Б. Инсулинотерапия при дка

При ДКА используются только инсулины короткого действия (Актрапид, Хумулин регуляр и др.) в низких дозах в виде внутривенных инфузий, желательно, электронным насосом (возможна капельная инфузия из отдельной ёмкости). Наилучшим является раствор 1 ед инсулина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида; 50 мл раствора пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для адсорбции инсулина на её стенках.

При невозможности внутривенного введения инсулина, допустимо внутримышечное введение в прямую мышцу живота.

Основные принципы инсулинотерапии:

1). Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг фактической массы тела ребёнка в час (у детей раннего возраста эта доза может составлять 0,05 ед/кг), а при тяжёлой сопутствующей гнойной инфекции увеличиваться до 0,2 ед/кг в час.

2). Оптимальная скорость снижения гликемии в первые часы 4-5 ммоль/л/ч. Если этого не происходит, дозу инсулина увеличивают на 50 %, а при нарастании гликемии – на 50-100 %. Оптимальный диапазон гликемии на фоне лечения – 8-12 ммоль/л.

3). Если уровень глюкозы снижается ниже 8 ммоль/л, либо снижается слишком быстро, необходимо использовать 10 % раствор глюкозы, при продолжающемся снижении гликемии – уменьшить скорость введения инсулина, а затем уменьшить количество вводимого инсулина.

4). Не следует прекращать введение инсулина, либо снижать дозу ниже 0,05 ед/кг в час, поскольку для восстановления анаболических процессов и уменьшения кетоза необходимы оба субстрата – глюкоза и инсулин.

При нормализации кислотно-щелочного состояния больного переводят на подкожное введение инсулина каждые 2 часа.

При отсутствии кетоза на 2-3 сутки ребёнок переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную базисно-болюсную (интенсифицированную) инсулинотерапию.

Интенсифицированная (базисно-болюсная) инсулинотерапия заключается во введении короткого инсулина перед каждым основным приёмом пищи и пролонгированного инсулина от 1 до 3 раз в сутки.

Традиционно пролонгированный инсулин вводится дважды – в вечерние и утренние часы (исключение составляет Лантус, который вводится 1 раз).

Современные генно-инженерные инсулины (табл. 7) в зависимости от длительности действия делятся на:

1. инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина);

2. инсулины короткого действия («короткий» инсулин);

3. инсулины средней продолжительности действия («продлённый» инсулин);

4. смешанные инсулины.

Доза инсулина зависит от возраста ребёнка и стажа заболевания. В первые месяцы болезни потребность в инсулине может составлять 0,1-0,2 ед/кг массы тела (частичная ремиссия заболевания). В первые 1-2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5-0,6 ед/кг массы тела. Через 5 лет от начала заболевания потребность обычно повышается до 1 ед/кг массы тела; в период полового созревания достигает у многих подростков 1,5-2,0 ед/кг массы тела. В период декомпенсации сахарного диабета потребность в инсулине может достигать 2,0-2,5-3, 0 ед/кг массы тела.

Таблица 7

Фармакокинетическая характеристика различных видов инсулинов.

Вид инсулина	Производитель	Начало действия	Пик действия, ч	Время действия, ч
Инсулины ультракороткого действия
НовоРапид	Ново Нордиск	10-20 минут	1-3	3-5
Хумалог	Эли Лилли	0-15 минут	1	3,5-4
Инсулины короткого действия
Актрапид НМ	Ново Нордиск	0,5-1 ч	1-3	6-8
Хумулин регуляр	Эли Лилли	0,5-1 ч	1-3	6-8
Инсуман рапид	Авентис	0,5 ч	1-4	7-9
Инсулины средней продолжительности действия
Протафан НМ	Ново Нордиск	1-2 ч	4-12	До 24
Хумулин НПХ	Эли Лилли	1-2 ч	4-12	17-22
Инсуман базал	Авентис	1 ч	3-4	11-20
Беспиковый аналог инсулина продлённого действия
Лантус	Авентис	1ч.		24

Соотношение пролонгированного и короткого инсулинов сдвигается от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков (табл. 8).

Таблица 8

Суточная доза и соотношение короткого и пролонгированного

инсулина у детей в зависимости от возраста

Возраст больных	Суточная доза инсулина, ед/кг	Короткий/продлённый инсулин
Дети первых лет жизни	0,1-0,3	1:2-1:4
Школьники	0,2-1,2	1:6-1:3
Подростки	0,5-2,0	1:1-1:2
Интенсифицированная инсулинотерапия	2:1-3:1

Следует подчеркнуть, что у каждого ребёнка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности действия имеют свои индивидуальные особенности.