3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Практическое занятие 8

171

околоушно-жевательной фасцией. Наружный листок капсулы плотный, от него отходят отроги, которые делят железу на ячейки. Внутренний листок капсулы околоушной железы менее плотный, истончен в области хряща наружного слухового прохода, это так называемое слабое место капсулы. Второе слабое место — глоточный отросток, лишенный фасциального покрова. По ходу стенонова протока фасция утолщается, образуя тяж Рише.

Глубокий листок собственной фасции лица — межкрыловидная фасция. Идет между крыловидными мышцами от угла челюсти к крыловидному отростку основной кости.

Кроме того, выделяют висцеральную фасцию, покрывающую наружную поверхность глотки. Предпозвоночная фасция покрывает глубокие мышцы головы и шеи.

Клетчаточные пространства лица включают следующее:

1)жировой комок Биша — жировое тело щечной области;

2)жевательное пространство (межчелюстное) в глубокой области лица:

а) жевательно-челюстная щель; б) височно-крыловидная щель; в) межкрыловидная щель.

3)клетчаточное пространство околоушной железы;

4)окологлоточное пространство:

а) боковое (переднее и заднее); б) заглоточное.

5) клетчаточные пространства полости рта.

Жировой комок Биша заключен в фасциальный футляр, образованный поверхностным листком собственной фасции лица, переходящей с переднего края m. masseter. Жировой комок дает три отростка: подвисочный, глазничный и крылонебный.

Жевательное пространство лица находится в глубокой области лица (межчелюстное пространство по Пирогову, или подвисочная область). В жевательном пространстве различают жевательно-челюстную, височно-крыловидную и межкрыловидную щели.

Жевательно-челюстная щель ограничена задней поверхностью жевательной мышцы, восходящей ветвью нижней челю-

172	Практическое занятие 8

сти. Снизу она замкнута, вверху переходит в подапоневртическое клетчаточное пространство. От глубже лежащих пространств отделена ветвью нижней челюсти и мембраной между челюстным и венечным отростком в области insisura mandibulae (связь — через сосудисто-нервный пучок жевательной мышцы).

В височно-крыловидной щели располагаются сосуды и нервы глубокой области лица, верхняя челюстная артерия, венозное крыловидное сплетение, ветви тройничного нерва.

Межкрыловидная щель расположена между наружной и внутренней крыловидными мышцами. Здесь проходит третья ветвь тройничного нерва и находится место его деления.

Клетчаточное пространство околоушной слюной железы образовано околоушно-жевательной фасцией. Ограничено капсу­ лой железы. В толще капсулы железы находятся лицевой нерв, наружная сонная артерия и позадичелюстная вена.

Окологлоточное клетчаточное пространство ограничено висцеральной фасцией и делится на боковые окологлоточные пространства (парафарингеальные) и заглоточное клетчаточное пространство (позадиглоточное).

Парафарингеальное пространство ограничено стенкой глотки с расположенной в ней небной миндалиной, снаружи — околоушная железа, спереди — межкрыловидная фасция. Это пространство принято делить на переднее и заднее фасциальным пучком, идущим от шиловидного отростка — шиловидной диафрагмы, или диафрагмы Жонеско. Переднее заполнено клетчаткой и связано с околоушной слюнной железой. Сюда распространяются гнойные затеки из околоушной железы.

Заглоточноепространствоограниченовисцеральнойфасцией глотки и отрогами, идущими к предпозвоночной фасции. Заднюю стенку этого пространства образует предпозвоночная фасция. Ниже пространство переходит непосредственно в заднее средостение вместе с пищеводом.

Клетчаточные пространства дна полости рта: 1) подъязычное:

а) срединное; б) боковое (челюстно-язычный желобок);

Практическое занятие 8

173

2)подбородочное (медиальное);

3)подчелюстное (латеральное);

4)околочелюстное костно-фасциальное пространство. Клетчаточное пространство дна полости рта разделено

челюстно-подъязычной мышцей на два этажа. Подъязычное пространство вверху ограничено слизистой полости рта, снизу — мышцей. Здесь выделяют пять межмышечных щелей. Срединное клетчаточное пространство ограничено подбородочно-язычными мышцами. Боковые клетчаточные пространства разделены подъязычно-язычными мышцами. В подъязычном клетчаточном пространстве находится подъязычная слюнная железа. Кнаружи находится так называемое пространство челюстно-язычного желобка, ограниченное надкостницей нижней челюсти, снизу — m. mylohyoideus­ (челюстно-подъязычной мышцей), сверху — слизи- стойоболочкой,спереди —подъязычнойжелезой.Здесьпроходит язычный нерв, проток подчелюстной железы (вартонов). В этом пространстве чаще всего локализуются флегмоны одонтогенного происхождения (челюстно-язычный желобок).

Ниже челюстно-подъязычной мышцы располагаются медиальное подбородочное и латеральное подчелюстное пространства. Отрог фасции у нижней челюсти отделяет околочелюстное костно-фасциальное пространство. Оба пространства сообщаются между собой по ходу протока подчелюстной железы и отростка подчелюстной железы.

По ходу фасций и сосудисто-нервных пучков они широко связаны между собой и с клетчаточными пространствами соседних областей: прежде всего области шеи, а через шею — со средостением. Это может создать угрозу распространения гнойновоспалительных процессов на соседние области.

К воспалительным процессам на лице могут приводить неполадки в состоянии лимфатической системы головы и лица. Кроме того, лимфатическая система может быть поражена злокачественными опухолями.

Лимфатические сосуды головы впадают в следующие узлы: 1) подбородочные лимфатические узлы (сосуды нижней

губы и резцов, языка);

174	Практическое занятие 8

2)передние и задние подчелюстные в ложе подчелюстной железы(верхнейинижнейгубы,кожалба,лица,десен,миндалин);

3)околоушныелимфатическиеузлынаповерхностиивглубине околоушной железы;

4)передние ушные;

5)позадиушные со свода черепа и затылочной области;

6)затылочные.

Воспалительныепроцессыразличнойэтиологиичащевсего поражают околоушную слюнную железу. Большая часть железы занимает так называемую позадичелюстную ямку, которая ограничена спереди углом нижней челюсти, сзади — сосцевидным отростком, сверху — слуховым проходом.

Околоушная железа проецируется на кожу лица в виде треугольника, основание треугольника — скуловая дуга, вершина — угол челюсти. Одна сторона соединяет угол челюсти с вершиной сосцевидного отростка, другая — угол челюсти с серединой скуловой дуги. Выводной проток проецируется в треугольник между крылом носа и углом рта на 2,5–3 см кзади от угла рта, или на линию, проведенную от основания мочки уха к углу рта. В толще железы проходят наружная сонная артерия, дающая здесь две конечные ветви, позадичелюстная вена, имеющая два корня: поверхностную височную и вену из крыловидного сплетения. В толще железы образует сплетение лицевой нерв.

Топографическая анатомия сосудов и нервов лица

Сосуды лица. Основным источником кровоснабжения лица является наружная сонная артерия. Из области шеи на лицо приходит лицевая артерия, которая проецируется на кожу от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза. Дает крупные ветви: артерии верхней и нижней губы и конечную ветвь — угловую артерию,анастомозируетсглазничнойартериейчерезартерииноса.

Вторая крупная артерия — верхняя челюстная (a. maxillaris) — отходит от наружной сонной артерии в толще околоушной железы на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти, уходит в глубокую область лица, ложится на наружную поверхность наружной крыловидной мышцы и лежит вначале в височно-крыловидном клетчаточном промежутке, затем — в межкрыловидном промежутке.

Практическое занятие 8

175

А. maxillaris — наиболее крупная ветвь наружной сонной артерии, она отдает 19–20 ветвей и кровоснабжает всю глубокую областьлицасжевательнымимышцамиизубочелюстной аппарат. Артерия недоступна для перевязки, поэтому, в случае необходимости, прибегают к перевязке наружной сонной артерии на шее в сонном треугольнике. В глубокой области лица у артерии принято выделять три отдела:

1)Нижнечелюстной (pars mandibularis) — позади шейки суставного отростка. Наиболее крупная ветвь — нижняя луночковая артерия (a. alveolaris inferior);

2)Крыловидный (pars pterygoidea) — между височной мышцей и наружной крыловидной. Ветви:

а) средняя оболочечная артерия (a. meningea media); б) глубокая височная артерия; в) жевательная артерия; г) верхняя луночковая артерия; д) щечные артерии; е) крыловидные артерии.

3)Крылонебный (pars pterygopalatina) — в крылонебной ямке. Ветви: подглазничная, глоточные, небные и др.

Венозная система лица делится на два слоя. Первый слой

вен образует система лицевой вены, v. facialis, истоками которой являются угловая вена, надглазничные, наружные носовые, вены губ, носа , а также позадичелюстная вена, v. retromandibularis, расположенная в толще околоушной железы. В области корня носа лицевая вена имеет широкие анастомозы с верхними глазничными венами и через них с венами-синусами твердой мозговой оболочки. В вены-синусы возможен занос инфекции при карбункулах и фурункулах верхней губы, носа, с развитием тромбофлебита (синус-тромбоз) и воспалением оболочек головного мозга.

Глубокая венозная сеть лица представлена крыловидным венознымсплетением(plexuspterygoideus).Онодренируетсявпозадичелюстную вену. Таким образом, обе системы связаны между собой. Надо отметить, что крыловидное сплетение, лежащее в межчелюстном пространстве, связано с венами-синусами твердой мозговой оболочки. Позадичелюстная и лицевая вены сливаются кзади от угла нижней челюсти в общую вену лица, которая впадает во внутреннюю яремную вену.

176	Практическое занятие 8

Нервы лица. Иннервацию лица осуществляют лицевой, тройничный, языкоглоточный нервы, шейное сплетение.

Лицевой нерв (7-я пара черепно-мозговых нервов) осуществляет преимущественно двигательную иннервацию мимической мускулатуры лица. Из пирамиды височной кости нерв выходит через шилососцевидное отверстие и на 1 см ниже образует задний ушной нерв.

Основной ствол лицевого нерва входит в толщу железы и здесь делится на верхнюю и нижнюю ветви, от которых отходят пять групп ветвей. Ветви идут радиарно от точки на 1 см книзу от слухового прохода. При воспалительных процессах в железе могут возникать параличи и парезы лицевого нерва. Разрезы на лице делаются только с учетом хода ветвей лицевого нерва. Нерв лежит относительно неглубоко, существует большая опасность повреждения его ветвей, что также приводит к параличу лицевого нерва или отдельных его ветвей.

Тройничныйнерв(5-япарачерепно-мозговыхнервов)поха- рактеру строения и выполняемой функции — смешанный (чувст- вительно-двигательный). Отойдя от ствола головного мозга, нерв образует полулунный гассеров узел. Узел располагается на пердней поверхности у верхушки пирамиды височной кости, лежит в полости, образованной твердой мозговой оболочкой. От переднего края узла отходит три основные ветви тройничного нерва: 1) глазничный; 2) верхнечелюстной; 3) нижнечелюстной.

По топографоанатомическому строению тройничный нерв относится к наиболее сложным. Ветви его проходят в труднодоступных анатомических областях, вступают в сложные взаимоотношения с сосудами. В то же время, поскольку нерв несет чувствительную болевую иннервацию для зубочелюстного аппарата, приоперацияхналиценеобходимаанестезияветвейнерва.Поэтому рассмотрим места выхода крупных ветвей нерва на лицо.

Необходимо сразу отметить, что кожа лица получает болевую иннервацию от тройничного нерва.

Первая ветвь (n. ophtalmicus) иннервирует кожу лобной и глазничной областей.

Вторая ветвь (n. maxillaris) тройничного нерва дает болевую иннервацию для подглазничной области, носа, верхней губы, зубов, верхней челюсти. Выходит из черепа через круглое отверстие в крылонебной ямке, дает основные ветви. Подглазничный нерв

Практическое занятие 8

177

(n. infraorbitalis) выходит через нижнюю глазничную щель, входит

вглазницу, ложится в подглазничную бороздку и выходит через подглазничное отверстие. Оно находится на 0,5 см ниже середины края глазницы, образует «гусиную лапку», от которой отходят губные, носовые ветви к нижнему веку. По пути нерв отдает верхние задние, средние и передние луночковые нервы, они входят в верхнюю челюсть в области бугра. Названные нервы соединяются

вканальцах альвеолярного отростка верхней челюсти и образуют верхнее зубное сплетение.

Кроме того, в крылонебной ямке крылонебные ветви и ветви верхнечелюстного нерв (n. petrosus major и n. facialis) образуют вегетативный крылонебный ганглий, от которого отходят небные нервы: большой (выходит через большое небное отверстие), среднийизадний(входитчерезмалоенебноеотверстие),иннервирующий десну, мягкое и твердое небо.

Задние носовые нервы, крупная ветвь которых — носонебный нерв выходит через резцовое отверстие и иннервирует передний отдел неба.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) выходит через овальное отверстие. Смешанный нерв несет двигательную иннервацию для жевательной мускулатуры: височной, жевательной, крыловидной мышц. Наиболее крупные его ветви: щечный, ушновисочный, нижний луночковый и язычный нервы. Нижний луночковый нерв направляется вниз по внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами входит в нижнечелюстное отверстие и выходит в нижнечелюстной канал вместе с артерией. Обеспечивает болевую иннервацию зубов нижней челюсти, конечная его ветвь — n. mentales (подбородочный). Этот нерв выходит наружу через подбородочное отверстие. Язычный нерв направляется к языку снизу.

Подбородочный нерв иннервирует кожу нижней губы, десну в области клыков и премоляров и кожу подбородка. Подбородочное отверстие расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком.

Проекционная анатомия сосудов и нервов лицевого отдела головы:

1.Лицевая артерия (a. facialis) проецируется от места пересеченияпереднегокраяжевательноймышцыснижнимкраемнижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза.

178	Практическое занятие 8

2.Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краями ветви нижней челюсти, на 2,5–3 см кверху от ее нижнего края.

3.Подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) проецируется на 0,5–0,8 см книзу от середины нижнего глазничного края.

4.Подбородочное отверстие (foramen mentalis) проецируется на середине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым малыми коренным зубами.

5.Ствол лицевого нерва (truncus n.facialls) соответствует горизонтальной линии, проведенной через основание мочки уха.

Разрезы при гнойных паротитах

Показания. Флегмона и абсцесс околоушной железы. Техника. Больного укладывают на спину, голову поворачи-

вают на бок. Проводят три радиальных разреза длиной 5–6 см. Разрезы начинаются у козелка уха: верхний — по нижнему краю скуловой дуги, средний — в направлении угла рта, доходящий до переднего края жевательной мышцы (m. masseter), нижний — по направлениюссерединырасстояниямеждуугломнижнейчелюсти и подбородком, также достигающий до переднего края m. masseter.

Направление разрезов совпадает с ходом ветвей лицевого нерва (рис. 83).

Рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой. Крючками расширяют рану. Скальпелем по желобоватому зонду рассекают околоушно-жевательную фасцию. Затем рассекают капсулу и поверхностный слой вещества околоушной слюнной железы. Главная опасность при разрезах заключается в повреждении ветвей лицевого нерва, пронизывающих радиально толщу околоушной слюнной железы.

Нервныеветвипересекатьнельзя.Следуетиметьввиду,что стенонов проток проецируется по линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с углом рта или крылом носа, в этих пределах разрез следует производить крайне осторожно во избежание ранения выводного протока околоушной слюнной железы. В разрезы вводят марлевые полоски (тампоны).

Практическое занятие 8

179

При локализации гнойников в глубоких отделах железы (зачелюстная ямка) производят разрез по Войно-Ясенецкому. Разрез длиной 3 см проводят при запрокинутой назад голове, от мочки уха книзу между задним краем восходящей ветви нижней челюсти и передним краем грудно-ключично-сосковой мышцы. Разрез должен проходить на 1–1,5 см позади края нижней челюсти, чтобы не повредить нижней ветви лицевого нерва, которая остается впереди него.

Рис. 83. Схема разрезов на лице и их отношение к ветвям лицевого нерва

Края раны растягивают острыми крючками и тупым инструментом (корнцанг), проходят на глубину 2,5 см по направлению к шиловидному отростку и задней стенке глотки, проникая через ткань околоушной железы (см. рис. 83).

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1.Поперечный синус соответствует анатомическому образованию костей черепа:

1)наружному затылочному бугру;

2)сосцевидному отростку;

3)верхней выйной линии;

4)нижней выйной линии.

2.Артерии мягких тканей головы имеют следующие направление:

1)осевое;

180	Практическое занятие 8

2)радиальное;

3)смешанное;

4)поперечное.

3.Через отверстия в решетчатой пластинке решетчатой кости проходит нерв:

1)зрительный;

2)обонятельный;

3)глазодвигательный;

4)добавочный.

4.Через слепое отверстие лобной кости вены носа связаны

ссинусом твердой мозговой оболочки:

1)пещеристым;

2)верхним сагитальным;

3)нижним сагитальным;

4)прямым.

5.Через верхнюю глазничную щель не проходит нерв:

1)глазодвигательный;

2)блоковый;

3)отводящий;

4)добавочный.

6.Через круглое отверстие клиновидной кости проходит

нерв:

1)блоковый;

2)верхнечелюстной;

3)нижнечелюстной;

4)щечный.

7.Через овальное отверстие клиновидной кости проходит

нерв:

1)блоковый;

2)верхнечелюстной;

3)нижнечелюстной;

4)щечный.

8.Через остистое отверстие клиновидной кости проходит

артерия:

1)передняя менингеальная артерия;

2)средняя менингеальная артерия;

3)нисходящая небная артерия;

4)глубокая ушная артерия.