3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

нием мечевидного отростка. Левую часть ребер-

до 2,6 см. Ворота печени являются зоной, где

ной дуги нижний край печени пересекает при-

сосуды и желчные протоки располагаются по-

мерно на уровне хряща VI ребра.

верхностно, вне паренхимы печени, и сравни-

Печень имеет клиновидную форму со сгла-

тельно легко доступны для оперативных вмеша-

женными краями. Основание клина относится к

тельств и препарирования.

правой половине; толщина его постепенно

Паренхима печени покрыта фиброзной обо-

уменьшается по направлению к левой доле. Па-

лочкой,

tunica

fibrosa, которая особенно развита

тологические

состояния отражаются на

форме

в воротах печени, где образует влагалища сосу-

и размерах печени.

дов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и про-

Печень имеет

д в е

п о в е р х н о с т и :

верх-

никает

вместе

с

ними

в

толщу

паренхимы.

нюю, или диафрагмальную, fades diaphragma

В области расположения нижней полой вены

tica, и нижнюю, или висцеральную, fades visce-

соединительнотканный покров печени переходит

ralis, а также два края. Нижний край всегда

на печеночные вены и образует их влагалища.

острый и имеет две вырезки: вдавление от желч-

Прочностью

соединительнотканных влагалищ

ного пузыря и вырезку круглой связки печени.

сосудов печени, особенно портальных и пече-

Задний край, обращенный к задней брюшной

ночных вен, обусловливается успех перевязки

стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени

сосудов и протоков при наложении печеночных

выпуклая и гладкая, соответствует форме диа-

швов: паренхима органа прорезается, а целост-

фрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверх-

ность сосудов

не

нарушается.

ность печени неровная, на ней имеются вдавле

Поверх фиброзной оболочки печень покрыта

ния от прилегающих органов, две продольные и

брюшиной со всех сторон, за исключением во-

одна поперечная борозды, своим расположе-

рот и дорсальной поверхности, прилежащей к

нием напоминающие букву «Н».

диафрагме (area nuda). Брюшинный покров при

Поперечная

борозда

соответствует

воротам

переходе с печени на окружающие органы обра-

печени, porta hepatis. Правую продольную бо-

зует с в я з о ч н ы й

а п п а р а т

п е ч е н и .

розду составляют в передней части ямка желч-

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет

ного пузыря, а в задней — борозда нижней по-

от пупка в одноименной борозде к воротам

лой вены, sulcus venae cavale.

печени.

В

ней располагаются v.

umbilicalis и

Левая продольная борозда представляет со-

w. paraumbilicales. С круглой связкой сливается

бой узкую, довольно глубокую щель, которая

передняя часть серповидной

связки.

отделяет левую долю печени от правой. Перед-

Серповидная связка, lig. falciforme hepatis,

няя часть представляет собой щель круглой

натянута в сагиттальной плоскости между диа-

связки печени, fissura lig. teretis hepatis, в кото-

фрагмой и верхней выпуклой поверхностью пе-

рой залегает остаток пупочной вены. Задняя

чени, а сзади — вправо и влево переходит в ве-

часть этой борозды называется щелью венозной

нечную связку.

связки, fissura lig. venosi, в ней находится оста-

Венечная связка печени, lig. coronarium hepa-

ток венозного протока, соединяющего во

tis, представляет собой переход париетальной

внутриутробном периоде развития пупочную ве-

брюшины во фронтальной плоскости от нижней

ну с нижней полой веной.

поверхности заднего отдела диафрагмы в висце-

Печень подразделяется на большую правую и

ральную брюшину печени в области заднего

меньшую левую доли. Границей между ними на

отдела диафрагмальной ее поверхности. Брю-

диафрагмальной

поверхности печени

является

шинные листки венечной связки, особенно

сагиттально расположенная серповидная

связка

справа от серповидной связки, расходятся на

(lig. falciforme),

а

на

нижней

поверхности —

значительное расстояние. Между листками ве-

левая продольная борозда. Кроме того, выде-

нечной связки расположена не покрытая брю-

ляют квадратную и хвостатую доли печени.

шиной дорсальная поверхность печени, прочно

Квадратная доля, lobus quadratus, заключена

фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний

между передними отделами двух продольных

листки венечной связки, сливаясь у правого и

борозд. Между задними отделами продольных

левого краев печени, образуют треугольные

борозд расположена хвостатая доля печени,

связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

lobus caudatus. Квадратная доля отделена от

Нижняя поверхность печени связана с малой

хвостатой поперечной бороздой, соответствую-

кривизной желудка и верхней частью двенадца-

щей воротам печени, porta hepatis.

типерстной

кишки непрерывной

дупликатурой

Переднюю

границу

в о р о т п е ч е н и

обра-

брюшины — печеночно желудочной, lig. hepato

зует задний край квадратной доли, правую —

gastricum, и печеночно двенадцатиперстной, lig.

правая доля,

заднюю — хвостатая доля

и ча-

hepatoduodenale,

связками.

стично правая, слева — левая доля. Поперечный

Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et ga

размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, пе

strophrenicum,

соединяющие

двенадцатиперст-

реднезадний — от

0,6 до 3 см,

глубина — от 1

ную кишку, малую кривизну желудка и его кар

161

используется в хирургической практике, чем деление на сегменты по кавальной системе (рис. 100).

диальный отдел с печенью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus.

Крайнее правое положение занимает пече

ночно двенадцатиперстная связка, между лист-

В клинике большое распространение полу-

ками которой проходят слева печеночная арте-

чила схема сегментарного деления печени по

рия и ее ветви, справа — общий желчный про-

портальной системе по

Куино [Couinaud, 1957].

ток и формирующие его общий печеночный и

Автор различает в печени 2 доли

(правую и ле-

пузырный протоки, между ними и сзади — во-

вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сег-

ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке

ментов. Сегменты, группируясь по радиусам

располагаются лимфатические узлы и

сосуды.

вокруг ворот печени, входят в более крупные

В самом нижнем отделе связки проходят пра-

самостоятельные

участки

органа,

называемые

вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же

секторами. Существует и ряд других классифи-

лудочно двенадцатиперстные, a. et v. gastro

каций по портальной системе, в основном сход-

duodenales, сосуды. Печеночную артерию окру-

ных

между

собой.

жает

переднее печеночное

нервное сплетение,

Особенность

кровоснабжения

печени

состоит

а между воротной веной и желчным протоком

в том, что кровь в нее приносится двумя

находится заднее печеночное нервное сплете-

сосудами: печеночной артерией и воротной ве-

ние. Эти сплетения обычно описываются как

ной.

печеночное, plexus hepaticus.

С о б с т в е н н а я п е ч е н о ч н а я а р т е -

При кровотечении из печени можно, введя

р и я ,

a.

hepatica

propria,

является

продолже-

указательный палец в сальниковое отверстие,

нием общей печеночной артерии, a. hepatica

временно сдавить между его краем и большим

communis, которая в свою очередь отходит от

пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе-

чревного ствола, truncus celiacus. Общая пече-

ченочно двенадцатиперстной связке.

ночная артерия проходит забрюшинно вдоль

Наблюдается относительное совпадение хода

верхнего

края

головки

поджелудочной

железы

внутриорганных ветвей воротной вены, печеноч-

до печеночно двенадцатиперстной связки; непо-

ной артерии, входящих в печень со стороны во-

средственно в ней, над привратником желудка,

рот и желчных путей. Разветвление внутри ор-

она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica

гана сосудов и желчных протоков принято на-

propria. Последняя направляется в lig. hepato-

зывать глиссоновой, или портальной, системой.

duodenale, располагаясь левее и несколько глуб-

Разветвление печеночных вен в печени именуют

же общего желчного протока, впереди от ворот-

кавальной системой. Ход сосудов и желчных

ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от

протоков портальной системы не совпадает пол-

0,5 до 3 см, диаметр — от 3 до 6 мм. A. hepatica

ностью с направлением сосудов кавальной си-

propria в своем начальном отделе отдает правую

стемы. Деление печени на сегменты обуслов-

желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот

лено требованиями хирургии анатомичной ре-

печени или в их пределах она делится на пра-

зекции органа и производится условно по двум

вую

и

левую

долевые

печеночные

артерии,

системам: портальной (глиссоновой) и каваль-

аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некото-

ной

(система печеночных вен).

рых

случаях печеночная

артерия

делится

на

С

современных позиций

д о л е й ,

с е к т о -

три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к

квадратной

доле.

р о м

и с е г м е н т о м принято

называть уча-

Перед вступлением ветвей печеночной арте-

сток печени, имеющий до некоторой степени

обособленные кровоснабжение, желчный отток

рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к

и лимфоотток. Следует отметить, что деление

фиброзной оболочке печени.

печени на сегменты по портальной системе ана-

Левая печеночная артерия снабжает кровью

томически больше обосновано и

поэтому чаще

левую, квадратную и хвостатую доли печени.

Длина ее у взрослых 2—3 см, диаметр 2—3 мм.

Правая печеночная артерия крупнее левой.

Правая доля Левая доля Правая доля

Левая доля

Длина ее 2—4 см, диаметр 2—4 мм. Она снаб-

жает правую долю печени и дает артерию к

желчному

пузырю — a.

cystica.

Перевязка

во

время операции долевой ветви печеночной арте-

рии крайне опасна и ведет к некрозу печеноч-

ной паренхимы.

100.

Сегментарное строение печени (по C ouinaud).

В е н о з н о е к р о в о о б р а щ е н и е в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену.

162

Воротная вена, v. portae, приносит кровь от всех непарных органов брюшной полости. Она возникает от слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. liena lis, вен. Место их слияния, т. е. место формирования v. portae, находится позади головки поджелудочной железы. Нижняя брыжеечная вена, tr. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену, но иногда может быть одним из самостоятельных корней образования ствола воротной вены. В воротную вену впадают v. pancreatico duodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену.

Располагаясь позади головки поджелудочной железы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена при опухолях поджелудочной железы может ими сдавливаться, вызывая развитие портальной пшертензии. Направляясь к печени позади двенадцатиперстной кишки, воротная вена проходит затем в печеночно двенадцатиперстной связке, где она находится позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую долевые воротные вены, vv. portae lobares dextra et sinistra. Пупочная вена, v. umbilicalis, облитери руется только частично вблизи пупочного кольца, а дальше проходит в круглой связке к печени, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в левую долевую воротную вену. Пупочную вену используют для введения контрастных веществ в систему воротной вены при рентгеновазогра фии и введения лекарственных препаратов.

Печеночные вены, vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени. Количество печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену, варьирует, однако в большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый, средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. На месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампуляр ное расширение и может быть легко повреждена при выделении.

Участок печени, соответствующий прохождению нижней полой вены и месту впадения в нее печеночных вен, принято называть вторыми (кавальными) печеночными воротами.

И н н е р в а ц и я печени осуществляется печеночным сплетением, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального нерва.

Ветви правого диафрагмального нерва идут по нижней полой вене и проникают в орган через венечную связку печени. Волокна его входят в состав печеночного сплетения, являются источниками афферентной иннервации желчного пузыря и печени. Этим и объясняется иррадиация болей в правую надключичную область (френикус симптом) при заболеваниях желч-

ного	пузыря и печени.
В	печени выделяют в н у т р и о р г а н н у ю

л и м ф а т и ч е с к у ю с и с т е м у , э к с т р а - о р г а н н ы е с п л е т е н и я л и м ф а т и ч е -

с к и х	с о с у д о в и отводящие лимфатические
сосуды,	направляющиеся	в р е г и о н а р н ы е
л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы .
Э к с т р а о р г а н н ы е		отводящие лимфати-

ческие сосуды печени по направлению тока лимфы из органа можно подразделить на три группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной поверхности, которые формируются в крупные коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впадающие в лимфатические узлы, расположенные

вмалом сальнике по ходу печеночной артерии;

2)лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся вокруг печеночных вен, которые следуют далее вместе

снижней полой веной и впадают в регионарные лимфатические узлы, расположенные над диа

101.

Топография образований, заключенных в печеночно0 двенадцатиперстной связке. С трелкой показан вход в сальниковую сумку через сальниковое отверстие.

1 — ductus hepaticus communis; 2 — a. hepatica propria; 3 — a. gastrica dextra; 4 — a. hepatica communis; 5 — ventriculus; 6 — duodenum; 7 — a. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 —ductus cysticus; 11 — r. sinister a. hepaticae propriae; 12 — r. dexter a. hepaticae propriae; 13 — vesica fellea.

163

фрагмой и в заднем средостении. Частично эти

кишкой, пилорическим отделом желудка и две-

сосуды впадают непосредственно в грудной лим-

надцатиперстной кишкой. Эти взаимоотношения

фатический проток; 3) лимфатические сосуды

объясняют возможность образования спаек при

брюшины,

фиброзной

капсулы

и

прилегающих

воспалительных процессах пузыря со стенками

к ней слоев ткани печени направляются, пробо-

полых органов, образования внутренних желч-

дая диафрагму, к регионарным узлам средосте-

ных свищей, возможность попадания крупных

ния, а также в чревные лимфатические узлы.

желчных камней в полость тонкой или толстой

Связи печеночных и чревных лимфатических

кишки.

узлов с другими узлами брюшной полости допу-

Следует отметить

д в е

к р а й н и е

ф ор -

скают двусторонний отток лимфы. Между лим-

м ы п о л о ж е н и я

п у з ы р я :

1 )

желчный

фатическими сосудами печени и желудка нет

пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и

прямых анастомозов, однако некоторые отводя-

имеет собственную брыжейку и 2) внутрипече

щие сосуды желудка и печени впадают

в одни

ночное положение пузыря. Мобильный пузырь,

и те же регионарные лимфатические узлы.

имеющий собственную брыжейку, может пере-

кручиваться, что бывает причиной его некроза.

Желчный пузырь и желчные пути

Редко встречаются

случаи

удвоения

желчного

пузыря, его дистопии, например положение

Желчный пузырь,

vesica

fellea

(biliaris),

распо-

между листками серповидной связки или в об-

лагается в fossa vesicae felleae на нижней по-

ласти левой доли печени и др.

верхности

печени

между

правой

и квадратной

Кровоснабжение желчного пузыря осущест-

ее долями.

вляется пузырной артерией, a. cystica, отходя-

П р о е к ц и я

дна желчного

пузыря

на пе-

щей, как правило, от правой печеночной арте-

реднюю брюшную стенку соответствует углу,

рии. Иногда она может отходить от собственной

образованному наружным краем правой прямой

печеночной, левой печеночной, желудочно две

мышцы живота и реберной дугой на уровне

надцатиперстной артерии и других источников.

слияния хрящей правых IX—X ребер. Кроме

Эти варианты следует иметь в виду при выделе-

того, она также соответствует пересечению двух

нии

шейки

желчного

пузыря

и

перевязке

линий: вертикальной, правой парастернальной и

a. cystica.

горизонтальной,

соединяющей

концы X

ребер.

В области шейки желчного пузыря, под се-

У лиц повышенной упитанности, когда опреде-

розной оболочкой, пузырная артерия делится на

ление наружного края прямой мышцы живота

две ветви, распространяющиеся по верхней и

затруднено, проекцию дна желчного пузыря

нижней его

поверхностям.

находят в точке пересечения реберной дуги

В е н о з н ы й

о т т о к

о т желчного

пузыря

линией, соединяющей вершину правой подмы-

происходит через пузырную вену в правую доле-

шечной ямки с пупком.

вую

воротную вену.

Желчный пузырь представляет собой резер-

И н н е р в а ц и я

желчного

пузыря

и его

вуар желчи. Он имеет грушевидную форму и

протока осуществляется печеночным сплете-

подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело,

нием.

corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желч-

Л и м ф о о т т о к

происходит

в

лимфатиче-

ного пузыря, выступающий за нижний край

ские узлы ворот

печени.

печени, носит название дна, противоположный

Пузырный

проток,

ductus

cysticus,

сливается

узкий конец — шейки, а средняя его часть меж-

с общим печеночным протоком, ductus hepaticus

ду ними называется телом пузыря. Шейка пу-

communis. Угол впадения пузырного протока в

зыря продолжается в пузырный проток, ductus

печеночный может быть острым и тупым. До

cysticus. Длина желчного пузыря 7—8 см, диа-

слияния оба протока могут идти на некотором

метр в области дна 2—3 см, вместимость пузы-

протяжении параллельно друг другу, иногда

ря достигает 40—60 см3. Различают две стенки

пузырный проток имеет спиралевидный ход во-

желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к пе-

круг печеночного. Длина пузырного протока в

чени, и нижнюю, свободную, обращенную в

среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но часто

брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас-

встречаются значительные вариации как длины,

положен мезоперитонеально, брюшина покры-

так

и

диаметра

пузырного

протока.

вает дно пузыря

на всем протяжении,

тело

и

В

воротах

печени

оба

долевых

печеночных

шейку — с

трех

сторон.

Между

брюшиной

и

протока сливаются

в

один

крупный — общий

фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется

печеночный

проток,

ductus

hepaticus

communis.

рыхлая волокнистая клетчатка, которая

облег-

На 2,5—3,0 см ниже слияния

правого

и лево-

чает субсерозное

его

выделение

при

холеци

го

печеночных

протоков

в

общий

печеночный

стэктомии.

проток вливается пузырный, образуя общий

Дно желчного пузыря и нижняя поверхность

желчный проток, ductus choledochus. В среднем

тела его соприкасаются с поперечной ободочной

он имеет длину 5—8 см

и подразделяется исхо

164

дя из топографии на 4 части: супрадуоденаль

кардиального

отдела

пищевода

значительно

ную — от места

слияния

с

пузырным

до две-

утолщен,

образуя

поджелудочный

сфинктер.

надцатиперстной

кишки;

ретродуоденальную —

Правый край пищевода без заметной границы

позади двенадцатиперстной кишки; панкреати-

переходит в малую кривизну желудка, а левый

ческую — в толще головки

поджелудочной же-

край образует с дном желудка углубление, на-

лезы или на ее задней поверхности и интерсти

зываемое кардиальной вырезкой, или углом

циальную — участок протока, расположенный в

Гиса. Внутренняя поверхность стенок желудка

стенке кишки до отверстия на вершине большо-

и пищевода,

образующих угол

Гиса,

выступает

го дуоденального сосочка, papilla duodeni major.

в просвет желудка в виде своеобразного мыса.

Супрадуоденальная

часть

общего

желчного

Соответственно вершине угла находится выра-

протока проходит в правом крае lig. hepatoduo-

женная кардиальная складка слизистой оболоч-

denale и имеет протяженность 0,3—3,2 см,

ки, plica cardiaca, которая в совокупности с

ретродуоденальная часть протока длиной 1,8 см

указанным мысом образует затворное устройст-

залегает позади верхней части двенадцатиперст-

во — клапан

Губарева,

препятствующий

регур

ной кишки. Выше и слева от него проходит во-

гитации желудочного содержимого в пищевод.

ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodena

Совокупность

функций

всех

перечисленных

lis. Расстояние от этого отдела протока до при-

образований создает

специальный

замыкающий

вратника желудка равно 3—4 см. Панкреатиче-

аппарат — пищеводно кардиальный

сфинктер.

ская часть длиной 2,9 см проходит либо позади

Передняя поверхность брюшного отдела пи-

головки поджелудочной железы, либо в ее па-

щевода прикрыта листком брюшины, переходя-

ренхиме. Эта часть протока близко прилегает к

щим на него с диафрагмы. Этот участок брюши-

правому краю нижней полой вены, которая

ны называется диафрагмально пищеводной

расположена влево и кзади от него. Воротная

связкой. Под ней на передней поверхности пи-

вена пересекает панкреатическую часть общего

щевода располагается передний ствол, truncus

желчного протока в косом направлении слева.

vagalis anterior, образованный левым блуждаю-

Часть общего желчного протока, расположен-

щим нервом или его ветвями, а на задней —

ная в толще или вблизи поджелудочной железы,

задний блуждающий ствол, truncus vagalis po-

может оказаться сдавленной при заболеваниях

sterior

(за

счет правого блуждающего

нерва).

этого органа. Поэтому рак головки поджелудоч-

ной железы, как правило, сопровождается обту

Желудок,

ventriculus (gaster)

рационной желтухой.

Интерстициальная

часть

протока

длиной

Желудок большей своей частью располагается в

1,6 см прободает заднюю стенку средней трети

левом

подреберье,

меньшей — в

надчревной

нисходящей части двенадцатиперстной кишки в

области.

косом направлении и открывается на вершине

Начальная часть желудка называется карди-

большого дуоденального сосочка. В большинст-

альной, pars cardiaca, конечная — пилорической,

ве случаев конечная часть общего желчного

pars pylorica; большая, средняя часть желудка,

протока сливается с основным протоком подже-

расположенная между кардиальной и пилориче-

лудочной железы, образуя при вхождении в ки-

ской, называется телом желудка, corpus ventri

шку печеночно поджелудочную ампулу, ampulla

culi, и самая верхняя часть тела желудка, нахо-

hepatopancreatica. В окружности ампулы в тол-

дящаяся вверху и слева от кардии, — дном же-

ще стенки большого дуоденального сосочка

лудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix.

имеются гладкие кольцевые мышечные волокна,

При исследовании желудка живого человека

образующие сфинктер печеночно поджелудоч

(например, рентгенологическом) соответственно

ной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopan

анатомо физиологическим особенностям карди-

creaticae.

альная часть, дно и тело желудка объединяются

в понятие пищеварительного мешка, saccus dige

Брюшной отдел

пищевода

storius,

а пилорическая

часть и

сам

пилорус —

в эвакуаторный канал, canalis egestorius.

Брюшной отдел пищевода от пищеводного от-

В желудке различают переднюю стенку, paries

верстия диафрагмы до перехода в желудок име-

anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя

ет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа-

стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе

фрагмы ограничено ее медиальными ножками.

стенки при переходе одна в другую образуют

Пищевод связан с диафрагмой посредством

верхний и нижний края желудка. Верхний край,

фиброзно волокнистого слоя, являющегося пе-

более короткий и слегка вогнутый, называется

реходом адвентиции пищевода на мышцы диа-

малой кривизной желудка, curvatura ventriculi

фрагмы. Во время вдоха в результате сокраще-

minor; нижний край выпуклый, значительно

ния

ножек диафрагмы внутридиафрагмальный

длиннее верхнего и называется большой кри-

отдел

пищевода

закрывается. Мышечный слой

визной

желудка, curvatura ventriculi

major.

165

При умеренном	наполнении желудок	п р о е -
ц и р у е т с я на	переднюю стенку в	эпигаст

ральной области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пи лору с) проецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см.

Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и сни-

зу.	П р о е к ц и я б о л ь ш о й		к р и в и з н ы
ж е л у д к а		начинается вверху	от нижнего
края	V ребра	по левой среднеключичной линии

и идет по изогнутой влево пологой дуге к X ребру по той же среднеключичной линии и дальше дугообразно вправо к латеральному краю левой прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. Отсюда она направляется вправо и вверх на середине правой прямой мышцы, на уровне восьмого межреберного промежутка, скрывается под нижней границей печени.

Г а з о в ы й	п у з ы р ь ж е л у д к а	(про-
странство Траубе) соответствует дну		желудка,

скрытому слева под ребрами в виде полулунного участка.

Ф о р м а ж е л у д к а непостоянна и меняется в зависимости от наполнения, положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии его. Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган, стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистой оболочкой, соприкасаются друг с другом. При понижении тонуса желудок удлиняется.

Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. На основании рент геноанатомических исследований выделено его несколько форм: желудок в форме чулка, в форме крючка (форма Ридера), в форме рога (форма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. При патологических состояниях выделяют ряд характерных форм: желудок в форме песочных часов, улиткообразный желудок, «каскадный» желудок и др.

В м е с т и м о с т ь ж е л у д к а	чрезвычайно
индивидуальна; средней можно	считать 1,5—
2,5 л.

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводно желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, при-

вратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол.

Ж е л у д о ч н о о б о д о ч н а я с в я з к а , lig. gastrocolicum, представляет собой переход двух листков висцеральной брюшины (переднего и заднего) с большой кривизны желудка на поперечную ободочную кишку. Она связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Связка рыхло соединена с брюшиной передней стенки поперечной ободочной кишки, что позволяет при резекции желудка по поводу рака бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки.

Вдоль всей большой кривизны желудка между листками связки идут навстречу друг другу справа — правая желудочно сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, слева — левая желудочно сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, которые анастомозируют между собой.

Ж е л у д о ч н о с е л е з е н о ч н а я с в я з к a, lig. gastrolienal, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В тол-

ще связки	проходят a.	et vv.	gastricae breves.
Ж е л у д о ч н о		д и а ф p а г м а л ь н а я
с в я з к а ,	lig. gastrophrenicum,		образуется за

счет перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна желудка и частично кардии. В ней мало сосудов и при мобилизации желудка не требуется лигиро вания.

Д и а ф р а г м а л ь н о п и щ е в о д н а я

св я з к а , lig. phrenicoesophageum, также представляет собой переход париетальной брюшины

сдиафрагмы на пищевод и кардиальную часть

желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут г. eso

phageus из a.	gastrica	sinistra	и ствол левого
блуждающего	нерва	(truncus	vagalis	anterior).
П е ч е н о ч н о ж е л у д о ч н а я				с в я з к а ,

lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка, она идет от ворот печени в виде двух листков брюшины и имеет форму трапеции, широкое основание которой располагается на малой кри

166

визне, где она, расходясь на два листка, переходит в висцеральную брюшину передней и задней стенок желудка. В клетчатке вдоль малой кривизны желудка проходят анастомози рующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Количество жировой клетчатки между листками связки по направлению от малой кривизны к воротам печени постепенно уменьшается.

Г л у б о к и е с в я з к и ж е л у д к а выявляются после рассечения lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх. В этом положении выявляются две складки брюшины, идущие от верхнего края поджелудочной железы к кардиальной и пилорической частям желудка.

Ж е л у д о ч н о п о д ж е л'у д о ч н а я с в я з к а , lig. gastropancreaticum, образуется в результате перехода париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на зад-

нюю поверхность	тела	и кардии	желудка.
В связке проходят	левые	желудочные	сосуды,

a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь п. vagus.

П р и в р а т н и к о в о		п о д ж е л у д о ч -
н а я с в я з к а ,	lig. pyloropancreaticum, распо-
ложена между	пилорическим	отделом желудка

и правой частью тела поджелудочной железы. Она треугольной формы и содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы.

Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а также аа. gastricae breves.

Л е в а я		ж е л у д о ч н а я			а р т е р и я ,
a. gastrica		sinistra,	отходит	от	чревного	ствола
( 7 5 % ) ,	реже — от		общей	печеночной,		селезе-
ночной	артерии или даже			непосредственно от

аорты (рис. 102). Длина ее у взрослых в среднем 3—7 см, диаметр 2—5 мм. A. gastrica sinistra идет в желудочно поджелудочной связке к малой кривизне желудка в области кардии. При подходе к желудку она отдает восходящие пищеводные ветви, гг. esophageales. Основная нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль малой кривизны, отдавая передние и задние ветви соответственно стенкам желудка.

П р а в а я ж е л у д о ч н а я а р т е р и я , a. gastrica dextra, начинается чаще от собственной печеночной артерии, реже — от общей печеночной или желудочно двенадцатиперстной артерии. Длина ее в среднем 2—5 см, диаметр 1—2 мм. Она идет справа налево между листка

102.

Артерии органов брюшной полости; вид спереди.

1 — v.		cava	inferior;	2 — а.
hepatica		communis; 3 — trun-
cus	coeliacus;		4 — aorta;		5 —
a.	gastroepiploica sinistra;				6 —
aa.	gastricae		breves;	7 — a.
gastrica		sinistra; 8 — rr.		liena

les; 9 — v. lienalis; 10 — a. lie nalis; 11 — a. pancreaticoduodenal superior anterior; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — v. portae; 14 — a. gastrica dextra; 15 — a. hepatica propria; 16 — a. gastroepiploica dextra.

167

ми печеночно двенадцатиперстной связки, отда-		они могут быть причиной угрожающих жизни
вая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями		пищеводно желудочных кровотечений.
левой желудочной артерии.		Л е в а я	ж е л у д о ч н а я в е н а , v . gastrica
Таким образом, на малой кривизне желудка		sinistra, проходит в желудочно поджелудочной
образуется мощная анастомотическая артери-		связке брюшины справа от левой желудочной
альная дуга, от которой к стенке желудка идут		артерии и за головкой поджелудочной железы
многочисленные ветви.		впадает в	воротную вену, реже в v. lienalis или
Л е в а я	ж е л у д о ч н о с а л ь н и к о в а я	v. mesenterica superior.

а р т е р и я ,

a. gastroepiploica sinistra, является

П р а в а я

ж е л у д о ч н а я

в е н а ,

v . gastri-

ветвью селезеночной артерии. Ствол ее диамет-

ca dextra, идет с одноименной артерией по ма-

ром 0,5—1,5 мм располагается между листками

лой кривизне и в печеночно двенадцатиперстной

селезеночно желудочной

связки,

достигает

связке достигает ворот печени, где впадает в

большой кривизны желудка и идет вдоль нее

воротную вену или ее левую ветвь.

слева направо. Длина

ее

колеблется от 3 до

П р а в а я

ж е л у д о ч н о с а л ь н и к о -

25 см, в среднем 9—14 см. Левая желудочно

в а я в е н а ,

v. gastroepiploica

dextra,

как пра-

сальниковая артерия отдает левую сальниковую

вило, впадает в верхнюю брыжеечную вену

артерию, направляющуюся в большой сальник.

вблизи места формирования воротной вены,

П р а в а я

ж е л у д о ч н о с а л ь н и к о -

реже — непосредственно

в воротную

вену.

в а я а р т е р и я ,

a. gastroepiploica

dextra, на-

Анастомоз между правой желудочно сальни

чинается обычно от желудочно двенадцатипер

ковой и правой желудочной венами на передней

стной артерии и идет к большой кривизне же-

поверхности pylorus носит название пилориче

лудка. Длина ее колеблется от 9 до 38 см, в

ской вены, которую при оперативных вмеша-

среднем 20—27 см, диаметр 1,5—3,0 мм.

тельствах принимают за ориентир границы

На большой кривизне желудка благодаря

между

привратником

и

двенадцатиперстной

анастомозам правой и левой желудочно саль

кишкой.

никовых артерий также образуется хорошо вы-

Л е в а я

ж е л у д о ч н о с а л ь н и к о в а я

раженная артериальная дуга, от которой отхо-

в е н а ,

v. gastroepiploica

sinistra,

проходит меж-

дят многочисленные ветви к передней и задней

ду листками большого сальника, отступя на

стенкам желудка, а также 4—8 правых сальни-

0,5—3,5 см от нижнего края желудка, идет к

ковых артерий.

воротам селезенки и впадает в селезеночную

К о р о т к и е

а р т е р и и

ж е л у д к а ,

вену.

aa. gastricae

breves,

отходят от селезеночной

К о р о т к и е

в е н ы

ж е л у д к а ,

vv. gas-

артерии в количестве 1—6 ветвей. В селезеноч-

tricae breves, соответствуют одноименным арте-

но желудочной связке они подходят к желудку

риям и впадают в селезеночную вену.

и анастомозируют с ветвями левой желудочно

Лимфатическая система желудка также под-

сальниковой и левой желудочной артерий.

разделяется

на внутриорганную (сети лимфа-

Ветви перечисленных выше артерий прони-

тических капилляров и сосудов по слоям стенки

кают в стенку желудка и, разветвляясь, обра-

желудка) и экстраорганную (отводящие лим-

зуют внутриорганные сети, которые располага-

фатические сосуды, несущие лимфу в регионар-

ются в различных слоях стенки желудка. Вы-

ные узлы).

деляют подсерозную, межмышечную, подсли

Внутриорганные лимфатические сосуды нахо-

зистую и внутрислизистую

сети.

дятся во всех слоях стенки желудка и подраз-

Вены желудка, как и артерии, разделяют на

деляются на капиллярные сети слизистой обо-

внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная

лочки, подслизистого слоя, мышечной и сероз-

венозная сеть возникает из венозных сплетений

ной оболочек. Перечисленные

сети соединены

слизистой оболочки и подслизистого слоя и

в единое целое многочисленными лимфатиче-

серозной оболочки. Лучше всего выражено под

скими анастомозами и образуют отводящие

слизистое венозное сплетение, оно рассматри-

лимфу

сосуды.

вается как

центральное.

Экстраорганные лимфатические сосуды малой

Крупные вены подслизистого слоя распола-

кривизны и прилегающих отделов кардии и тела

гаются поперечно к оси органа, идут к большой

идут по ходу желудочных кровеносных сосудов

и малой кривизне, где формируют соответствен-

к регионарным лимфатическим узлам первого

но левую и правую желудочные, левую и пра-

порядка, расположенным в малом сальнике. Из

вую желудочно сальниковые и короткие вены

этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам

желудка. Иногда вены подслизистого слоя мо-

второго порядка, расположенным у чревного

гут быть резко расширены, особенно в пище

ствола.

водно кардиальном отделе, где они, набухая,

Лимфатические

сосуды

большой

кривизны

участвуют в замыкании пищеводно желудочного

идут по ходу желудочно сальниковых и корот-

соустья. В

случаях

варикозного

расширения

ких желудочных

кровеносных сосудов

к регио

168

нарным лимфатическим узлам первого порядка области ворот селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, в подпилорические и верхнебрыжеечные узлы.

Чревные лимфатические узлы, nodi lympha tici coeliaci, в количестве 1—3, расположенные непосредственно у чревного ствола, являются основными регионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелудочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы.

При резекции желудка, производимой по поводу рака, обязательно удаление лимфатических узлов первого и второго порядка, собирающих лимфу из области локализации опухоли.

Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

Передний (левый) блуждающий ствол, располагаясь на передней поверхности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку распадается на ветви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает 3—6 ветвей к пищеводу, кардиальному отделу желудка, ко дну, посылает 1—3 ветви между листками малого сальника к печени, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь его, идущая к пилороантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).

Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum sinistrum слева от a. gastrica sinistra к чревному сплетению, а самая длинная (правая ветвь Латарже) — к задней поверхности пилороантраль ного отдела желудка.

Ветви обоих блуждающих стволов в области кардиального отдела в малой кривизны желудка имеют многочисленные связи. Кроме того, к желудку подходят также нервы диафрагмально брюшных ветвей, rr. phrenicoabdominales, через чревное сплетение.

Наличием широких связей афферентных нервов желудка с нервами окружающих соседних органов брюшной полости (печень, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и др.) объясняются сходная иррадиация болей при заболевании этих органов, а также нарушение функции одного органа при поражении другого.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком

итощей кишкой.

Вдвенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Длина ее 3—5 см, диаметр около 4 см в самом широком месте. Pars superior на 3/А окружности покрыта брюшиной, относительно подвижна, что позволяет использовать этот участок при наложении соустья с культей резецируемого желудка.

Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезад-

ний участок		поверхности кишки, прилежащий
к головке поджелудочной железы.
Верхняя		часть	двенадцатиперстной		кишки
имеет	округлую форму,			а при рентгеноскопии
в ней иногда определяется газовый					пузырь.
Этот	отдел	называется		ампулой двенадцати-
перстной кишки,			ampulla	duodeni.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Длина ее 9—12 см, диаметр 4,5—5 см. Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до 6 см находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки и доступен обследованию из нижнего этажа брюшной полос-

ти после отведения поперечной	кишки вверх,
а петель тонкой кишки с их	брыжейкой —
влево.

Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхности за корнем mesocolon tran sversum лишены брюшинного покрова.

Горизонтальная (нижняя) и восходящая час

ти двенадцатиперстной кишки идут горизон-

шины, покрывающей

мышцу,

подвешивающую

тально в виде пологой дуги от flexura duodeni

двенадцатиперстную

кишку,

m. suspensorius duo-

inferior до двенадцатиперстно тощего изгиба,

deni.

Мышечные

пучки

последней

возникают

flexura

duodenojejunalis.

из циркулярного мышечного слоя кишки в мес-

Нижняя

часть

двенадцатиперстной

кишки

те ее перегиба. Узкая и прочная мышца направ-

расположена ниже mesocolon и покрыта брю-

ляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади

шиной спереди, кроме восходящего участка,

поджелудочной железы она веерообразно рас-

расположенного за корнем брыжейки тонкой

ширяется и вплетается в фасцию и мышечные

кишки.

Брюшинного

покрова

лишена

задняя

пучки левой ножки диафрагмы.

поверхность кишки, прилежащая к fascia endo

Б о л ь ш о й д у о д е н а л ь н ы й

( ф а т е

abdominalis,

и

верхнемедиальная,

прилежащая

р о в ) с о с о ч е к ,

papilla

duodeni

major, —

к головке поджелудочной железы.

место впадения в двенадцатиперстную кишку

Двенадцатиперстная

кишка

п р о е ц и р у -

общего желчного протока и протока поджелу-

е т с я

на переднюю

брюшную

стенку

между

дочной железы, ductus pancreaticus, располага-

двумя горизонтальными линиями: верхней, про-

ется на середине или на границе средней и ниж-

веденной через передние концы VIII ребер,

ней третей нисходящей части кишки, на сли-

нижней, проведенной через пупок, и двумя вер-

зистой оболочке заднемедиальной стенки. Вы-

тикальными,

из

которых левая

проведена

на

сота сосочка над уровнем слизистой оболочки

4 см влево от срединной линии, а правая — на

может варьировать от 2 мм до 2 см. Непосред-

6—8 см вправо от нее. На 4—6 см выше пупка

ственно

над

сосочком,

нередко

прикрывая его

по середине ширины правой прямой мышцы

с проксимальной стороны, располагается попе-

проецируется ампула (луковица) двенадцати-

речная

складка

слизистой

оболочки

длиной

перстной кишки.

1—2 см. На вершине сосочка имеется устье

Верхний

уровень двенадцатиперстной

кишки

диаметром

2,0—4,5

мм,

через

которое

в

кишку

изливается

желчь

и

панкреатический

сок. Та-

соответствует

верхнему

краю

I

поясничного

кой формы сосочек

бывает,

когда перед впаде-

позвонка, нижний — IV

поясничному

позвонку.

нием

в двенадцатиперстную

кишку

происходит

Основной формой двенадцатиперстной

кишки

слияние

общего

желчного

и

панкреатического

следует

считать

кольцевидную.

Кроме

того,

протоков

(80 %

случаев). В

20 %

случаев на

встречаются

U образная,

V образная,

С образ

большом

дуоденальном

сосочке

открываются

ная

и

складчатая формы;

эти

отклонения

не

два устья:

устье

основного

протока

поджелу-

следует

рассматривать

как

патологические.

дочной железы

и

несколько

выше

его — устье

У

взрослого

человека

двенадцатиперстная

общего желчного протока. Еще выше, на малом

кишка

фиксирована

соединительнотканными

дуоденальном

сосочке

на

расстоянии

3—4 см

образованиями к

задней

стенке

живота

от

на-

от большого

более

чем

в

30 % случаев

откры-

чала

нисходящей

части

до

flexura

duodenojeju-

вается добавочный

проток

поджелудочной же-

nalis.

Наиболее

плотно

фиксирован

участок

лезы,

ductus

pancreaticus accessorius.

кишки,

огибающий

головку

поджелудочной

железы. Наименее фиксированными участками

Кровоснабжение

двенадцатиперстной

кишки

кишки

являются

начальный,

ampulla

duodeni,

осуществляется из aa. gastroduodenalis et mesen-

и конечный

изгиб,

flexura

duodenojejunalis.

terica superior (рис. 103).

В этих местах и располагаются связки двенад-

От

a. gastroduodenalis

отходит

a. pancreatico

цатиперстной

кишки.

duodenalis

superior,

которая

вскоре

разделяется

П е ч е н о ч н о

д в е н а д ц а т и п е р с т -

на aa. pancreaticoduodenales superior anterior et

н а я с в я з к а ,

lig. hepatoduodenale,

располо-

superior posterior. От начального отдела a. me-

жена между воротами печени и верхней стен-

senterica

superior

отходят

a. pancreaticoduode

кой bulbus duodeni. Она является крайней пра-

nalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis

вой частью малого сальника и ограничивает

inferior posterior.

сальниковое

отверстие

спереди.

Две передние (верхняя и нижняя) панкре

Д в е н а д ц а т и п е р с т н о

п о ч е ч н а я

атодуоденальные артерии идут сверху и снизу

с в я з к а ,

lig. duodenorenale,

в

виде

широкой

навстречу друг другу параллельно вогнутому

складки

натянута

между

наружно задним

краем

внутреннему

краю

двенадцатиперстной

кишки,

нисходящей части двенадцатиперстной кишки и

в борозде между нею и передним краем головки

областью правой почки, где эта связка стано-

поджелудочной железы и анастомозируют друг

вится париетальным листком задней стенки

с другом, образуя так называемую переднюю

брюшной полости спереди от почки. Она огра-

артериальную дугу. От нее радиально отходят

ничивает сальниковое

отверстие

снизу.

прямые короткие стволики, проникающие в пе-

Поддерживающая

с в я з к а

Т р е й т ц а

реднюю

стенку

двенадцатиперстной

кишки.

удерживает flexura duodenojejunalis в нормаль-

В задней подобной борозде располагается зад-

ном

положении. Она образована складкой

брю

няя

артериальная

дуга,

образованная

за счет

170