Глава 5. Альгодисменорея 97

Болевой синдром при первичной альгодисменорее имеет основные ключе­вые механизмы развития боли, что определяет выбор того или иного медика­ментозного средства, применяемого с целью его лечения. Одним из основных ме­ханизмов развития болевого синдрома являются нарушения на уровне центральных отделов мозга (Лиманский Ю.П., 1986). Это обусловлено первич­ным снижением адаптационных механизмов на уровне таламуса и гипоталамуса и усилением возбуждения ноцицептивной системы, т.е. системы, обеспечиваю­щей ощущение боли. Это приводит к снижению порога болевой чувствительнос­ти и, как следствие, к возникновению боли в ответ на те физиологические процес­сы в организме, которые в норме не вызывают болевых ощущений (Крыжановский Г.Н., 1979; Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1986).

Кроме центральных механизмов, в патогенезе болевого синдрома при альго­дисменорее большое значение уделяется сосудистому фактору. Как считает Е.М. Говорухина (1982), нарушение кровообращения в органах малого таза, обус­ловленное гипертонусом сосудов (при симпатотонии) или вазодилятацией (при ваготонии), вызывает гипоксию клеток, накопление альгогенных веществ (гиста-мин, серотонин, катехоламины, кинины, простагландины) и, соответственно, раз­дражение ноцицепторов (рецепторов боли) тканей, вследствие чего афферентная импульсация по спиноталамическому тракту и ганглиобульбарному пути посту­пает в ядра гипоталамуса. Оттуда импульсы поступают в вышерасположенные отделы центральной нервной системы и воспринимаются как болевые.

И, наконец, одним из главных механизмов развития болевого синдрома у жен­щин с первичной альгодисменореей является усиление синтеза простагландинов, т.е. биологически активных веществ, которые способствуют спастическим сокра­щениям гладкой мускулатуры матки, в результате чего боли при месячных носят схваткообразный характер (Ефименко А.Ф., Богдашкин Н.Г., 1982; Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998).

В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение пер­вичной дисменореи с высоким уровнем простагландинов F_2a и Е₂ и/или с увеличе­нием соотношения ПГТ_2а/ПГЕ2 в менструальном эндометрии. ПГЕ₂ и ПГР₂ являют­ся мощными стимуляторами сократительной деятельности миометрия. Однако простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повыша­ют чувствительность ноцицепторов к различным стимулам. Простагландины активируют нормальные ("молчаливые") ноцицепторы, вследствие чего они легко возбуждаются при различном воздействии (Насонова В.А., 2001).

Таким образом, первичная альгодисменорея рассматривается сегодня как дезадаптационный синдром, в основе которого лежит порочный круг: стрессоры нарушают функцию различных отделов нервной системы и ведут к расстройст­вам вегетативной регуляции и, соответственно, к изменениям содержания в орга­низме биологически активных веществ, усиливающих маточные сокращения, с одной стороны, и раздражающие болевые рецепторы — с другой. Кроме того, ощущение боли, в свою очередь, также действует как стрессогенный фактор и, соответственно, усугубляет функциональные нарушения.

Первичная альгодисменорея, т.е. болезненные месячные при отсутствии каких-либо органических изменений в матке и придатках не являются просто

98 Эндокринная гинекология

"безобидным" состоянием дискомфорта. Это патологическое состояние, требую­щее серьезного отношения и правильного комплексного подхода к лечению. Ибо ежемесячно отмечающиеся состояния дискомфорта в течение ряда лет могут по­влечь за собой серьезные нарушения здоровья женщины, в первую очередь, в ви­де существенных расстройств в центральной нервной системе и развития психо­патологических состояний, вплоть до астении и депрессии, а также более глубоких дисгормональных нарушений (Бакулева Л.П. и соавт., 1988; Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 2000; Pasquale S.A. et al., 1988).

Что касается вторичной альгодисменореи, то ее принято разделять на врож­денную и приобретенную. Для врожденной дисменореи характерны болезнен­ные месячные с самого начала их cтaнqвлeния, которые обусловлены чаще всего либо аномалиями развития внутренних половых органов (рудиментарный рог матки с активным эндометрием, удвоение матки с гипоплазией одной из "камер") или аномалией их положения (чаще всего загиб матки с затруднением оттока мен­струальной крови).

Приобретенная вторичная дисменорея чаще всего обусловлена воспалитель­ными процессами, эндометриозом, спаечной болезнью в малом тазу, опухолями матки и яичников. Среди опухолевых заболеваний альгодисменорея чаще встре­чается при субмукозных миоматозных узлах.

Эндометриоз, как правило, сопровождается болевым синдромом при всех его формах. Обычно боли локализуются внизу живота или в другом месте, в зависи­мости от пораженного органа, чаще жгучие, тянущие или острые "кинжальные". Перед и с началом менструации боли резко усиливаются и сохраняются в течение нескольких дней (Крыжановский Г.Н., 1979; 1980).

Воспалительные процессы (чаще хронические метриты и сальпингиты) также нередко сопровождаются болезненными менструациями, особенно при их обост­рении. При этом иногда отмечаются повышение температуры тела, наличие обильных выделений, порой с неприятным запахом, изменения в анализах крови. Для воспалительных процессов более характерны боли в межменструальном пе­риоде, а также увеличение продолжительности и обильности месячных.

Болезненные месячные наблюдаются также при внутриматочной контрацеп­ции (ВМК), что связано не только с наличием инородного тела в матке, но и с активацией простагландиногенеза за счет ВМК.

Одной из причин вторичной альгодисменореи является также синдром хрони­ческих тазовых болей, который достаточно широко распространен в настоящее время и требует отдельного рассмотрения.

Таким образом, прежде чем начинать лечение, нужно отдифференцировать первичную альгодисменорею от вторичной.

Уже тщательное изучение анамнеза содержит в себе несколько ключей для проведения дальнейшего диагностического поиска. Пациентки со вторичной дис-менореей обычно старше по возрасту, они отмечают период нормальных безбо­лезненных месячных в течение нескольких лет, и только затем у них развивается альгодисменорея. Хотя достаточно часто приходится диагностировать эндомет­риоз, воспалительные процессы у достаточно молодых не рожавших женщин и даже у девушек. На тщательный поиск причин вторичной альгодисменореи