочетание синдрома Поланда с другими синдромами: синдромом Мебиуса, синдромом Клиппель–Фейля, деформацией Шпренгеля. Встречаются случаи синдрома Поланда ассоциированые с лейкемией, карциномой гипоплазированной молочной железы, лейкосаркомами, раком легких и другими онкологическими заболеваниями.
Диагностика
Характерный вид пациента:
•деформации грудной мышцы: отсутствие малой грудной мышцы или части большой грудной мышцы;
298
Синдром Поланда
•недоразвитие или отсутствие молочной железы или соска на стороне патологии;
•очаговое отсутствие волос в подмышечной впадине на стороне поражения.
Дифференциальный диагноз:
•синдактилия;
•симбрахидактилия без дефектов мышцы;
•акроцефалосиндактилия.
Лечение. Хирургическое, преследу- |
|
||
ет три цели: устранить дефект ребер |
С правой стороны частично отсутствуют большая |
||
и восстановить костный каркас, лик- |
|||
и малая грудные мышцы. Ткань молочной железы |
|||
видировать западение гемиторакса, |
справа присутствует, но отстает в развитии |
||
создать правильные |
анатомические |
|
|
взаимоотношения |
мягких тканей |
|
|
с моделированием соска и молочной железы.
Показанием к операции является выраженный контурный дефект молочной железы, оказывающий отрицательное психологическое воздействие. Выполняют контурную пластику большой грудной мышцы, имплантацию реберных эндопротезов, различные варианты маммопластики, вмешательства на контралатеральной молочной железе, т.е. реконструктивные, стабилизирующие, пластические или косметические операции деформаций грудной клетки, дефектов мышц и других аномалий.
|
1 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
2 |
|
3 |
|
|
|
|
|
3 |
|
4 |
|
4 |
|
5 |
|
|
|
|
УЗИ правой молочной железы. Отсутствует грудная |
УЗИ левой молочной железы |
||
мышца. Железистая ткань лежит непосредственно |
1 |
— Жировая ткань. |
|
на грудной фасции, на ребрах |
2 |
— Железистая ткань. |
|
1 |
— Зачаток стромы (плотной железистой ткани) |
3 |
— Большая грудная мышца. |
под соском. |
4 |
— Грудная фасция. |
|
2 |
— Железистая ткань. |
5 |
— Ребро |
3 |
— Грудная фасция. |
|
|
4 |
— Ребро |
|
|
299