3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Все эти и многие другие способы не могут помешать разрастанию нервных волокон на

конце усеченного нерва. Образование невромы Еще до снятия жгута в культе перевязывают и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань все крупные сосуды, причем артерии перевязысопровождаются сильными болями. Нередко вают шелком изолированно от вен. Концы лигаболи носят каузальгический характер и не ститур отрезают только после снятия жгута и обхают под влиянием болеутоляющих средств. работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу Иногда образование невромы вызывает так натовые лигатуры накладывают после снятия зываемые фантомные боли, т. е. ощущение жгута — их легко обнаружить по кровотечению. болей в ампутированных, удаленных областях. Иногда сосуды перевязывают с прошиванием

При обработке нервов необходимо самое бе- окружающих тканей. Это особенно важно при режное обращение с ними. Никоим образом лигировании ветвей перфорирующих артерий на нельзя их вытягивать. Важно выбрать уровень бедре, как как эти ветви, будучи связаны с усечения: при слишком высоком отсечении сухожилиями приводящих мышц, зияют, и лиможет развиться атрофия мышц с образованием гатуры, наложенные на них без прошивания, трофических язв кожи, контрактур и пр. При легко соскальзывают.

В настоящее время к уровню усечения нерва подходят, распрепаровывая ткани, окружающие нерв, без вытягивания его.

слишком низком отсечении нервов невромы окажутся втянутыми в рубец.

Если нет противопоказаний (заболевания сосудов, опасность анаэробной инфекции, злокачественные новообразования — саркомы, лим фосаркомы и пр.), ампутации производят под жгутом.

Техника наложения жгута или эластического бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху; место наложения жгута обертывают полотенцем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг конечности и завязывают простым узлом так, чтобы во время операции потягиванием за конец жгута его можно было бы расслабить.

лютного спирта или какого либо склерози рующего вещества; 3) высокое усечение нерва с целью выведения развивающейся на центральном конце нерва невромы за пределы рубцующихся тканей культи. Прежде усечение выполнялось посредством вытягивания нервных стволов в операционную рану, что сопровождалось отрывом сосудов и образованием внутри ствольных гематом.

Ампутация	и	экзартикуляция пальцев						Ампутация	дистальной	(ногтевой)	фаланги.
								Разрез кожи	и подкожной клетчатки		начинают
Основной	принцип		усечения		пальцев — макси-			с ладонной стороны, отступив от линии распила
мальная экономия, отсечение только нежизне-								концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы-
способных участков с сохранением, если воз-								краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой
можно, мест прикрепления сухожилий. При на-								фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре-
личии дефекта кожи используется пластика								зают по кости на уровне распила. Оттянув
местными тканями или первичная пересадка								мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз-
свободного кожного лоскута или кожного лос-								рушенную дистальную часть фаланги, а края
кута на ножке.								ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают
Положение больного на спине, кисть отведена								шелковыми швами. Кисть и оперированный
на приставной столик и пронирована.								палец иммобилизуют в состоянии небольшого
Обезболивание: при ампутации фаланг паль-								сгибания.
цев — местная		анестезия			по	Лукашевич—		Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа-
Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль-								ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су-
цев— проводниковая анестезия						по	Браун —	хожилий и суставной сумки на тыльной стороне
Усольцевой на уровне средней трети межпяст-								ведут по проекции межфалангового сустава,
ных промежутков			или	в	области		запястья.	которую определяют по линии, проведенной от
По Лукашевич — Оберсту				иглу вкалывают в ос-				середины боковой поверхности средней фаланги
нование тыльной поверхности пальца и струю								на тыл удаляемой фаланги на максимально
0,5—1 %	раствора		новокаина			направляют к		согнутом пальце. Ножницами, введенными в
тыльным и ладонным сосудисто нервным пуч-								полость сустава, рассекают боковые связки,
кам. Введя 10—15 мл раствора, на основание								после чего сустав полностью раскрывается.
пальца накладывают резиновый						жгутик.		Скальпелем,	заведенным	на ладонную поверх

261

ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто нервные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение пальцев кисти

При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III — IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и лучевая (рис. 163).

161.

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевич — О берсту.

а — точка введения новокаина; б — направления продвижения иглы при проводниковой анестезии пальца.

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно фалангового сустава, ведут к середине локтевого края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно фалангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно клетчаточные лоскуты, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно фа ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия капсулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто нервных пучков, находят и захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей пальцевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожилия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохранение ее благодаря целостности связок меж пястных суставов обеспечит лучшее восстановление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III — IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начинают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно подкож но жировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя, затем, оттягивая вычленяемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кровоостанавливающими зажимами пальцевые сосуды и, выделив пальцевые нервы из окружающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухожилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши

262

вают. Кисть укладывают в полусогнутом положении на шину.

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно фалан говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ладонной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь но. Это самый важный момент операции, позволяющий сохранить прикрепление мышц I пальца к сесамовидным костям, расположенным на

передней поверхности капсулы сустава. Сшивают сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангиза ция I пястной кости.

Фалангизация I пястной кости по Альбрехту. Производят треугольной формы разрез кожи,

подкожной	клетчатки и собственной фасции
на тыле	первого межпальцевого промежутка

с основанием лоскута у И пястной кости; такой же разрез делают на ладонной поверхности первого межпальцевого промежутка с основа-

нием лоскута у	I пястной	кости.	Отводя
I пястную кость,	рассекают	первую	тыльную

межкостную мышцу и отделяют от сесамовид ной кости приводящую мышцу I пальца, кото

162.

Экзартикуляция фаланг пальцев кисти.

а — кожные разрезы при экзартикуля ции пальца (1), средней (2) и дисталь ной (3) фаланг; б — проекции межфа ланговых и пястно фалангового суставов; в — тыльный разрез; г — выкраивание переднего лоскута; д — обработка нерва; е — швы на культю пальца.

рую подшивают к тканям у основания I пястной кости. Накладывают кожные швы, прикрывая ладонным лоскутом локтевую поверхность I пястной кости, а тыльным лоскутом — лучевую поверхность II пястной кости (рис. 164).

163.

Экзартикуляция пальцев кисти.

Линии разрезов при экзартикуляции: I пальца — по Маль геню, II и V пальцев — по Фарабефу, III пальца — разрез в форме ракетки, IV пальца — по Люппи.

Ампутация предплечья

Операции на предплечье и плече производят под наркозом. Положение больного на спине, рука отведена на приставной столик.

Этапы ампутации предплечья в нижней трети круговым способом с манжеткой. Циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят на 4 см дистальнее уровня распила костей. Кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией отворачивают в виде манжетки, для чего на предплечье, имеющем форму конуса, приходится делать два боковых разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Малый ампутационный нож вкалывают плашмя между костями и мышцами; согнув кисть, поворачивают нож под прямым углом к костям острием к мышцам; разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Тем же приемом, дающим возможность предупредить сильное сокращение мышц, рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Мышцы оттягивают, обоюдоострый нож заводят между костями предплечья, рассекают межкостную мембрану и оставшиеся непересеченными мышцы, затем рассекают и распатором сдвигают дистально надкостницу лучевой и локтевой костей. Среднюю часть linteum bifissum — полоски полотна или марли, дважды разрезанной до середины длины, про

С хема фалангизации 1 пястной кости.

а — линии разрезов кожи на ладонной и тыльной поверхностях; б, в — мобилизация I пястной кости рассечением первой тыльной межкостной и короткой приводящей большой палец мышц; г — окончание операции — наложение швов на ладонной и тыльной поверхностях.

264

тягивают через межкостный промежуток и

ножом разрезают мышцы, учитывая, что дву-

защищают мягкие ткани, оттягивая их прокси-

главая мышца плеча рассекается дистальнее

мально. В положении супинации распиливают

прочих (проксимальный конец этой мышцы

кости

предплечья

на

2 — 3

мм

дистальнее

сильно сокращается). Перед рассечением луче-

рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum

вого нерва в

него вводят 2 % раствор

ново-

bifissum, захватывают

в

кровоостанавливающие

каина. Мышцы подтягивают и защищают рет

зажимы все сосуды; перевязывают и оставляют

рактором; надкостницу разрезают по окруж-

лигатуры до

тех пор,

пока не

будут

усечены

ности кости на 3 мм выше линии распила кости

все нервы: срединный, локтевой, межкостный,

и отделяют распатором в дистальном направ-

поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные

лении;

кость

перепиливают

листовой

пилой.

нервы предплечья.

В культе перевязывают плечевую артерию, глу-

Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают

бокую артерию плеча, коллатеральные локте-

края

собственной

фасции,

шелком — кожу.

вые артерии; усекают срединный, локтевой, лу-

В углах раны оставляют резиновые выпускники.

чевой, мышечно кожный нервы и медиальный

Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой — пред-

кожный нерв предплечья. Культю зашивают

плечье согнуто под углом 80° в положении,

послойно: кеттутовые швы — на края собствен-

среднем между пронацией и супинацией.

ной фасции, шелковые — на кожу.

Ампутация предплечья в верхней половине.

Ампутация плеча в верхней трети по Фара

Выкраивают ладонно лучевой и тыльно локте

бефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и

вой лоскуты, равные по длине радиусу окруж-

собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis

ности конечности на уровне ампутации с при-

ведут до нижнего края большой грудной мыш-

бавлением

на

сократимость кожи

спереди 3—

цы, которую отсекают от плечевой

кости.

4 см, сзади — 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи,

Вскрыв футляр клювовидно плечевой мышцы,

подкожной

клетчатки

и собственной

фасции.

обнажают и перевязывают плечевые сосуды.

У основания отвернутых лоскутов спереди рас-

Продолжают разрез мягких тканей до кости

секают поверхностные слои мышцы, а затем,

вдоль переднего, нижнего и заднего краев дель-

вколов

нож,

рассекают

глубокие

слои; сзади

товидной мышцы и, отделив ее от плечевой

все мышцы разрезают с поверхности в глубину.

кости, отворачивают кожно мышечный лоскут

Остальные этапы ампутации не отличаются от

кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кос-

описанных ранее.

ти сухожилия широчайшей мышцы спины и

большой круглой мышцы. Рассекают мягкие

ткани

по

задневнутренней

поверхности

плеча

Ампутация

плеча

до кости и все мягкие ткани защищают ретрак

тором.

Ампутация плеча может быть произведена по

Разрезают

по всей

окружности

надкостницу

конусно круговому способу Пирогова. В зави-

и смещают ее распатором дистально, а

затем

симости от показаний используют лоскутный

на 3 — 4

мм

дистальнее разреза

надкостницы

метод ампутации с длинным задним или перед-

распиливают плечевую кость. Усекают средин-

ним лоскутом.

ный, локтевой, лучевой, мышечно кожный нер-

Ампутация

плеча

в

средней

или

нижней

вы и кожные нервы плеча и предплечья. При

трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и

этом сохраняют подмышечный нерв, иннерви

собственной

фасции

выкраивают

передний

рующий

дельтовидную

мышцу.

Производится

длинный и короткий задний лоскуты; отверты-

окончательный гемостаз, культю зашивают по-

вают их в проксимальном направлении и на

слойно: кетгутом — собственную фасцию, шел-

уровне оснований этих лоскутов ампутационным

ком — кожу.

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ

НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Положение больного на спине. Обезболивание местное или регионарное при операциях на пальцах стопы; наркоз при ампутациях стопы, голени или бедра.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Производят подошвенный разрез всех мягких тканей до кости по подошвенно пальцевой складке, а в области I плюсневой кости —

на 1—2 см дистальнее этой складки (рис. 165). «Фестончатый» разрез на тыле в связи с большой сократимостью кожи на тыле пальцев производят дистальнее, чем в межпальцевых промежутках; продольные разрезы ведут вдоль боковых поверхностей I и V плюсневых костей в проксимальном направлении до головок этих костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оття

265

гивают крючками проксимальнее плюснефалан говых суставов; пальцы сильно сгибают, одновременно вскрывают со стороны тыла все плюс нефаланговые суставы; рассекают сухожилия разгибателей и боковые связки суставов. Далее, начиная слева, поочередно вскрывают суставы сбоку и отсекают один за другим все пальцы одним препаратом. После этого в промежутках между головками плюсневых костей находят и перевязывают пальцевые артерии. По лигатурам на них отыскивают и усекают пальцевые нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сшивают: кетгутовыми швами — собственную фасцию, шелковыми — кожные края.

Ампутация стопы по Шарпу (рис. 166). Производят разрез через все мягкие ткани стопы на 2 см дистальнее оснований плюсневых костей. Подошвенный лоскут выкраивают достаточный по ширине и длине для закрытия распила костей плюсны, отделяют его от костей «вычерпывающим» движением ампутационного ножа, скелетируя при этом плюсневые кости. Только так сохраняются в лоскуте питающие его сосуды. Освободив плюсневые кости от мягких тканей, надкостницу на каждой из них рассекают по окружности и сдвигают распатором в дистальном направлении. Плюсневые кости перепиливают в строго поперечном направлении, края распилов сглаживают рашпилем или кусачками. Тыльную артерию стопы и

165.

Линии разрезов кожи на тыле стопы при ампутациях

и экзартикуляциях стопы и пальцев.

1 — при операции Сайма и Пирогова; 2 — при операции Шопара; 3 — при операции Лисфранка; 4 — при ампутации плюсневых костей; 5 — при вычленении пальцев по Га ранжо.

подошвенные артерии перевязывают прошивными лигатурами; нервы тыльного и подошвенного лоскутов усекают. Кожные края тыльного и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях подошвы не было гематом.

Костно пластическая ампутация голени по Пирогову

Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167). Боковые связки голеностопного сустава рассекают со стороны его полости, для чего ампутационный нож заводят в сустав и, продвигая

166.

Ампутация стопы по Шарпу.

а — линия разреза кожи (аналогичный разрез применяется при операции Лисфранка); б — тыльный лоскут оттянут, производится перепиливание плюсневых костей.

266

его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают малоберцово пяточную и малоберцово таранные связки; проникнув ножом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При разрезе этой связки снаружи имеется опасность повредить заднюю большеберцовую артерию, что может привести к некрозу костного пяточного трансплантата.

Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Плоскость распила ее может быть поперечной, но тогда опорной поверхностью культи будет задняя пяточная область, где расположена синовиальная сумка. Воспаление этой сумки сделает культю неопоро способной. Поэтому распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой ведут также в косой плоскости, причем больше удаляют сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. В момент перепиливания костей голени сосудисто нервный пучок, расположенный позади внутренней лодыжки, защищают пластинчатым крючком.

Перевязывают передние большеберцовые и подошвенные сосуды, последние — лигатурами с прошиванием. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Трансплантат пяточной кости подводят к костям голени и фиксируют 4 швами, которые проводят не только через надкостницу, но и через мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы, проведенные костной иглой через кости. Иногда применяют металлический гвоздь, фиксирующий лоскут пяточной кости к большеберцовой. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на края апоневрозов, шелковые — на кожные края.

При косом методе распила костей голени и

167.

Кост но0пластине екая ампутация голени по Пирогову.

а — Схема операции; б — линии разрезов мягких тканей.

пяточной кости опорной поверхностью остается нижняя поверхность пяточной области. Образуется опороспособная культя, без развития бурситов. Пяточное сухожилие при этом не испытывает натяжения, чем предупреждается смещение пяточного трансплантата с опила костей голени, которое чаще встречается при поперечном распиле костей голени и пяточной кости.

Ампутация голени в средней трети. Выкраивают передний кожно подкожно фасциаль ный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине — /з передне заднего диаметра голени на уровне ампутации.

Следовательно,	длина заднего	лоскута	составит
' / з диаметра,	или половину	длины	переднего

лоскута. На сократимость кожи обычно добавляют 3 — 4 см. Во время выкраивания и отделения лоскутов возникают трудности при отсечении собственной фасции от краев и передней поверхности большеберцовой кости, от межмышечных фасциальных перегородок голени, прикрепляющихся к переднему и заднему краям малоберцовой кости. У основания отвернутых кожно подкожно фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи linteum bifissum отводят и защищают мышцы; производят распил костей голени. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть ее толщины, пилу ставят уже поперек на 3 см дис-

тальнее начала	запила и	перепиливают	кость
на расстоянии	3 — 4 мм	от рассеченной	над-
костницы. Малоберцовую		кость перепиливают

пилой Джильи выше по сравнению с больше-

берцовой	костью на	0,5 см у взрослых и на
2 — 3 см	у детей.	Перевязывают передние и

задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв,

168.

Костно0пластическая ампутация бедра.

а — схема операции по Гритти — Шимановскому; б — схема операции по Сабанееву.

267

лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на фасцию, шелковые — на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.

Ампутация бедра

Костно пластическая ампутация бедра по Грит ти — Ш и мало вс ком у — Альбрехту. Языкообраз ный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности

в

169.

Фасциопластическая ампутация голени.

а — намечены разрезы кожи; б — выкроены лоскуты, состоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции; в — рана зашита.

	170.
	Техника трех момент ной ампутации бедра по Пиро0
	гову.
	а — циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фас-
	ции; б — разрез мышц до кости по краю сократившейся
	кожи; в — повторный разрез мышц до кости по краю сокра-	В
	тившейся и оттянутой кожи.

268

коленного

сустава

ведут

от

латерального

к

лендеру. Те

же

разрезы

мягких

тканей,

что и

при

предыдущей операции. После

пересечения

медиальному надмыщелку

бедра. Начало и

ко-

мягких

тканей сзади

на уровне

суставной щели

нец разреза

заходят

на

2

см

выше

надмыщел

в подколенной

ямке

находят

и

перевязывают

ков, его

средняя

часть

проходит

по

нижней

подколенные

сосуды,

находят

и

обрабатывают

границе

бугристости

большеберцовой

кости.

(усекают) большеберцовый и общий малоберцо-

Оттягивая

кожный

край

переднего

лоскута

вый

нервы.

Из

отвернутого

кверху

переднего

кверху,

рассекают резекционным

ножом связку

лоскута

вылущивают

из

сухожилия

четырех-

надколенника

и

выкраивают

задний

лоскут,

главой мышцы бедра

надколенник. Затем, оття-

равный

по

длине половине

переднего. Отделив

нув

кверху

и

защитив

мягкие

ткани

linteum

кверху

задний

кожно фасциальный

лоскут,

пе-

fissum — полоской

полотна, разрезанной

до по-

ресекают

на

уровне

суставной

щели

мышцы,

ловины

ее

длины,

перепиливают

бедренную

сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вмес-

кость выше мыщелков. Опил

кости прикрывают

те с капсулой

коленного

сустава,

надколенни-

передним сухожильно апоневротическим

лоску-

ком и его

связкой, отворачивают лоскут кверху

том, сшивая его кетгутовыми

швами

с надкост-

так, чтобы

внутренняя

хрящевая

поверхность

ницей,

сухожилиями

двуглавой,

полусухожиль-

надколенника

оставалась

доступной

для обра-

ной

и полуперепончатой

мышц. В

ране

остав-

ботки.

ляют дренажи,

накладывают

кожные

шелковые

По Шимановскому спиливают хрящевую

по-

швы.

верхность надколенника, по Альбрехту выпили-

вают на нем шип (рис. 168). С этой целью над-

Тот же принцип, но основанный на прикры-

коленник

захватывают

марлевой

салфеткой,

тии опила кости фасциальной тканью, осуще-

причем большой палец левой руки фиксирует

ствляется при

фасциопластической

ампутации

связку надколенника, а остальные пальцы пода-

голени, техника которой ясна из рис. 169.

ют его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов

Ампутация бедра в верхней трети. Выкраива-

через толщу надколенника, а затем с краев его

ют передний

(длиной /з диаметра)

и

задний

подпиливают эти участки. В центре надколен-

(длиной '/з диаметра) кожно подкожно фас

ника остается пяти шестигранный шип, по тол-

циальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаро

щине равный просвету костно мозговой полости

вывают,

лоскуты

отворачивают

кверху. На 3 —

бедренной кости. Мягкие ткани переднего' и

4 см дистальнее основания этих лоскутов ам-

заднего лоскутов отодвигают ретрактором, раз-

путационным ножом рассекают в одной плос-

резают надкостницу и перепиливают бедрен-

кости мышцы бедра и оттягивают их ретракто-

ную кость непосредственно выше мыщелков

ром.

Циркулярно

разрезают

по

окружности

бедра. В заднем лоскуте перевязывают с про-

и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости

шиванием подколенные артерию и вену, усека-

и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на

ют большеберцовый, общий малоберцовый, зад-

задней поверхности в области шероховатой ли-

ний кожный нервы, на внутренней стороне

нии участок кости сбивают долотом, а распил

усекают подкожный

нерв. Проводят

3 — 4

кет

бедренной

кости

обрабатывают

рашпилем.

гутовых шва через надколенник и бедренную

Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды

кость, шип надколенника вколачивают в костно-

и их ветви перевязывают, усекают седалищный

мозговую полость бедра, надколенник прочно

нерв после введения в него 2 % раствора ново-

удерживают, а узлы завязывают. Культю по-

каина, а также ветви бедренного нерва. Кетгу-

слойно зашивают: кетгутовые швы накладывают

товыми швами соединяют края широкой фас-

на связку надколенника и сухожилия сгибате-

ции над опилом бедренной кости. Накладывают

лей, на собственную фасцию, шелковые швы —

шелковые швы на кожу. В углах раны остав-

на кожу. В углах раны оставляют резиновые

ляют резиновые

выпускники.

выпускники.

Ампутация бедра может быть выполнена по

Тендопластическая

ампутация

бедра

по Кал

конусно круговому способу Пирогова

(рис. 170).

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ

Операции при гнойных заболеваниях	хий, б) подногтевой панариций; 3) лимфатиче-
кисти и пальцев	ский	панариций; 4) подкожный панариций;
В основу классификации этих заболеваний по-	5)	гнойный тендовагинит средних пальцев;
	6) гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой
ложен анатомический принцип. На пальцах	и локтевой тендобуренты; 7) костный панари-
различают: 1) кожный, или субэпидермальный,	ций; 8) суставной панариций; 9)		пандактилит —
панариций; 2) ногтевой панариций: а) парони	поражение всех мягких тканей и		костной ткани

269

пальцев. На кисти встречаются следующие

основной (проксимальной)

фаланг

подкожный

гнойно воспалительные заболевания: 1) кожный

панариций вскрывают одним или двумя боковы-

абсцесс (намин, мозольный абсцесс); 2) над

ми разрезами, через которые удаляют очаг

апоневротическая флегмона ладони; 3) межпаль-

нагноения. Через эти разрезы проводят сквоз-

цевая флегмона; 4) подапоневротическая флег-

ной дренаж из резиновой полоски.

мона ладони: а) флегмона срединного ложа

По Фишману подкожный панариций может

(срединного

клетчаточного

пространства),

быть вскрыт крестообразным разрезом.

б)

флегмона

наружного ложа

(возвышения

Операции на тыльной поверхности дисталь-

I пальца), в) флегмона внутреннего ложа (воз-

ной (ногтевой) фаланги. При паронихии рас-

вышения мизинца); 5) подкожная флегмона

секают поперечным разрезом кожную ногтевую

тыла кисти; 6) подапоневротическая флегмона

складку

(эпонихий)

и от концов этого разреза

тыла кисти.

в проксимальном направлении ведут два парал-

Операция

при

подкожном

панариции

лельных разреза на протяжении гнойного ин-

(рис. 171, а ) . Панариций на ладонной поверх-

фильтрата, развившегося у околоногтевого ло-

ности дистальной (ногтевой) фаланги вскрыва-

жа. Образовавшийся П образный лоскут отво-

ют разрезом в форме клюшки, причем глубокая

рачивают проксимально и оставляют под ним

часть разреза соответствует очагу некроза и

резиновую полоску — дренаж.

служит для отделения кожи от кости и удале-

При околоногтевом панариции удаляют ост-

ния

некротизированной

подкожной

клетчатки.

рым скальпелем слой за слоем кожу в виде

Ручку «клюшки» продлевают на основание дис-

стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гной-

тальной фаланги; эта часть разреза позволяет

ник, расположенный у бокового края ногтя.

широко отсепаровать кожный лоскут в области

Подногтевой панариций, осложняющий паро-

очага некроза. Некротический очаг подкожной

нихии

вследствие

распространения

гнойника

клетчатки иссекают, нарушая соединительно-

под ноготь, вскрывают иссечением проксималь-

тканные тяжи между кожей и костью, что

ного отдела ногтевой пластинки соответственно

предупреждает переход воспаления на надкост-

скоплению гноя под ней. Дистальную часть

ницу. В зависимости от состояния окружающих

ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защи-

тканей рана после иссечения очага некроза

тить чувствительное

ногтевое ложе.

может быть ушита

или

дренирована

резиновой

При

подногтевом

панариции, развившемся

полоской. На ладонной

поверхности

средней и

вокруг занозы, проникшей

под свободный край

171.

Рациональные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев кисти.

а — разрезы при панарициях и тен довагинитах: 1 — разрез при тендо вагините V пальца и локтевом тендо бурсите; 1' — разрезы V пальца, вид сбоку; 2 — разрез типа клюшки при подкожном панариции дистальной (ногтевой) фаланги; 3 — разрезы при подкожном панариции средней и

основной		фаланг		пальцев;	4 — раз-
резы	при	тендовагините			II,	III	и
IV	пальцев;		4 — вид сбоку;			5 —
разрезы при тендовагините I пальца
и лучевом тендобурсите;
б — разрезы			при	флегмонах		кисти:
1 — разрезы			при	межпальцевой			и

комиссуральной флегмонах; 2 — разрезы при флегмоне латерального фасциального ложа ладони; 3 — разрезы по Войно Ясенецкому при флегмоне срединного фасциального ложа ладони; 4 — срединный разрез при флегмоне того же ложа; 5 — разрезы при флегмоне глубокого клетчаточного пространства Пирогова; 6 — разрез при флегмоне медиального фасциального ложа ладони.

270