5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

Характерен диспептический синдром, который может быть постоянным. Наблюдаются тошнота, рвота, отрыжка после еды, повышенное слюноотделение, снижение аппетита, отвраще$ ние к отдельным видам пищи: жиру, сладостям. Кроме того, возможна склонность к запорам, неустойчивый стул. В период обострения быстро присоединяются раздражительность, утом$ ляемость, потеря массы тела, появляется субфебрилитет, лей$ коцитоз, повышение СОЭ.

Болевая форма хронического панкреатита характеризуется наличием постоянных болей в верхней половине живота, пони$ женным аппетитом, тошнотой, неустойчивым стулом, сниже$ нием массы тела, вздутием живота и метеоризмом. Эта форма у детей встречается реже и сопутствует язвенной болезни же$ лудка или двенадцатиперстной кишки, доуденитам, заболева$ ниям гепатобилиарной системы на фоне дискинетических рас$ стройств желчевыводящих путей.

Латентная форма проявляется диспептическим вариантом и сочетается с другими видами патологии желудочно$кишеч$ ного тракта. Ведущим в клинике является диспептический син$ дром с появлением плохого аппетита, отрыжки, чувства тяжести в животе, метеоризма, запорами, появлением жирного зловон$ ного стула. Постепенно могут развиваться полигиповитаминоз, анемия, появляются бледность и сухость кожи, поражение слизи$ стых оболочек, упорные стоматиты. При этом болевой синдром выражен незначительно, он усиливается в период обострения.

Псевдотуморозная форма у детей встречается редко. Пато$ логический процесс локализуется в головке железы, вызывая ее отек и сдавление общего желчного протока, нарушая отток желчи. Тогда и появляются желтуха, кожный зуд, тошнота, рвота, моча приобретает желтый цвет, кал обесцвечивается. При пальпации может прощупываться головка поджелудоч$ ной железы.

Дистрофическая и склерозирующая формы у детей встре$ чаются в случаях, когда панкреатит вовремя не диагностирует$ ся и не лечится, при сочетанной патологии пищеварительного тракта, аномалии развития протоковой системы печени и под$ желудочной железы, токсических заболеваниях.

Диагностика бывает затруднительна из$за маскировки симп$ томов сопутствующими заболеваниями. Имеют значение собран$ ный анамнез, характерные жалобы, типичный болевой синдром, отставание в физическом развитии, положительные симптомы

265

локальной болезненности. Большое значение имеют данные лабораторных исследований. В периферической крови — уме$ ренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

При копроскопии — полифекалия: «сальный вид», зловон$ ный запах, стеаторея, креаторея.

Ультразвуковое исследование выявляет гиперэхогенность под$ желудочной железы, увеличение размеров и формы железы.

Лечение. Терапия проводится поэтапно: стационар (первый этап), поликлиника (второй этап), санаторий (третий этап).

Встационаре в течение 5—6 недель проводится комплекс те$ рапевтических мероприятий при обострении хронического ге$ патита.

Впервые три дня при обострении — голод, парентеральное питание, затем назначается стол № 5 по Певзнеру. Болезненный синдром купируется анальгетиками в возрастных дозах, спазмоли$ тиками в возрастных дозах, холинолитиками, по показаниям на$ значаются наркотические анальгетики.

Назначаются средства для угнетения функциональной ак$ тивности поджелудочной железы.

При тяжелых формах широко применяются парентерально вводимые ингибиторы протеолиза — контрикал, гордекс и дру$ гие в дозировке, соответствующей степени и тяжести состояния ребенка. Для лечения некоторых видов осложнений назначают$ ся антибиотики.

Панкреатические ферменты, не содержащие желчи (мезим$ форте, панкреатин и др.), назначаются после снятия болевого синдрома.

При тяжелом течении заболевания для борьбы с интоксика$ цией и электролитными нарушениями назначаются гемодез, дисоль, при кардиальных нарушениях — полиглюкин, реопо$ лиглюкин.

При нетяжелом течении хронического гастрита больные подлежат амбулаторному лечению с соблюдением диеты и ми$ нимальной физической нагрузкой. Из медикаментов целесо$ образно назначение карсила, легалона и др. Назначаются ви$ тамины А, В, С, Е в обычной дозировке, трофические средства: рибоксин, линолевая кислота, антиоксиданты. Про$ тивопоказан прием синтетических медикаментов, так как ге$ патотоксический эффект есть у многих медикаментозных пре$ паратов.

266

Санаторно$курортное лечение проводится в неактивной фа$ зе, при незначительных отклонениях функции печени и удов$ летворительном состоянии больного — на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Ессентуки, Наль$ чик, Трускавец и др.).

Прогноз для выздоровления сомнительный, течение забо$ левания — с периодами обострения и ремиссии.

НАРУШЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА (ДИСБАКТЕРИОЗ)

Дисбактериоз кишечника — изменение состава и количе$ ственного соотношения нормальной и условно$патогенной мик$ рофлоры в кишечнике.

Микрофлора желудочно$кишечного тракта очень разнооб$ разна. Количество видов кишечных бактерий очень велико. В связи с кислой средой заселение бактериями в желудке очень низкое и составляет 103. В то же время тонкая кишка заселена до 105, подвздошная кишка содержит 103—107. Наибольшее ко$ личество бактерий находится в толстом кишечнике — 1010—1013. Преобладающими в микрофлоре кишечника являются анаэроб$ ные бактерии, среди которых доминируют — бактериоиды и би$ фибобактерии. Они составляют соответственно 30 и 25% от об$ щего числа бактерий у детей старшего возраста. Кроме того,

втолстом кишечнике имеются эубактерии, клостридии, стреп$ тококки, эшерихии и лактобактерии. Эти микроорганизмы про$ изводят расщепление неперевариваемых компонентов пищи,

втом числе углеводных пищевых волокон — целлюлозы и не$ перевариваемых олигосахаридов. В результате образуются конеч$ ные продукты обмена неперевариваемых углеводов — молочная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты, которые обла$ дают полезными свойствами. Они являются дополнительным ис$ точником энергии для эпителиальных клеток слизистой оболоч$ ки кишечника и обладают трофическим эффектом, формируют защитный барьер слизистой оболочки кишечника. Неперевари$ ваемые олигосахариды стимулируют в кишечнике рост бифидо$ бактерий, полезных для здоровья микроорганизмов. Здоровая микрофлора подавляет рост патогенной микрофлоры. Полезные микроорганизмы, заселяющие кишечник, являются частью за$

267

щитного механизма слизистой оболочки кишечника, и постоян$ но обновляющейся частью организма, регулируют обменные и адаптационные процессы.

До рождения желудочно$кишечный тракт плода стерилен. Он заселяется микроорганизмами во время родов из родовых путей матери. Вначале в первые часы жизни новорожденного кишечник заселяет смешанная микрофлора, состоящая из би$ фидо$ и лактобактерий, энтеробактерий, бактериоидов, грампо$ ложительных кокков и клостридий. В дальнейшем в зависи$ мости от характера питания ребенка изменяется и микрофлора. У детей, которые находятся на грудном вскармливании, преоб$ ладают бифидо$ и лактобактерии; у детей, находящихся на сме$ шанном и искусственном вскармливании, кишечная флора но$ сит смешанный характер. Введение твердой пищи (прикорм) приводит к снижению бифидобактерий. К 12 месяцам микро$ флора кишечника детей на грудном и на искусственном вскар$ мливании приближается к микрофлоре взрослого человека.

Таблица 24

Нормальный микробный состав испражнений (в КОЕ)

	Наименование микроорганизма	Из расчета на 1 г фекалий
	1. Бифидумбактерии	108—109 и более
	2. Лактобактерии	109—1012
	3. Бактериоиды	107—109
	4. Эшерихии коли	до 108
	5. Эшерихии коли, бифидобактерии	до 5%
	6. Эшерихии коли с признаками диссо=	Не более 10%
	циации
	7. Энтерококки	107
	8. Стафилококки	105
	9. Протей	1012—1013
	10. Другие УПЭ	105
	11. Дрожжеподобные грибы	104
	12. Дрожжи	103
	13. Клостридии	109

Таким образом, большая часть микрофлоры состоит из мо$ лочнокислых микробов. Они существуют в условиях недостатка кислорода или полного его отсутствия, развиваются при высо$ кой концентрации углекислого газа. Они выполняют функцию

268

поддержания здоровья ребенка. Молочнокислые бактерии вы$ полняют следующие функции:

1)стабилизируют уровень кислотности в кишечнике;

2)поддерживают барьерные функции, препятствуя попаданию чужеродных штаммов, их заселению и развитию воспали$ тельного процесса;

3)продуцируют бактерицидные субстанции в виде сероводо$ рода и перекиси водорода, которые поддерживают равно$ весие микрофлоры в кишечнике;

4)вырабатывают короткоцепочечные жирные кислоты, кото$ рые активизируют перистальтику кишечника;

5)обеспечивают образование жизненно важных витаминов

и микроэлементов.

Снижение популяций молочнокислых бактерий может воз$ никнуть в результате приема антибиотиков, кортикостерои$ дов, слабительных, а также из$за несбалансированности пита$ ния, приготовленного промышленным способом из калорийных продуктов, содержащих мало балластных веществ.

Кроме того, на нормальную микрофлору кишечника могут оказывать влияние вещества, поступающие из окружающей сре$ ды, а также стресс и напряжение, курение и злоупотребление алкоголем матерью ребенка.

В основе развития дисбактериоза лежит нарушение иммун$ ного статуса организма. При дисбактериозе исчезают бифидо$ бактерии, молочнокислые кишечные палочки и появляются редко встречающиеся и обычно не встречающиеся организмы, грибки Кандида, стафилококки, протей, синегнойная палочка и др.

Бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки осуществ$ ляют в микроэкологической среде защитную функцию, являют$ ся барьером для проникновения других микробов за счет кис$ лой среды, конкуренции колоний за средства питания, места колонизации, способствуют снижению проницаемости слизи$ стой оболочки за счет укрепления муцинового слоя на поверх$ ности эпителия кишечной стенки.

Иммунная функция нормальной микрофлоры проявляется в поддержании секреторного IgA на слизистой оболочке, регу$ ляции созревания лимфоидного аппарата кишечника, генерали$ зации иммунного ответа. Кроме того, происходит синтез белков иммунной защиты (лизацим, пропердин, комплемент), стиму$ ляция лимфоидного аппарата и синтеза IgA, активация фаго$ цитоза, стимуляция системы цитокинов и интерферонов.

269

Участие в пищеварительной функции проявляется в гидро$ лизе углеводов за счет участия в синтезе ферментов дисахаридаз, активации пристеночного пищеварения, стимуляции мотори$ ки кишечника из$за изменения рН и осмотического давления в полости толстой кишки.

Клиника. Основным проявлением дисбактериоза кишечника является дисфункция желудочно$кишечного тракта, проявляю$ щаяся чаще всего синдромом диареи, который характеризуется изменением частоты, характера, цвета, консистенции испраж$ нений. Диарея может быть острой в течение трех недель, за$ тяжной — до трех месяцев. Она может быть непрерывной и ре$ цидивирующей.

Часто при заболеваниях кишечника имеет место нарушение нормального микробиоцитоза. Это выражается по$разному в за$ висимости от этиологии и тяжести болезни, характера вскармли$ вания, предшествующей терапии антибиотиками.

Различают три степени дисбактериоза.

При I степени происходит уменьшение нормальной микро$ флоры кишечника.

При II степени исчезают отдельные виды микробов и уве$ личивается количество других, кроме того, наблюдается раз$ множение бактериальной флоры.

При дисбактериозе III степени полностью отсутствует нор$ мальная микрофлора и размножаются патогенные штаммы: ста$ филококк, протей, клостридии и др. Основные симптомы сво$ дятся к появлению диспептических нарушений: расстройств стула, чередования запоров и поносов, появляются вздутие жи$ вота, связанное с метеоризмом, боли в области живота. Кроме того, наблюдаются гиповитаминозы.

Диагностика основана на жалобах, данных анамнеза, бак$ териологического обследования, клинических и лабораторных методах обследования.

Лечение. Для коррекции дисбактериоза кишечника в настоя$ щее время имеется большое количество препаратов, которые делятся на три группы: эу$, про$ и пребиотики.

Эубиотики — это бактериальные препараты, действующим началом которых являются живые лиофильно высушенные культуры микроорганизмов — предствителей нормальной ми$ крофлоры. Эубиотиками является ациклакт, содержащий 3 штамма лактобацилл, а также лактобактерин.

270

Основой пробиотиков являются традиционные кисломолоч$ ные продукты, обогащенные различными штаммами, преимуще$ ственно лактобактериями и бифидобактериями.

К первой группе пребиотиков относятся естественные оли$ госахариды и синтетические дисахариды, инулин. Они не рас$ щепляются в тонком кишечнике, но ферментируются нор$ мальной микрофлорой, служат субстратом для их роста и стимулируют секрецию муцина, обладают иммунопротектор$ ным действием. К пребиотикам относятся олигосахариды, со$ держащиеся в грудном молоке и ряде овощей и злаков.

Ко второй группе относятся препараты, содержащие дисаха$ риды, органические кислоты и другие стимуляторы микрофлоры.

				Таблица 25
	Препарат	Состав и форма	Механизм действия	Схема применения
		выпуска
		А. Пробиотики
		Лиофильно высу$		5—10 доз 2 раза
		шенная взвесь	Заместительное при
	Бифидум=			в день до еды (разве$
	бактерин	бифидобактерий.	снижении бифидо$	сти в воде).
		Во флаконах по 5	бактерий
	сухой			Курс — 3 недели
		доз. В 1 флаконе —
		109 живых бактерий
		Микробная масса	Заместительное при	3 дозы 2—3 раза
	Лакто=	лиофилизированных	снижении лактобак$	в день за 40 мин до
		лактобактерий. В ам$	терий. Антагони$сти$	еды. Курс —3—4 не$
	бактерин
	сухой	пулах и флаконах —	ческое действие на	дели
		по 20 доз. В таблет$	условно$патогенную
		ках — по 2 дозы	микрофлору
				Внутрь за 20—30 мин
			Восстанавливает ес$	до еды утром и вече$
			тественную микро$	ром (развести в 2—3
		Живые бифидобак$	флору, улучшает вса$	раза теплой кипяче$
		терии (108/мл), ами$	сывание кальция,	ной водой). Разовые
		нокислоты, пептиды,	витаминов D и Р,	дозы: 0—6 мес. — 3—
	Нормо=	органические кисло$	участвует в расщеп$	5 мл, 6—12 мес. — 5—
	флорин В	ты, витамины, мик$	лении и усвоении	7 мл, 1—5 лет — 7—
		роэлементы, лизо$	белков, жиров и угле$	10 мл,5—12лет—10мл,
		цим. Во флаконах	водов, повышает им$	старше 12 лет — 10—
		по 100 мл	мунитет, препятству$	15 мл.
			ет формированию	Курс: 14 дней —
			затяжных форм ОКИ	профилактический;
				30 дней — лечебный

271

Продолжение табл. 25

	Препарат	Состав и форма выпу=	Механизм действия	Схема применения
		ска
				Внутрь во время или
				после еды в первой
			Восстанавливает ес$	половине дня (утро
			тественную микро$	и обед), не разбав$
		Живые лактобак$	флору; подавляет	ляя, или в разведен$
		терии (108/мл), ами$	рост условно$пато$	ном виде (в 2—3 раза
		нокислоты, пептиды,	генной микрофлоры	теплой кипяченой
	Нормо=	органические кис$	(включая грибы);	водой). Разовые до$
		лоты, витамины, ми$	нормализует мото$	зы: 0—6 мес. — 3—5 мл,
	флорин L
		кроэлементы, лизо$	рику кишечника; вы$	6—12 мес. — 5—7 мл,
		цим. Лактаза.	водит токсины, холе$	1—5 лет — 7—10 мл,
		Во флаконах	стерин и оксалаты;	5—12 лет — 10—15 мл,
		по 100 мл	расщепляет лактозу;	старше 12 лет — 15—
			восстанавливает им$	20 мл.
			мунитет	Курс:14 дней — про$
				филактический; 30
				дней — лечебный
		Комплекс разных
		бифидо$ и лакто$	Заместительное. Ан$	Первые 2 недели —
	Прима=	бактерий, приготов$	тагонист 25 видов	1 ч. л. в день, после
		ленных методом	бактерий, включая	2 недель — 2 ч. л.
	дофилюс
		холодного высу$	сальмонеллы, стреп$	в день. Курс
		шивания. В 1 ч. л. —	то$ и стафилококки	лечения — 1 месяц
		по 1 млн. бактерий
		Высушенная мик$		До 1 года — 2,5 д.
	Бифидум=	робная масса живых	Заместительное. Ан$	2 раза, 1—3 года —
	форте	бифидобактерий,	тагонистическое дей$	5 д. 2 раза, старше
		иммобилизованных	ствие на патогенные	3 лет — 5 д. 3 раза.
	(проби=
		на сорбенте из кос$	и условнопатогенные	Пакет разводится
	фор)
		точек персика.	микроорганизмы	5 ч. л. воды. Курс —
		В 1 пакетике — 5 г		10 дней
		Лиофильно высу$	Заместительное. Ан$	До 2 лет — 1 капс.
		шенная микробная	тагонистическое дей$
				3 раза в день, 2—
		масса лактобактерий,	ствие против широ$
				12 лет — 1—2 капс.
	Линекс	бифидобактерий,	кого спектра
				3 раза в день, старше
		молочнокислого эн$	патогенных
				12 лет — по 2 капс.
		терококка. В кап$	и условно$патогенных
		сулах	микроорганизмов	3 раза в день
		Аэробная и анаэроб$
		ная нормальная мик$		Детям старше 2 лет —
		рофлора (Bifidobac$	Восстанавливает нор$
	Бифи=	terium longum +	мальный состав	1—2 капс. 2—3 раза
				в день.
	форм	Enterococcus faecion	микрофлоры. Анти$
				Курс — 10—14 дней
		+ питательная среда	диарейный эффект
		для их размно$
		жения). В капсулах

272

Окончание табл. 25

	Препарат	Состав и форма выпу=	Механизм действия	Схема применения
		ска
		Сухая биомасса комп$	Восстанавливает нор$	По 1 пакетику 2—
	Бифи=	лекса бифидобакте$	мальный состав	3 раза в день
		рий (B. bifidum, В. bre$	микрофлоры.	во время еды.
	стим
		ve, B. infantis), пектин.	Антидиарейный эф$	Пакетик разводится
		В пакетиках$стрипах	фект	в 10—20 мл воды
		Лиофильно высу$		До 6 мес. — 3 д. 2 ра$
		шенная смесь аци$	Заместительное. Ан$	за в день, 6—12 мес. —
		дофильных лакто$	тагонистическое дей$	4 д. 2 раза в день, 1—
	Аципол	бактерий от здоровых	ствие на патогенную	3 года — 5 д. 2 раза
		лиц + кефирные	и условно$патоген$	в день, старше 3 лет —
		грибки, инактивиро$	ную микрофлору,	5 д. 3 раза в день. Ра$
		ванные прогреванием.	включая грибы	зводить водой.
		Во флаконе — 5 доз		Курс — 10 дней
			Заместительное при
			снижении лактобак$
		Ацилакт (культура	терий; антагонисти$
		живых ацидофиль$	ческое действие на	1—2 табл. за 30 мин
		ных лактобактерий)	патогенные и услов$
	Кипацид			до еды в течение
		+ лизоцим (природ$	но$патогенные мик$
		ный иммунопро$	роорганизмы при	14 дней
		тектор)	снижении иммуно$
			биологической защи$
			ты
		Б. Пребиотики
			Энергетический ма$	До 1 года — 2,5 мл
			териал для роста
				2 раза, 1—6 лет —
			бифидо$ и лактобак$
				5,0 мл 2 раза, 7—
		Синтетический диса$	терий. Антагонисти$
	Лактуло=			14 лет — 5,0 мл 3 ра$
	за (дюфа=	харид.	ческое действие на	за. Курс — 10 дней.
		В бутылочке по	гнилостную флору.
	лак)			Противопоказан
		300 мл	Снижает рН среды
				больным с непере$
			кишечника. Посла$
				носимостью галак$
			бляющее действие.
				тозы
			Гепатопротектор
			Поддержание рН
		Препарат, созданный	в кишечнике, необ$
		на основе продуктов	ходимой для нор$	До 3 лет — 15—
			мальной микрофлоры
		обмена представи$	и неблагоприятной	30 капель, старше
		телей нормальной		3 лет — 20—40 капель
	Хилак=		для патогенной. По$
	форте	микрофлоры (лакто$	давляет рост патоген$	3 раза в сутки до или
		бактерий, E. сoli,	ной микрофлоры. Ре$	во время еды, рас$
		стрептококков). Со$		творить в небольшом
		держит амино$	гулирует моторику	количестве воды
			кишечника. Стиму$
		кислоты
			лирует синтез вита$
			минов В и К

273

При лечении дисбактериозов в комплексную терапию вклю$ чаются энтеросорбенты, которые фиксируют, извлекают и вы$ водят из желудочно$кишечного тракта токсины, продукты обме$ на, активизированные ферменты, желчные кислоты, медиаторы воспаления и др.

В период обострения применяют антибиотики для подавле$ ния роста и размножения патогенной микрофлоры.

При выделении стафилококка показаны стафилококковый γ$глобулин, бактериофаг.

При протее назначаются нитрофураны.

При грибковой инфекции применяется нистатин.

После курса антибиотиков — пробиотики и пребиотики (см. таблицу).

Диета. Специальной диеты нет. Рекомендуется 5—6$крат$ ный прием пищи небольшими порциями. Исключаются плохо переносимые и способствующие газообразованию продукты (жи$ вотные жиры, цитрусовые, шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, черствый хлеб, газированные напитки, квас, виноград, изюм).

При диарее ограничиваются продукты, содержащие лакто$ зу и фруктозу, в случае их непереносимости, при запоре реко$ мендуются нерафинированные продукты, содержащие доста$ точное количество балластных веществ (хлеб из муки грубого помола) с добавлением отрубей, овощи, фрукты.

Питание детей раннего возраста. В случае обострения при первой степени дисбактериоза назначается диета с некоторыми ограничениями. Дети до 1 года получают обычное вскармливание, детям старше 1 года назначается стол № 4. Цель назначения — обеспечить питание при нарушениях пищеварения, снизить гни$ лостные и бродильные процессы в кишечнике. Эта диета имеет пониженную энергоценность за счет жиров и углеводов при нор$ мальном содержании белков. Рекомендуется восстановить нор$ мальный объем питания на 3—4 день. Для детей грудного возра$ ста оптимальным является женское непастеризованное молоко, содержащее биологически активные вещества, вещества, обла$ дающие защитными свойствами на патогенную микрофлору. К ним относятся лизоцим, иммуноглобулины, бифидостимули$ рующий фактор. Детям, находящимся на искусственном и сме$ шанном вскармливании, лучше назначать кисломолочные сме$ си (NAN кисломолочный, «Агуша»), адаптированные смеси. Детям старше 1 года рекомендуются кисломолочные продук$

274