3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.

Операция при тендовагинитах средних пальцев по Иоффе. Небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно фиб розных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции.

Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, а при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер. Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении.

Чтобы избежать повреждения брыжейки сухожилий, ведущего к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми полосками. Сквозные дренажи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску резины из разреза в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через разрез по Клаппу, наносимые на передней поверхности пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия.

Операция при гнойном тендовагините I пальца. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы в дистальной половине thenar, не заходя в запретную зону Канавела (проксимальная треть линии thenar). Растянув края разреза крючками, находят и вскрывают синовиальное влагалище длинного сгибателя I паль-

ца и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Затем, раздвинув сухожилия лучевого сгибателя запястья и плечелучевой мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и, оттянув его кнутри и кпереди от квадратного пронатора, имеющего поперечное направление волокон, проникают в глубокое пространство Пирогова.

Локтевой доступ в пространство Пирогова предплечья осуществляют по корнцангу, проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении; раздвинув края кожного разреза, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию в промежутке между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья. Последний вместе с локтевым сосудисто нервным пучком смещают крючком: обнажается глубокий сгибатель пальцев, который также оттягивают крючком и заводят под него (ориентируясь по поперечным волокнам квадратного пронатора) дренаж в пространство Пирогова.

Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и локтевой нерв делятся на поверхностные и глубокие ветви.

Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова.

Вскрытие пространства Пирогова при тендо бурситах лучевой и локтевой сумок производят, как правило, при тендовагинитах I и V пальцев, так как почти в 100 % случаев синовиальные влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются с лучевой и локтевой синовиальными сумками, выходящими из запястного канала в пространство Пирогова предплечья.

Операции при флегмонах кисти

Мозольные намины. Внутрикожные гнойники часто приводят к развитию флегмон межпальцевых промежутков, которые легко распространяются через комиссуральные отверстия под ладонный апоневроз, а затем через запястный канал в пространство Пирогова предплечья. По ходу червеобразных мышц эти флегмоны распространяются на тыл кисти. При распозна

271

вании тыльных флегмон следует иметь в виду,						стороне от кожного разреза. При этом следует
что при гнойниках ладони на тыле кисти обра-						помнить, что непосредственно под ладонным
зуется коллатеральный отек, который можно						апоневрозом расположены поверхностная арте-
принять за гнойник.						риальная ладонная дуга и ветви срединного
Нагноившиеся мозоли принято иссекать.						нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей
Межпальцевые флегмоны вскрывают, произ-						пальцев. В глубокое подсухожильное простран-
водя послойное рассечение межпальцевой склад-						ство срединного фасциального ложа ладони
ки с ладонной и тыльной сторон.						проникают		между	сухожилиями		сгибателей
Вскрытие	подфасциальной		флегмоны		ложа	III и II пальцев. В рану вводят резиновую
thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки и						полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на
собственной	фасции длиной		4 — 5	см произво-		шине в полусогнутом положении. Преимуще-
дят параллельно и кнаружи от проекции сухо-						ством срединного доступа является то, что при
жилия длинного сгибателя I пальца. Этого не-						этом доступе наружное и внутреннее ложа не
достаточно для дренирования клетчаточной ще-						инфицируются. В формирующийся на ладони
ли между мышцей, приводящей большой палец,						рубец	могут вовлекаться			сухожилия	сгибателей
и первой тыльной межкостной мышцей. Послед-						с образованием контрактур пальцев, что являет-
нюю щель вскрывают по первой межпальцевой						ся недостатком срединного доступа.
складке разрезом от I ко II пальцу. В оба раз-
реза заводят	резиновые	полоски; кисть и			паль-	Вскрытие		флегмон тыла		кисти
цы фиксируют в полусогнутом положении с
резко отведенным I пальцем.						На тыльной стороне кисти чаще встречаются
Вскрытие	подапоневротической			флегмоны		фурункулы, которые лечат так же, как и фу-
срединного фасциального ложа ладони по Вой						рункулы другой локализации. При распознава-
но Ясенецкому (рис. 171, б ) . Продольные раз-						нии подкожной флегмоны тыла кисти ее
резы кожи, подкожной клетчатки и собственной						вскрывают разрезом через центр флюктуации.
фасции производят по возвышению I пальца						Подапоневротические			флегмоны тыла кисти
кнутри от проекции сухожилия длинного сги-						имеют	характерную		форму — они		ограничены
бателя этого пальца и над возвышением мышц						по проекции II и V пястных костей.
V пальца.						Вскрытие подапоневротической флегмоны ты-
В срединное ложе проникают через наруж-						ла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной
ную и внутреннюю межмышечные перегородки,						клетчатки, поверхностной фасции и тыльного
разрушая их тупым путем.						апоневроза производят над II и V пястными
Резиновые полоски в зависимости от распо-						костями. В оба разреза заводят резиновые
ложения флегмоны вводят в подапоневротиче						полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогну-
скую или подсухожильную щель срединного						том положении.
ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фик-						При гнойных затеках по ходу червеобразных
сируют на шине в полусогнутом положении.						мышц или при распространении флегмоны ложа
Дренирование флегмон срединного ложа ла-						thenar на тыльную поверхность кисти произво-
дони через боковые разрезы с разрушением						дят разрезы на лучевой стороне основной
межмышечных перегородок обеспечивает пол-						фаланги и на тыльной поверхности первого
ный отток гноя, но сопровождается инфициро-						межпальцевого промежутка.
ванием наружного и внутреннего лож ладони.
При флегмонах срединного фасциального ложа						Флегмоны		предплечья и		плеча
ладони нередко наблюдается переход воспали-
тельного процесса из него в наружное ложе.						Флегмоны предплечья локализуются в различ-
Поэтому дренирование срединного ложа со сто-						ных слоях переднего и заднего фасциальных
роны наружного через наружную межмышеч-						лож предплечья. В связи с операциями при
ную перегородку в этих случаях обоснованно.						тендовагинитах I и V пальцев описано вскрытие
Инфицирование внутреннего, как известно, изо-						глубокого		пространства		Пирогова	предплечья.
лированного, ложа не опасно. Тем не менее при						Тендобурсит локтевой синовиальной сумки мо-
флегмонах срединного ложа ладони применяют						жет осложниться развитием флегмоны под по-
и срединный доступ.						верхностным слоем мышц и собственной фас-
Вскрытие	подапоневротической			флегмоны		цией или между поверхностным и глубоким
срединного фасциального ложа ладони средин-						слоями мышц. Глубокая флегмона предплечья
ным доступом. Продольный разрез кожи и сра-						спереди может распространиться через отвер-
щенной с ней подкожной клетчатки производят						стия в межкостной перепонке на тыльную по-
между проекциями III и IV пястных костей, а						верхность предплечья, где она, будучи прикры-
затем по желобоватому зонду осторожно						той мышцами заднего ложа, остается некото-
вскрывают	ладонный	апоневроз		несколько в		рое время		нераспознанной.

272

Взависимости от локализации флегмоны ложа плеча. Два продольных разреза кожи и

предплечья вскрывают

различными

разрезами:

подкожной клетчатки длиной 1 0 — 12 см произ-

в одних случаях после рассечения кожи, под-

водят вдоль наружного и внутреннего краев

кожной клетчатки и поверхностной фасции

двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зон-

достаточно вскрыть по желобоватому зонду

ду вскрывают собственную фасцию, причем на

собственную

фасцию,

в

других — необходимо

внутренней стороне оттягивают тупым крючком

проникнуть в межмышечные промежутки по

медиальный кожный нерв предплечья и вену,

ходу лучевой

артерии

(лучевой

доступ), локте-

заключенные

в

один

фасциальный

канал.

вого сосудисто нервного

пучка

(локтевой

до-

По желобоватому зонду вскрывают глубокий

ступ) или срединного нерва, а иногда не только

листок фасции и влагалище сосудисто нервного

вскрыть

промежутки между

слоями

мышц,

но

пучка при наличии гноя под этими образова-

и подойти к межкостной мембране.

ниями. В разрезы вводят резиновые полоски.

Локтевой доступ. Разрез кожи, подкожной

Вскрытие флегмоны заднего ложа плеча.

клетчатки и

поверхностной

фасции

ведут

на

Разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверх-

2 см выше шиловидного отростка локтевой

ностной

фасции длиной

1 0 — 12 см производят

кости в

проксимальном

направлении

на

10 —

вдоль наружного и внутреннего краев трехгла-

12 см. В нижнем углу разреза берут под крю-

вой мышцы плеча. Следует помнить, что на гра-

чок тыльную ветвь локтевого нерва. По желобо-

нице нижней трети наружного края этой мыш-

ватому зонду вскрывают собственную фасцию

цы через собственную фасцию на поверхность

вдоль края локтевой кости,

а в верхней

части

выходят кожные ветви лучевого нерва. По же-

от кости отсекают локтевой сгибатель запястья.

лобоватому зонду вскрывают собственную фас-

Эту мышцу

вместе

с

глубоким

сгибателем

цию и

тупым

путем

проникают в промежуток

между трехглавой

мышцей

и

плечевой

костью,

пальцев и локтевым сосудисто нервным пучком

оставляя здесь

резиновые

полоски.

оттягивают крючком, причем широко открывают

клетчаточное

пространство,

которое

является

Вскрытие

флегмоны

подмышечной

впадины.

продолжением пространства Пирогова и ограни-

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-

чено сзади костями предплечья и межкостной

ностной фасции производят кзади от проекции

перепонкой,

а

спереди — длинным

сгибателем

подмышечной артерии, по желобоватому зонду

большого пальца и глубоким сгибателем паль-

вскрывают собственную фасцию и тупым путем

цев. В ране оставляют резиновую полоску.

проникают в жировую клетчатку, выполняющую

Лучевой доступ. Разрез кожи, подкожной

подмышечную

впадину.

клетчатки и поверхностной фасции производят

При распространении гнойника к вершине

на 2 см выше шиловидного отростка лучевой

подмышечной

впадины разрезом, параллельным

кости в

проксимальном

направлении

на

10 —

ключице (по Войно Ясенецкому), рассекают

12 см.

Поверхностную

ветвь

лучевого

нерва

большую и малую грудные мышцы и их фасции,

с подкожной веной оттягивают кзади, по жело-

причем после рассечения большой грудной

боватому зонду вскрывают собственную фас-

мышцы обнажается fascia clavipectoralis, кото-

цию, сухожилие плечелучевой мышцы оттяги-

рую разрезают по желобоватому зонду.

вают кпереди, волокна ее отсекают от лучевой

При распространении затека в подлопаточ-

кости — обнажается длинный

сгибатель

боль-

ную ямку вскрытие его производят разрезом,

шого пальца. Кпереди от этой мышцы проходят

окаймляющим угол лопатки: рассекают трапе-

в промежуток между глубоким и поверхност-

циевидную, ромбовидную и переднюю зубчатую

ным сгибателями пальцев, а кзади — в прост-

мышцы, далее тупым путем входят в промежу-

ранство

Пирогова предплечья.

ток между грудной стенкой и передней поверх-

К флегмоне в верхней трети предплечья под-

ностью

лопатки

с

подлопаточной

мышцей.

ходят, отслоив от лучевой кости длинный сги-

Во всех разрезах оставляют дренажи.

батель большого пальца.

Гнойник из подмышечной впадины может

Тыльный разрез. Продольный разрез кожи,

распространиться

в

клетчаточное пространство

подкожной клетчатки и поверхностной фасции

под большой грудной мышцей — субпектораль-

ведут кнаружи от заднего края локтевой кости;

ное пространство.

Субпекторальные флегмоны

затем по желобоватому зонду вскрывают соб-

могут развиться при гнойных панарициях и

ственную фасцию над промежутком между

флегмонах

кисти

вследствие

распространения

разгибателем пальцев и разгибателем мизинца.

инфекции по

лимфатическим

путям

по ходу

Из этого разреза дренаж (резиновая полос-

v. cephalica, проходящей через это простран-

ка) может быть проведен в промежуток между

ство к месту впадения в подключичную вену.

поверхностным и глубоким слоями мышц или

Субпекторальные флегмоны вскрывают послой-

под глубокие мышцы тыльного фасциального

ным разрезом вдоль нижнего края большой

ложа предплечья.

грудной мышцы и проходят кпереди от lig.

Вскрытие

флегмоны

переднего фасциального

suspensorium

axillae.

273

Операции при флегмонах стопы

Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно Ясенецкому. Продольные разрезы кожи и подкожной клетчатки по проекциям внутренней и наружной межмышечных перегородок по Делорму производят следующим образом. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев (рис. 172). Собственную фасцию рассекают по желобоватому зонду, причем при медиальном разрезе необходимо крючком оттянуть медиальный подошвенный нерв. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо. Дренажи могут быть подведены в промежуток между коротким

172.

Вскрытие глубоких флегмон подошвы.

а — линии разрезов, применяемые при вскрытии глубоких флегмон подошвы; б — медиальный разрез подошвы и голе-

ни по Войно Ясенецкому:	1 — a. et	v. tibiales	posteriores
и n. tibialis; 2 — lendines	m. flexoris	digitorum	longi;	3 —
a. et vv. plantares; 4 — aponeurosis plantaris; 5 — m.				flexor
digitorum brevis; 6 — tendo	m. flexoris	hallucis	longi;	7 —
m. tibialis posterior; 8 — m. soleus.

сгибателем пальцев и сухожилиями длинных сгибателей пальцев с прикрепляющимися на них червеобразными мышцами и квадратной мышцей подошвы, а также в промежуток между последними и мышцей, приводящей большой палец стопы, состоящей из косой и поперечной головок. Между последними по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы гнойник может распространиться на тыл стопы.

При доступе через наружное и внутреннее ложа подошвы и соответствующие межмышечные перегородки медиальный и латеральный подошвенные сосудисто нервные пучки не повреждаются.

Вскрытие подапоневротической тыльной флегмоны стопы. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят над проекцией I и V плюсневых костей, к которым прикрепляется тыльная собственная фасция стопы. Эту фасцию рассекают по желобоватому зонду, подфасциальное пространство дренируют, заведя резиновые полоски через оба разреза.

Операции при флегмонах голени и бедра

Вскрытие глубокой флегмоны заднего фасциального ложа голени. Продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностного листка собственной фасции в верхней трети голени производят на 2 — 3 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости. Большую подкожную вену отодвигают крючком. Оттягивают медиальную головку икроножной мышцы и отсекают от большеберцовой кости камба ловидную мышцу. Накладывают контрапертуру в нижней трети голени; после разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностного листка собственной фасции по желобоватому зонду вскрывают глубокий листок фасции голени, непосредственно под которым лежат задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. В верхний и нижний разрезы вводят резиновые полоски.

Вскрытие флегмоны переднего фасциального ложа голени. Вскрытие производят из доступов к передним большеберцовым сосудам (см. выше).

Подфасциальные флегмоны бедра. Эти флегмоны могут развиваться в клетчатке сосудистого ложа, в переднем, заднем или медиальном фасциальном ложах бедра. Чаще гнойно воспалительные процессы распространяются по пара вазальной клетчатке.

Для вскрытия флегмон сосудистого влагалища бедра производят разрезы вдоль внутреннего края портняжной мышцы в верхней, средней или нижней трети бедра. После разреза кожи,

подкожной	клетчатки и поверхностной	фасции
в верхней	трети по желобоватому зонду	рассе

274

кают поверхностный листок широкой фасции,			По желобоватому зонду рассекают широкую
образующий здесь переднюю стенку влагалища			фасцию над внутренним краем длинной приво-
сосудов. В средней трети вскрывают футляр			дящей мышцы бедра, подходят под эту мышцу
портняжной мышцы, задняя стенка которого			тупым путем, оставляют дренаж в промежутке
составляет переднюю границу сосудистого вла-			между приводящими мышцами.
галища. В нижней трети бедра после вскрытия			Вскрытие		флегмон		заднего		фасциального
футляра портняжной мышцы ее оттягивают и			ложа	бедра.	Продольные			разрезы		в	верхней
по желобоватому зонду рассекают lamina vasto-			и нижней третях бедра производят вдоль на-
adductoria, сращенную с передней стенкой со-			ружного края длинной головки двуглавой мышцы
судистого влагалища.			бедра. По желобоватому зонду рассекают
Вскрытие флегмон переднего ложа бедра.			широкую фасцию. Далее к гнойнику подходят
Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки			тупым путем, оставляют в ранах дренажи.
и поверхностной фасции производят вдоль на-			Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодич-
ружного края прямой головки четырехглавой			ной области. Разрез кожи, подкожной клет-
мышцы бедра; затем по желобоватому зонду			чатки и поверхностной фасции производят по
разрезают широкую фасцию над промежутком			линии от задней верхней подвздошной ости к
между прямой и латеральной широкой голов-			верхушке большого вертела. После рассечения
ками четырехглавой мышцы бедра. При параос			собственной фасции расслаивают большую яго-
сальных флегмонах бедра, пройдя через проме-			дичную мышцу.
жуток между указанными мышцами, разделяют			При	необходимости			наносят		контрапертуру
волокна промежуточной широкой мышцы бедра.			у нижней границы гнойного затека на задней
Вскрытие флегмон медиального ложа приво-			поверхности бедра или на наружной поверх-
дящих мышц. Продольный разрез кожи, под-			ности	большого вертела.
кожной клетчатки и поверхностной фасции в			Разрез через толщу большой ягодичной мыш-
верхней трети производят	на 2 — 3 см	кнутри	цы может быть			послойно		зашит		до	дренажа;
от проекционной линии	бедренной	артерии.	в контрапертурах			оставляют дренажи.

Г л а в а 10

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

ОПЕРАЦИИ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА

Хирургическое лечение больных с заболевания-

Трепанацию

круглой

фрезой

периодически

ми центральной и периферической нервной сис-

контролируют — при

достижении внутренней

темы в настоящее время проводится в специ-

пластинки черепа сверление прекращают. Ос-

ализированных

нейрохирургических

учреждени-

татки lamina interna удаляют анатомическим

ях. П о к а з а н и я

к операциям:

1)

заболе-

пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение

вания мягких тканей свода черепа

(травма,

из диплоических сосудов останавливают втира-

атеромы, опухоли и др.); 2)

заболевания костей

нием восковой пасты в кровоточащую поверх-

черепа

(травма,

остеомиелит,

опухоли

и

др.);

ность распила

кости.

3) внутричерепные образования (эпи и субду

При

р е з е к ц и и

черепной кости

края тре-

ральные

гематомы,

абсцессы,

опухоли

мозга

панационного

отверстия

скусывают

кусачками

или оболочек мозга и т . д . ) . Наряду с общехи-

Борхардта или Люэра. Края выкусывают не-

рургическими инструментами при операциях на

большими участками. При таком способе проис-

черепе

используют

специальные инструменты,

ходит сжатие кости, нарушаются костные балки

описанные в главе 8.

диплоического слоя, что способствует остановке

Основной

вид

обезболивания — многоком-

кровотечения

из сосудов диплоэ.

понентный интубационный наркоз с мышечной

При

к о с т н о п л а с т и ч е с к о й

т р е п а -

релаксацией и искусственной вентиляцией лег-

н а ц и и

костный

лоскут на

надкостничной

ких. При небольших операциях на мягких тканях

ножке выпиливают путем соединения трепана

покровов черепа используется местная инфиль

ционных отверстий пилой Джильи или кусачка-

трационная анестезия 0,5 % раствором ново-

ми Дальгрена. Пилу Джильи из одного отвер-

каина в сочетании с регионарным введением

стия в другое проводят с помощью проводника

5—10 мл 2 % раствора новокаина в места рас-

Поленова, утолщенный конец которого тупо от-

положения

чувствительных

нервов.

слаивает твердую мозговую оболочку от внут-

Кожно апоневротические разрезы. Их произ-

ренней поверхности костей черепа. Когда этот

водят на своде черепа в основном радиально. На-

конец проводника извлечен из трепанационного

правление их совпадает с ходом главных сосу-

отверстия, на крючок проводника надевают

дисто нервных пучков, поднимающихся

вверх

петлю пилы и извлекают ее наружу. При распи-

от границы лицевого отдела с мозговым отде-

ливании сегмента кости распил ведется под уг-

лом черепа. При выкраивании кожно апоневро

лом 45° по отношению к плоскости операцион-

тических лоскутов их основание (питающая

ного поля. Благодаря этому наружная поверх-

ножка), как правило, располагается на этой

ность лоскута кости больше внутренней: при

границе. Отделенный от надкостницы кожно

возвращении лоскута на место он не провалива-

апоневротический лоскут отворачивают книзу и

ется в дефект, созданный при трепанации.

окутывают салфетками, смоченными 3 % рас-

После выпиливания костного лоскута с помо-

твором

перекиси водорода.

щью двух элеваторов, заведенных в трепанаци

Трепанация костей свода черепа. Прежде чем

онные отверстия у его основания, лоскут над-

приступить к рассечению черепных костей, сле-

ламывают строго по основанию и отворачивают

дует с линии трепанационного разреза распато-

таким образом, чтобы надкостница, на которой

ром сдвинуть в стороны надкостницу на шири-

держится этот лоскут, осталась неповрежден-

ну, достаточную для наложения трепанацион

ной. При затруднении на этом этапе операции

ных отверстий и разъединения костных участ-

следует основание лоскута подпилить или над-

ков между ними проволочной пилой

Джильи

кусить с краев кусачками Дальгрена.

или кусачками Дальгрена (1,0—1,5 см ) .

Рассечение твердой мозговой оболочки (крес-

Трепанацию

отверстий

производят

ручным

тообразное, в виде подковообразного лоскута

или электрическим трепаном с копьевидной

или линейное в зависимости от целей операции)

фрезой. При появлении опилок, окрашенных

производят с учетом расположенных в ней ве-

кровью, что свидетельствует о попадании фрезы

нозных

и артериальных

сосудов.

в диплоический слой кости, копьевидную фрезу

Для остановки кровотечения из пахионовых

заменяют конусовидной или

круглой

фрезой.

грануляций и

из стенки

синуса

твердой мозго

276

вой оболочки нередко достаточно временной тампонады марлей (рис. 173), кусочком гемо статической губки, лоскутом мышцы или пучком кетгута. Кровотечение из поврежденных эмиссариев останавливают втиранием восковой пасты в костное отверстие, для обнаружения которого следует отслоить надкостницу.

При небольших ранениях синуса твердой мозговой оболочки кровотечение из него может быть остановлено тампонадой — достаточно приложить кусочек гемостатической губки. При обширных повреждениях синуса приходится широко обнажить место повреждения и перевязать синус двумя толстыми кетгутовыми лигатурами на расстоянии 1—2 см по сторонам от места повреждения. Лигатуры проводят толстой изогнутой иглой через специальные (парасину соидные) разрезы твердой мозговой оболочки, производимые по обе стороны от синуса. Лигатуру проводят из одного парасинусоидного разреза в другой через серп большого мозга (при перевязке верхнего сагиттального синуса) или через намет мозжечка (при перевязке поперечного синуса) и завязывают. Парасинусоидными разрезами предупреждают прорезывание стенки синуса лигатурой. Все крупные ветви, впадающие в поврежденный участок синуса, также лигируют. Большие дефекты в стенке синуса закрывают, подшивая к краям дефекта лоскут твердой мозговой оболочки на ножке по Бурденко.

Для остановки кровотечения из артерий оболочек мозга их перевязывают на протяжении прошивными лигатурами или клипируют. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают гемостатической губкой, которую прижимают к кровоточащему участку мозга, влажной марлевой салфеткой или рыхлым марлевым тампоном, смоченным 3 % раствором перекиси водорода, или орошением теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Более крупные артерии клипируют.

Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить герметизм суб арахноидального пространства; твердую мозговую оболочку тщательно зашивают узловыми шелковыми швами. При наличии дефекта твердой мозговой оболочки его замещают свободным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки, взятым с соседнего участка, по Бурденко. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем.

Люмбальная пункция. Применяется для исследования состава спинномозговой жидкости, а также для снижения внутричерепного давления. Специальную длинную иглу вводят в спинномозговой канал через промежуток между

остистыми отростками III—IV поясничных позвонков. Место пункции определяется горизонтальной линией, проведенной через наиболее высокие точки на подвздошных гребнях.

Субокципитальная пункция. П о к а з а н и я : сравнительное изучение спинномозговой жидкости в спинномозговом канале и мозжечково мозговой цистерне; при пневмоэнцефалографии и с лечебной целью — введение лекарственных средств. Иглу вводят строго по срединной линии, на середине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отростком II шейного позвонка. Иглу продвигают до тех пор, пока конец ее не коснется нижнего отдела затылочной кости (рис. 174). После этого иглу слегка извлекают, павильон иглы поднимают кверху, при этом конец иглы скользит по затылочной кости к атлантозатылочной мембране. Прокол membrana atlantooccipitalis и твердой мозговой оболочки определяется по ощущению эластического сопротивления этих образований. Появление капель спинномозговой жидкости свидетельствует о попадании иглы в цистерну (мандрен из иглы перед этим извлекают).

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).

При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя, так называемая стекловидная, пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины опе

173.

Тампонада поврежденного синуса марлей (схема).

277

рация показана при смещении отломков внут-		ды зажимы с последующим лигированием или
ренней пластинки, выступающей над внутренней		коагулированием. При иссечении краев раны
поверхностью свода черепа более чем на 1 см,		мягких тканей ранам следует придавать оваль-
что устанавливается на прицельных рентгено-		но удлиненную форму.
граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных		Обработку костной раны начинают после то-
переломах показания к операции имеются неза-		го, как края раны мягких тканей будут разведе-
висимо от наличия симптомов повреждения		ны крючками или ранорасширителем. При
твердой мозговой оболочки и мозга.		оскольчатых переломах удаляют свободные
Цель операции — остановить кровотечение,		осколки костей и инородные тела. Затем кусач-
удалить инородные тела, предупредить развитие		ками Люэра или Борхардта скусывают края
инфекции в мягких тканях, в костях и в поло-		костного дефекта до появления неповрежден-
сти черепа, а также предотвратить повреждение		ной твердой мозговой оболочки. Через трепана
мозга, пролабирующего в рану при травматиче-		ционный дефект удаляют осколки внутренней
ском отеке.		пластинки, которые могут оказаться под краями
При первичной обработке раны черепа после		трепанационного отверстия.
подготовки операционного поля производят ме-		При вдавленных переломах, когда зона по-
ханическую очистку раны, удаляют все нежиз-		вреждения внутренней пластинки может быть
неспособные ткани, останавливают кровотече-		намного обширнее повреждения наружной, для
ние, убирают сгустки крови; краям костного		удаления отломков внутренней пластинки про-
дефекта придают сглаженный вид; удаляют		изводят костно пластическую трепанацию по-
мозговой детрит, сгустки крови и инородные		врежденного участка с таким расчетом, чтобы
тела из раны	мозга.	место перелома было в центре лоскута.
Иссечение	краев раны производят эконом-	После обработки раны твердой мозговой обо-
но — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав-		лочки и раны мозга костный лоскут с раневым
ливая кровотечение вначале прижатием пальца-		дефектом в центре его возвращают на место и
ми, а затем	накладывая на кровоточащие сосу-	фиксируют швами, проведенными через над-
		костницу.

Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через тре панационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субду ральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно

174.	175.
С убокципитальная пункция.	С хема удаления субдуральной гематомы.
а, б — начальное положение иглы; в — окончательное поло-
жение иглы в мозжечково мозговой	цистерне.

278

рассекают. Края поврежденной твердой мозговой оболочки иссекают очень экономно. Для доступа к ране мозга ее можно рассечь в радиальном направлении. Перед иссечением твердой мозговой оболочки удаляют костные отломки, внедрившиеся в нее.

Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия (рис. 175). Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному сдавливают яремные вены.

Ушивание раны возможно, если обработка производилась в первые часы после травмы, когда инородные тела и осколки полностью удалены и больному не грозит развитие инфекции и отек мозга в ближайшем послеоперационном периоде. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединя

ют шелковыми узловыми швами. В подапоневро тическую клетчатку под края кожно апоневро тического разреза перед зашиванием вводят полоски перчаточной резины.

Декомпрессивная трепанация черепа

Декомпрессивная трепанация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Цель операции — создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочки.

Э т а п ы о п е р а ц и и п о К у ш и н г у . Больной лежит на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области производят соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги (иногда делают вертикальный разрез) (рис. 176).

В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жиро

176.

Декомпрессивная трепанация по Кушингу.

а — подковообразный разрез кожи (сплошная линия), линия расслоения височной мышцы (пунктирная линия); б — кожно апоневротический лоскут отвернут книзу, распатором отслоена надкостница вместе с височной мышцей; в — резецирован участок височной кости, твердая мозговая оболочка крестообразно рассечена.

279