5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

Осложнением заболевания может быть:

1)кровотечение;

2)стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки;

3)пенетрация;

4)перфорация.

При легком течении заболевания язва заживает за месяц, ре$

миссия может продолжаться до года и более. В случае средней тяжести срок заживления может быть свыше месяца, ремиссии — менее года. При тяжелом течении могут возникнуть осложне$ ния, обострения возникают чаще, чем два раза в год, срок за$ живления язв — длительный.

Диагностика. Решающим является эндоскопическое и рент$ генологическое исследования.

При первой стадии выявляется дефект слизистой оболочки до мышечного слоя, он окружен гиперемированным волокном, дно язвы обычно покрыто налетом, видны кровоточащие сосуды, множественные эрозии. Кроме эндоскопии, проводится УЗИ брюшной полости, по показаниям рентгенографическое иссле$ дование с барием. Проводятся фракционное желудочное зонди$ рование, внутрижелудочковая Ph$метрия, реогаст$рография.

При биопсии слизистой проводят гистологическое, бактерио$ логическое, биохимическое исследования слизистой желудка.

Кроме того, серологически определяют антитела к хелико$ бактеру, применяют метод полимерно$цепной реакции (иссле$ дование, основанное на распознавании ДНК микроорганиз$ мов) и др.

В настоящее время назначают не менее двух исследований:

1)определение наличия аммиака желудка (уреазные тесты);

2)иммунологические исследования.

Все это дает возможность определить наличие хеликобак$

терий.

Лечение

Различают два вида лечения язвенной болезни. Консервативный метод применяется при неосложненной

форме, хирургическое лечение применяется при наличии ослож$ нений.

Консервативная терапия состоит из базисного и индивидуаль$ ного лечения. Базисная терапия включает ограничение двигатель$ ной активности, диету, назначение медикаментозного лечения.

Индивидуальное лечение зависит от особенностей течения заболевания.

255

Так как полная репарация слизистой оболочки желудка от$ стает по срокам от исчезновения клинических проявлений за$ болеваний, полная клинико$эндоскопическая ремиссия насту$ пает через 1—2 года в зависимости от тяжести заболевания. В этот срок дети должны соблюдать диету. Она должна:

1)быть полноценной в количественном и качественном отно$ шениях;

2)вызывать минимальное раздражение и возбуждение желудка;

3)быть с дробным приемом пищи: до 5—7 раз в день, малыми порциями, с тщательным пережевыванием.

Диета стола 1а назначается на 7 дней при обострении язвен$

ной болезни, затем назначается стол 1б на 14 дней, затем — стол № 1 в течение года.

Диета № 1. Показания: язвенная болезнь желудка и двенад$ цатиперстной кишки в период обострения, хронические гастри$ ты с нарушением секреторной функции в период обострения.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержани$ ем белков, жиров и углеводов, ограничением поваренной соли, умеренным ограничением механических и химических раздра$ жителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудоч$ но$кишечного тракта, стимуляторов желудочной секреции.

Кулинарная обработка: все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде.

Режим питания — 5—6 раз в сутки.

Медикаментозная терапия. Комплексная терапия язвенной болезни строится в зависимости от локализации, возраста боль$ ного, особенностей секреции, наличия или отсутствия хелико$ бактериальной инфекции, сопутствующих заболеваний.

Основные принципы лечения язвенной болезни:

1)средства, подавляющие H. рylori;

2)использование препаратов, снижающих интенсивность воз$ действия агрессивного кислотно$пептического фактора;

3)улучшение регенеративной способности слизистой оболоч$ ки желудка;

4)при наличии показаний седативная терапия. Антихеликобактериальная терапия назначается при рециди$

вирующем течении и длительно незаживающих язвах. Она вклю$ чает минимум два препарата: амоксициклины (амоксиклав, фле$ моксин и др.) и макролиды (ровамицин) или полусинтетический тетрациклин (доксицилин, моноциклин и др.). При хеликобакте$ риальной инфекции и ее профилактике наиболее эффективны$ ми являются амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин.

256

Антацидная терапия. В качестве антацидной терапии приме$ няют окись магния, альмагель, викалин. Курсы лечения назна$ чают индивидуально.

Антиспастическая терапия назначается для понижения тону$ са и уменьшения сократительной активности гладкой мускула$ туры желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью назна$ чаются папаверин, но$шпа в возрастных дозировках.

Церукал или мотилиум назначаются при тошноте и рвоте. Гастропротекторы. Применяются блокаторы Н2$рецепто$ ров II—IV поколения (зантак, фамотидин). Эти лекарственные средства подавляют секрецию соляной кислоты, способствуют эпителизации язвы. Применяются в возрастной дозе 2 раза в день

до еды, 1 раз на ночь в течение 4—6 недель.

Внастоящее время появились препараты$блокаторы протон$ ного насоса, такие как омепразол, лансопразол.

Стимулирующая терапия. Проводится с применением метил$ урацила, пентоксина, калия оротата, рибоксина.

Из седативных препаратов при наличии показаний назна$ чаются валериана, бром, пустырник, которые обладают успо$ каивающим действием; препараты, нормализующие сон.

Вкомплексном лечении язвенной болезни применяется и фи$ зиотерапия: парафиновые аппликации, ультразвук, диатермия, электрофорез кальция. Применяется и лечебная физкультура. Используются групповой и индивидуальный методы занятий. По$ мимо общеразвивающих, постепенно вводятся упражнения для брюшного пресса. Их выполняют без напряжения с небольшим числом повторений, без неприятных ощущений. Дыхательные упражнения назначаются разнообразные, с углублением диа$ фрагмального дыхания. Применяются упражнения в расслабле$ нии. После исчезновения болей и диспептических расстройств занятия продолжаются 2—4 раза в неделю с постепенным увели$ чением нагрузки до среднего уровня. Включаются ходьба и лег$ кий бег.

Лечение осложнений. При кровотечении вводятся этамзилат внутривенно или внутримышечно в возрастной дозировке, эп$ силон$аминокапроновая кислота, производится переливание плазмозамещающих растворов, препаратов крови. Больному обеспечивается полный покой, на область желудка кладут ре$ зиновый пузырь со льдом. Ребенок переводится в хирурги$ ческое отделение. При подозрении на перфорацию язвы ре$ бенку незамедлительно проводится лечение в хирургическом отделении.

257

Санаторно#курортное лечение. Показанием для направления на курорт является язвенная болезнь в стадии ремиссии, проти$ вопоказаниями являются неполная ремиссия, явления стенози$ рования привратника.

Используются лечебные факторы курортов.

1.Санаторно$курортный режим.

2.Лечебное питание (стол № 1 с 4—5$разовым приемом пи$ щи, химически и механически щадящей, количественно и ка$ чественно полноценной, витаминизированной) — 1 месяц.

3.Используются минеральные воды типа «Смирновской»

№1, 2, «Ессентуки» № 4. При нормальной эвакуаторной и мо$ торной функции желудка минеральная вода назначается из расчета 3 мл/кг массы. Воду принимают натощак.

4.Бальнеотерапия обеспечивается назначением хлоридно$ натриевых или радоновых ванн продолжительностью 5—12 мин, назначается 10—12 процедур.

5.Грязевые и озокеритовые аппликации на область двенад$ цатиперстной кишки, 6—12 процедур.

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактики. Первич$ ная включает рациональное питание с раннего детского возра$ ста, организацию режима в соответствии с возрастом, создание благоприятного микроклимата в семье, занятия физкультурой и спортом.

Вторичная профилактика заключается в поддерживающей те$ рапии антисекреторными препаратами в половинной дозе в те$ чение нескольких месяцев ежедневно вечером.

В других случаях терапия проводится по требованию при по$ явлении симптомов обострения болезни.

Диспансерное наблюдение проводится в течение пяти лет после обострения, затем больной снимается с учета после об$ следования.

ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПАНКРЕАТИТ)

Панкреатит — полиэтиологическое заболевание поджелу$ дочной железы, возникающее в результате саморазрушения тка$ ни ее липолитическими и активированными протеолитически$

258

ми ферментами. Воспалительные изменения в поджелудочной железе возникают в ответ на некроз ее ткани.

Различают острые и хронические панкреатиты, кроме того,

удетей часто диагностируется реактивный панкреатит, который представляет собой реакцию на любое заболевание пищевари$ тельной системы. В отличие от настоящего панкреатита реак$ ция поджелудочной железы бесследно исчезает при излечении основного заболевания.

Острый панкреатит у детей является редким заболеванием, встречается во всех возрастных группах. Он может выявляться

уноворожденных при пороках развития поджелудочной желе$ зы. Острый панкреатит развивается в результате местных и об$ щих реакций организма в ответ на патологическое воздействие активированных ферментов поджелудочной железы.

Различают механические, нейрогуморальные и токсикоал$ лергические факторы. К механическим относятся нарушения оттока панкреатического сока в результате:

1) стойкого спазма сфинктера Одди при желчнокаменной бо$ лезни, острого холецистита, дуоденопанкреатического ре$ флюкса;

2) травмы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Кнейрогуморальным факторам относятся нарушения жи$ рового обмена, системные заболевания сосудов. Лекарственная и пищевая аллергии могут быть причиной острого панкреатита. Провоцирующими факторами могут быть жирная и острая пи$ ща, нарушение режима и качества питания, переедание, а так$ же нарушение обмена веществ, в частности ожирение.

В результате воздействия этих факторов развивается внут$ рипротоковая гипертензия, повреждаются мелкие протоки, вы$ водящие панкреатический сок из ацинусов. В результате этого секрет поджелудочной железы попадает в интерстициальную ткань. Под влиянием липолитических ферментов может насту$ пить некроз экзокринных панкреацитов и жировой клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы. Липаза может раз$ рушать только поврежденные клетки. Мембраны клеток повреж$ даются при разрыве мелких протоков липазой А. В этом случае липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточ$ ные триглицериды с образованием жирных кислот. В результа$ те этого появляются очаги некробиоза и некроза, по их пери$ ферии развивается воспалительная реакция. В результате этих

259

процессов развивается внутриклеточный ацидоз. Вследствие неактивный трипсиноген превращается в активный трипсин, ко$ торый вместе с другими ферментами вызывает омертвение и са$ моразрушение тканей поджелудочной железы.

Попадание в общий ток крови токсических продуктов само$ разрушения ткани поджелудочной железы вызывает резко вы$ раженные явления интоксикации.

Особую группу составляют дети, страдающие острым пан$ креатитом вирусной этиологии, который обычно протекает бла$ гоприятно, патологический процесс останавливается на уров$ не острого отека поджелудочной железы.

Клиника. В большинстве случаев заболевание начинается ост$ ро с появления резких болей в эпигастральной области, по$ стоянных или схваткообразных, без четкой локализации с ир$ радиацией в правое подреберье, часто носящих опоясывающий характер. Появляются мучительная тошнота, изнурительная мно$ гократная рвота, которая не приносит облегчения. При этом от$ мечается несоответствие между тяжестью состояния и скудны$ ми локальными изменениями в раннем периоде заболевания, характерно быстрое развитие интоксикационного синдрома.

Состояние ребенка зависит от степени тяжести и давности заболевания, отмечается беспокойство ребенка, он сжимается от боли, лежа в постели, часто изменяет свое положение. Выра$ жены явления токсикоза. Кожные покровы бледные, сухие, черты лица заострены, возможны субиктеричность кожи, по$ лиморфная сыпь. Могут выявляться симптомы холестаза — циа$ нотичная и мраморная окраска кожи живота, симптом Лагер$ лефа — цианоз лица и конечностей, это связано с токсическим поражением капилляров кожи. При обследовании выявляется сухой обложенный язык. Обычно выражен метеоризм. Мышеч$ ная резистентность над пупком при пальпации (симптом Керте) соответствует топографическому расположению поджелудоч$ ной железы.

Уплотнение и резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на 3—5 см выше пупка является поло$ жительным симптомом Кача. При поражении головки поджелу$ дочной железы наблюдается локальная болезненность в правом подреберье в зоне Шоффара.

При поражении хвостовой части болезненность более выра$ жена в левом подреберье по линии, соединяющей пупок с се$ рединой левой реберной дуги. При остром панкреатите опре$

260

деляется симптом Мейо—Робсона — болезненность при паль$ пации в левом реберно$позвоночном углу. Кроме того, отме$ чается повышение температуры, носящее кратковременный ха$ рактер.

Диагностика основана на клинических проявлениях и данных лабораторных и других исследований. Изменения морфологи$ ческой картины неспецифичны. Иногда отмечаются нейтро$ фильный лейкоцитоз, лимфопения у больных при отеке подже$ лудочной железы и ее некрозе. При геморрагических формах отмечается увеличение СОЭ, снижение гемоглобина. Значи$ тельную помощь в диагностике острого панкреатита обеспечи$ вает проведение ультразвукового обследования. Признаком отека поджелудочной железы является увеличение ее объема и умень$ шение степени отражения сигнала. Участки пониженной эхоген$ ности или полного отсутствия сигнала могут свидетельствовать о некрозе поджелудочной железы. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы, абсцессы и ложные кисты мо$ гут быть также обнаружены при ультразвуковом обследовании.

Рентгенологическое обследование дает возможность обнару$ жить изменение в органах пищеварительного аппарата, выявить конкременты, изменения расположения желудка и двенадца$ типерстной кишки при объемных процессах в поджелудочной железе. При остром панкреатите в остром периоде проведение исследования желудка и кишечника с контрольным веществом противопоказано.

При компьютерной томографии четко выявляются очаги не$ кроза и другие изменения в поджелудочной железе. Экзокринная функция поджелудочной железы определяется активностью пан$ креатических ферментов в крови и моче. Ранним симптомом острого панкреатита является повышение активности амилазы в крови и моче, особенно это проявляется во время отека и ге$ моррагических изменений в поджелудочной железе. Кроме то$ го, определяется активность амилазы в моче во всех порциях. Для диагностики острых панкреатитов определяется липаза в сы$ воротке крови и моче.

Лечение. Острый панкреатит требует лечения в стационаре. Ребенку создается психический и физический покой — назна$ чается строгий постельный режим. Пищевой режим обеспечи$ вается максимальным функциональным покоем поджелудочной железы, механическим и химическим щажением пищеваритель$ ного тракта. Для этого назначается на 1—2 дня «пищевая пау$

261

за» — полное голодание. При этом ребенку дается только ще$ лочная минеральная вода «Боржоми» и др. в теплом дегази$ рованном виде в дозе 5 мл на 1 кг массы тела 5—6 раз в сутки. Со 2—3$го дня вводятся щадящее питание, индивидуальная диета на 10—15 дней. В первый день ребенку парентерально вводится глюкоза, а при наличии соответствующих показаний — белко$ вые препараты, плазма. Со второго дня — чай без сахара с суха$ рями, протертые гречневая или овсяная каша, паровой омлет. С четвертого дня можно дать протертую кашу, несвежий белый хлеб, молочный кисель, творог. Протертые овощные супы, овощ$ ные пюре вводятся с пятого дня, с 8—10$го дня разрешается фарш из отварного мяса, рыбы, паровые котлеты. Спустя две недели в меню вводят фруктовые кисели, печеные яблоки, еще позже — свежие фрукты и овощи в ограниченном количе$ стве. После проведенной пищевой адаптации назначается диета № 5п, которая обеспечивает 2500—2700 ккал, она предусматри$ вает увеличение белка на 30%, уменьшение жиров и углеводов на 20%.

Предусматривается строгий режим питания — 5—6 раз в сут$ ки маленькими порциями только вареные и тушеные блюда, исключаются из пищевого рациона блюда с выраженными со$ когонным, холеретическим и холекинетическим эффектами, мясные и рыбные бульоны, сырые овощи, а также фрукты, шо$ колад, копчености, маринады.

Из медикаментозных средств назначаются спазмолитические препараты (но$шпа, платифиллин и др.); одновременно со спаз$ молитическими — болеутоляющие средства в возрастных дози$ ровках.

Обязательным компонентом комплексного лечения явля$ ется дезинтоксикационная терапия путем внутривенного вве$ дения 5—10%$ного раствора глюкозы, плазмы. В зависимости от тяжести и формы заболевания назначаются кортикостероид$ ные препараты короткими курсами.

При наличии показаний применяются также антигистамин$ ные препараты, препараты кальция, аскорбиновая кислота, ру$ тин и др.

Применяются в тяжелых случаях ингибиторы протеаз, та$ кие как контрикал (трасилол), гордокс.

В связи с недостаточностью поджелудочной железы ребенка назначаются ферментные препараты (панкреатин и др.). При вы$

262

раженном холестазе применяются легкие желчегонные препа$ раты, отвары трав: кукурузные рыльца, цветки ромашки.

В случае осложнений проводится посиндромная терапия. Хронический панкреатит у детей встречается редко. Это вос$

палительно$дистрофическое заболевание железистой ткани под$ желудочной железы, проходимости ее протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании заболевания ткани железы и нарушение внутри$ и внешнесекреторной функции.

Болеют преимущественно дети школьного возраста.

Классификация хронического панкреатита (Логинов А. С., 1985 г., Смагин А. С., 1987 г.).

I. По этиологии.

Первичный — алиментарный, метаболический, наследствен$ ный, идиопатический.

Вторичный может развиться при патологии желчевыводящих путей, при хронических гепатитах и циррозе печени, при язвен$ ной болезни, хронических гастритах, язвенном колите.

II. По клиническим проявлениям.

1.Рецидивирующий.

2.Болевой.

3.Псевдоопухолевый.

4.Склерозирующий.

5.Латентный.

III. По течению.

1. По степени тяжести:

1)легкая;

2)средняя;

3)тяжелая. 2. По фазе:

1)обострение;

2)затухающее обострение;

3)ремиссия.

IV. По осложнениям. 1. Кисты.

2. Кальцификация поджелудочной железы.

3. Сахарный диабет и др.

У детей в основном встречается хронический рецидивирую$

щий панкреатит, хронический панкреатит с болевым синдро$ мом, безболевой латентный панкреатит.

263

Самыми частыми причинами возникновения являются ост$ рый панкреатит, заболевания желчевыводящей системы, имеют значение также пищевая аллергия, вирусные инфекции (гепа$ титы А и В), травмы поджелудочной железы и др.

Способствующими факторами у детей могут быть неполно$ ценное питание с дефицитом белка в пищевых продуктах, на$ следственная предрасположенность, сниженная функция щи$ товидной железы, нарушение обмена веществ.

Клиника хронического панкреатита характеризуется поли$ морфизмом, стертостью и малой очерченностью симптомов. От$ дельные симптомы характерны только для панкреатита. Подо$ зрение на хронический панкреатит возникает при выявлении следующих симптомов:

1)боли в эпигастральной области с иррадиацией в левое подре$ берье, левую лопатку, поясницу, иногда опоясывающего ха$ рактера;

2)боли длительные и кратковременные;

3)боли при нарушении режима питания, после приема жирной пищи;

4)болевой синдром сопровождается диспептическими расстрой$ ствами различной степени выраженности: плохой аппетит, отвращение к жирной пище, тошнота, рвота, метеоризм, дис$ функция кишечника.

Хронический рецидивирующий панкреатит

При обострении хронического рецидивирующего панкреа$ тита основной жалобой являются боли тупого ноющего характе$ ра в верхней половине живота или в виде периодических при$ ступов. При поражении головки поджелудочной железы боли локализуются в правом подреберье, тела — в эпигастральной области, хвоста — в левом подреберье. У детей до 8 лет харак$ терным являются разлитые боли в верхней половине живота. Часто боли появляются во второй половине дня и усиливают$ ся вечером, особенно при обильной жирной пище, а также при физической активности или эмоциональной перегрузке. Боли могут иррадировать в спину. При пальпации отмечается болез$ ненность в холедохопанкреатической области Шоффара и эпи$ гастральной области. Отмечаются положительные симптомы Кача, Мейо—Робсона и др. При длительном течении заболева$ ния может выявиться атрофия подкожной клетчатки слева от пупка в соответствии с проекцией на переднюю брюшную стен$ ку тела и хвоста поджелудочной железы (симптом Гротта).

264