3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Практическое занятие 11

281

дополнительно укрепляется пластом внутренней косой и поперечной мышц, которые подтягиваются к паховой стенке. Вновь образованное наружное отверстие пахового канала не должно сдавливать семенной канатик. Поэтому последний шов у медиального края раны накладывают таким образом, чтобы в отверстие входил кончик мизинца. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Кетгутовые узлы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые швы — на кожу.

ПластикапаховогоканалапоМартынову. Основные эта-

пы операции выполняются, как и при грыжесечении по способу Жирара – Спасокукоцкого. Но при пластике пахового канала по Мартынову, в отличие от способа Жирара – Спасокукоцкого, к паховой связке подшивают только внутренний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ рекомендуется для применения у детей.

Операция при паховой грыже у детей по способу Ру –

Краснобаева. При операции грыжесечения у детей раннего возраста пользуются наиболее щадящим простым способом без вскрытия пахового канала: с ушиванием апоневроза наружной косой мышцы без рассечения (рис. 116).

Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 4–6 см проводят параллельно и выше паховой связки. У маленьких детей ввиду большой смещаемости кожи линию разреза проводят на 1 см выше, чем у взрослых. Внутренний (нижний) край разреза должен доходить до уровня наружного пахового кольца. После рассечения подкожно-жировой клетчатки обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Должны быть хорошо видны ножки пахового кольца и место перехода апоневроза наружной косой мышцы в паховую связку. Сомкнутыми анатомическими пинцетами выделяют семенной канатик. Край наружно-

282	Практическое занятие 11

гопаховогокольцазахватываюткровоостанавливающимзажимом и подтягивают кверху. Семенной канатик зондом или сомкнутым пинцетом отслаивают от внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы в пределах пахового канала.

Рис. 116. Операция при паховой грыже у детей по Ру – Краснобаеву

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кнаружи край пахового кольца, рассекают внутреннюю семенную фасцию, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пахового канала. Продолжая подтягивать кверху край наружного паховогокольца,накладываютнесколькоузловыхшелковых швов через ножки апоневроза, образующие паховое кольцо. Затем прошивают 2–3 шелковыми швами апоневроз наружной косой мышцы над проекцией семенного канатика и у паховой складки. При затягивании первого шва наступает сужение наружного пахового кольца, остальные швы при завязывании уменьшают просвет пахового канала за счет образования складки из апоневроза наружной косой мышцы и подтягивания ее к паховой связке. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Операция при врожденной паховой грыже. Оперативный доступ. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 4–6 см проводят параллельно и на 1–2 см выше паховой связки. Тупым (тупфером) и острым (ножницами) путем отделяют жировую клетчатку от апоневроза наружной косой мышцы. Должны быть видны паховая связка и наружное отверстие пахового канала. Сомкнутыми пинцетами выделяют семенной канатик вместе с

Практическое занятие 11

283

расположенным на его передней поверхности незаросшим влагалищным отростком брюшины. Задняя поверхность влагалищного отростка рыхло спаяна с элементами семенного канатика. Переднюю стенку влагалищного отростка захватывают пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и рассекают на протяжении 1–1,5 см в продольном направлении. Края разреза захватывают зажимами и в поперечном направлении рассекают заднюю стенку влагалищного отростка. Тупфером осторожно (тонкая стенка!) отслаивают заднюю стенку влагалищного отростка от элементов семенного канатика в проксимальном направлении до внутреннего отверстия пахового канала. Отслоенный влагалищный отросток, являющийся грыжевым мешком, как можно выше (проксимальней) прошивают шелковой лигатурой, перевязывают с обеих сторон и отсекают. Затем оставшуюся дистальную часть влагалищного отростка рассекают до нижнего полюса яичка. Края разреза влагалищного отростка можно сшить позади яичка по типу операции Винкельмана (описана на с. 427). В дальнейшем производят пластику передней стенки пахового канала по методу Ру – Краснобаева или Мартынову.

У взрослых при операции по поводу врожденной грыжи апоневроз наружной косой мышцы рассекают обязательно и производят пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара – Спасокукоцкого или другим способом.

Операции при паховых грыжах с использованием ненатяжных способов пластики пахового канала

Операция при паховой грыже по способу Лихтенштейна (ненатяжная пластика пахового канала с помощью сетки).

Оперативный доступ на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза — от 5 до 8 см, в зависимости от величины подкожной клетчатки. Оперативный доступ должен давать свободный обзор внутреннего пахового кольца и обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале. Необходимопомнить,чтоосновавсехрецидивов —плохоеориен- тирование в элементах пахового канала и затруднения в фиксации сетки. После того, как рассечена фасция, можно тупо освободить

284	Практическое занятие 11

апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2–3 см выше паховой связки. Длина разреза должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно. После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота отделяется от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика, до паховой связки. После этого выделяется семенной канатик. Он тупо обходится зажимом и берется на марлевую держалку. Семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (прямая или косая). В дальнейшем этап выделения грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.

При косой паховой грыже рассекается внутренняя семенная фасция и производится осторожное освобождение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. Мешок выделяется из семенного канатика (тупо и остро), при этом стараются не вскрывать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его на пальце, ориентируясь на его просвет. При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. После того, как грыжевоймешоквыделендошейки,наобластьшейкинакладываетсякисетный шов, который затем завязывается, а культя мешка погружается в предбрюшинную клетчатку. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее накладывать изнутри, под контролем зрения.

При прямой паховой грыже важно вначале полностью отделить семенной канатик с его оболочками от грыжевого мешка. После этого, если грыжевой мешок не очень большой, его инвагинируют в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и поперечная фасция разрушена, то можно произвести иссечение мешка общепринятым способом. После обработки грыжевого мешка и ушивания его шейки приступают к пластике пахового канала с помощью проленовой сетки.

Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8×12 см хватит для укрытия пахового промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней

Практическое занятие 11

285

стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Необходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо! Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15×15 см. Этап реконструкции начинается с моделирования сетки, лучше это делать по шаблону.

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала,позадисеменногоканатика(рис.117).Первымшвомподшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используютполипропиленовуюнитьусловнымиразмерами2/0,0(желательно использовать специальную иглу с кривизной 5/8). К лонной кости подшивают сетку П-образным узловым швом. Следующий этап — подшивание сетки к паховой связке. Начиная от медиального края связки подшивают сетку непрерывным швом. Третий этап подшивания — к внутренней косой мышце. Здесь используют узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косаямышцаимеетсухожильнуючасть.Смедиальнойсторонысетку можноподшитьквлагалищупрямоймышцыживота.

Рис. 117. Пластика пахового канала ненатяжным способом по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки

После завершения этапа реконструкции пахового канала операционная рана послойно ушивается. Первоначально накладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз на-

286	Практическое занятие 11

ружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Отдельными узловыми швами сшивают поверхностную фасцию. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.

Способ «пробки и заплатки» — «plug and patch». Rutkow

и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. Внешний вид местаоперациипоRutkowиRobbinsпослеееокончаниятакойже, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше.

Способ с использованием PHS (Prolene Hernia System).

В 1995 г. фирмой «Ethicon» была разработана и внедрена в клиническую практику методика паховой герниопластики с применением протеза PHS (Prolene Hernia System). Эндопротез, представляет собой две пластины полипропиленовой сетки, соединенные полипропиленовым цилиндром. PHS создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются: внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert, наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein, соединительный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями.

Prolene (полипропилен) Hernia System изготовлена из высокопористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченнаяцельнаясистемаможетиспользоватьсядлялеченияпаховыхгрыжлюбоготипа.Послевыделениягрыжевогомешкапонаправлению к внутреннему паховому кольцу, грыжевой мешок лигируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут

Практическое занятие 11

287

складывается,вводитсячерезвнутреннеепаховоекольцоирасправляется в предбрюшинном пространстве под поперечной фасцией. Цилиндррасполагаетсявовнутреннемпаховомкольце,создаваятем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию внутреннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. Наружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу из внутреннего пахового канала располагаютсяповерхнаружноголоскутаимплантата,там,гдеонпокрываетдно пахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскутимплантатапожеланиюхирургасшиваетсявокругднапаховогоканала.Затемсшиваютсяволокнанаружнойкосоймышцынад структурамисеменногоканатикаинаружнымлоскутомимплантата.

Как и при других операциях без натяжения тканей по поводу паховых грыж, операции с использованием Prolene (полипропилен) Hernia System могут выполняться под регионарной или местной анестезией.

Способ пластики пахового канала с применением двух-

слойного протеза. Пластики пахового канала с применением двухслойного протеза имеет своей целью улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидивных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных грыж).

Осуществляют типичный доступ к паховому каналу и производят обработку грыжевого мешка как описано выше. Поперечнуюфасциюрассекаютнавсемпротяжениипаховогоканалаотвнутреннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, после чего производят ревизию бедренного канала. Передний и задний листки протеза моделируют по форме задней стенки пахового канала. Передний листок протеза в латеральной его части рассекают продольно на протяжении 4–5 см, в медиальной части разреза формируют отверстие диаметром 0,5 см для семенного канатика. Нижний край внутреннего листка протеза прошивают отдельными полипропиленовыми швами к связке Купера от наружной поверхности апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бедренных сосудов, таким образом, закрывают внутреннее отверстия бедренного канала. Нити берут на держалки. Медиальный и верхний края внутреннего листка протеза также прошивают отдельнымишвами.Швыпроводятчерезвлагалищепрямоймышцыживота,

288	Практическое занятие 11

поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Швы завязывают. Передний листок протеза фиксируют отдельными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней косоймышце живота.Внешнююграницувнутреннегопаховогокольца формируют сшиванием «хвостов» протеза. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным швом. Ушивают подкожножировую клетчатку и кожу. Двойная фиксация трансплантата, т. е. осуществление двух линий фиксации его нижнего края к лонной и паховой связкам обеспечивает более эффективное противодействие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, что обеспечивает возможность проведения операции у боль- ныхсгигантскимипахово-мошоночнымигрыжами.

Операции при бедренных грыжах

Операция при бедренной грыже по способу Бассини (бе-

дренный способ). Оперативный доступ. Разрез длиной 10–12 см проводят параллельно и на 1 см ниже паховой связки. Рассекают кожу,подкожно-жировуюклетчаткуиповерхностнуюфасцию.Сле- дует иметь в виду, что у тучных лиц подкожная жировая клетчатка разделена пластинками поверхностной фасции на два, а иногда и на трислоя.Поразведениикраевранывеемедиальнойполовиненаходятhiatussaphenusиконечныйотделбольшойподкожнойвеныбедра (v. saphena magna) у места ее впадения в бедренную вену (рис. 118).

Сомкнутымипинцетамитупоразделяютнаружнуюпродырявленнуюпластинку(laminacribrosaexterna)кнутриотбольшойподкожной вены(v.saphenamagna).Вранестановитсявиднабедреннаявена.

Оперативный прием. Рассекают поперечную фасцию и выделяют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного канала. Тупым крючком оттягивают кверху верхний рог широкой фасции бедра, являющийся передней стенкой бедренного канала, после чего в глубине раны становится видна паховая связка. Кзади (глубже) от паховой связки находят лобковую кость, покрытую плотной и довольно толстой гребешковой (куперовой) связкой.Далее,вцеляхликвидациивнутреннегоотверстиябедрен- ногоканала,2–3шелковымиузловымишвамипаховуюсвязкупод- шивают к гребешковой связке. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу — шелковые швы.

Практическое занятие 11

289

Операция при бедренной грыже по способу Руджи (па-

ховый способ). Оперативный доступ. Косой разрез в паховой области. Разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10–12 см производят параллельно и на 1–2 см выше паховой связки. Края раны разводят острыми крючками. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахового канала и выходящие из него семенной канатик у мужчин или круглую связку матки у женщин. По ходу семенного канатика черезнаружноеотверстиепаховогоканалавводятжелобоватыйзонд и рассекают по нему апоневроз наружной косой мышцы на протяжении 5–6 см, вскрывая паховый канал. Края разреза апоневроза захватывают с обеих сторон 2–3 кровоостанавливающими зажимами. Края разреза апоневроза наружной косой мышцы поочередно приподнимают на зажимах и тупфером отслаивают от подлежащих тканей настолько, чтобы снизу была видна паховая связка, а сверху — внутренняя косая и поперечные мышцы живота.

Рис. 118. Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ): а — оперативный доступ; б — пластика бедренного канала — подшивание паховой связки к лонной; 1 — паховая связка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена; 4 — большая подкожная вена бедра

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кверху семеннойканатик(иликруглуюсвязкуматки)вместесвнутреннейкосой и поперечной мышцами живота, после чего становится видна поперечная фасция, являющаяся задней стенкой пахового канала. Поперечную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Осторожно,тупораздвигаяпредбрюшинную­ жировуюклетчатку,обнажают лобковую кость и находят внутреннее отверстие бедренного канала и шейку грыжевого мешка. Ретроградно от шейки к дну выделяют

290	Практическое занятие 11

грыжевоймешок.Мешоквскрывают,ревизуют,прошиваютушейки, перевязывают­ , отсекают. Приступают к пластике бедренного кана- ла.Небольшойиглойнакладывают2–3шелковыхузловыхшва,под- шивая паховую связку к надкостнице лобковой кости в промежутке между бедренной веной и лакунарной связкой. Затем накладывают несколькоузловыхкетгутовыхшвовнапоперечнуюфасцию.Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику передней стенкипаховогоканалапоЖерару –Спасокукоцкомудляпрофилак- тикиобразованияпаховойгрыжи.Ранузашиваютпослойнонаглухо.

Ряд способов укрепления передней стенки пахового канала показан на рис. 119.

Рис. 119. Пластика пахового канала на сагиттальном разрезе: 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — паховая связка; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — поперечная фасция; 6 — семенной канатик; а – е — способы укрепления стенки пахового канала (а — Ру; б — Боброва; в — Жирара – Спасокукоцкого; г — Мартынова; д — Кимбаровского; е — Бассини)