3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Практическое занятие 11

271

Рис. 110. Глубокое паховое кольцо: 1 — falx inguinalis; 2 — a. epigastrica inferior; 3 — lig. interfoveolare; 4 — m. transversus abdominis; 5 — lig. inguinale; 6 — funiculus spermaticus; 7 — lig. rеflexum; 8 — m. rectus abdominis

Рис. 111. Топография паховой области и пахового канала на сагит- тальномсрезе:1 —поверхностнаяфасция;2 —апоневрознаружной косоймышцы;3 —паховаясвязка;4 —семеннойканатиквпаховом канале;5 —гребешковаямышца;6 —поперечнаяфасция;7 —апо- невроз поперечной мышцы; 8 — гребешковая связка (Купера)

272	Практическое занятие 11

Оболочки семенного канатика: 1) наружная семенная фасция, образованная глубоким листком поверхностной фасции и волокнами апоневроза наружной косой мышцы (fascia spermatica externa); 2) мышца, поднимающая яичко, образующаяся за счет волокон внутренней косой и поперечной мышцы (m. cremaster); 3) внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), обра-

зованная продолжением в паховый канал поперечной фасции. У женщин в паховом канале проходит круглая связка матки (lig. teres uteri). Это мышечно-соединительно-тканный тяж, идущий от углов матки.

Дистальная часть пахового канала более широкая, ее называют паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную, как правило, у представителей брахиоморфного типа, и овально-щелевидную форму у долихоморфного типа.

На задней поверхности передней стенки живота в нижнем отделе брюшина образует складки и ямки (рис. 112).

Рис. 112. Складки и ямки на задней поверхности брюшной стен-

ки: 1 — fossa inguinalis lateralis; 2 — fossa inguinalis medialis; 3 — fossa supravesical; 4 — m. rectus abdominis; 5 — linea semilunaris; 6 — linea alba; 7 — umbilicus; 8 — plica umbilicalis lateralis (a. epigastrica inferior); 9 — plica umbilicalis medialis (chorda a. umbilicalis); 10 — plica umbilicalis mediana (lig. umbilicale medianum); 11 — ductus deferens; 12 — vesica urinaria

Практическое занятие 11

273

По средней линии от пупочного кольца к дну мочевого пузыря идет срединная пупочная складка, в основе ее лежит облитерированный мочевой проток. От пупочного кольца к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние пупочные складки, в основе которых лежат облитерированные пупочные артерии. Кнаружи от них располагаются наружные пупочные складки,

воснове их лежат нижние надчревные артерии и вены. Между складками расположены паховые ямки. Кнаружи от наружной пупочной складки находится наружная паховая ямка, здесь под брюшиной расположено внутреннее паховое кольцо. Кнутри от внутренней пупочной складки находится внутренняя паховая ямка,

вэтом месте проецируется поверхностное паховое кольцо и находится паховый промежуток, наиболее широкая часть пахового канала.

Наружные грыжи живота

Наружной грыжей живота называется выпячивание париетальной брюшины в подкожную жировую клетчатку через естественные щели, врожденные или приобретенные дефекты брюшных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок.

Наружными грыжами живота страдают 5–6 % взрослого населения (Иоффе, 1968). Поэтому грыжесечение — одна из самых распространенных операций. В структуре плановых операций она составляет 25 %. В экстренной хирургии операция по поводу ущемленной грыжи стоит на 3-м месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди трудоспособноговозраста,поэтомукачествохирургическойоперации имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например ущемление, которое встречается у 20 % больных (Нестеренко, 1993), при этом летальность составля- ет7–10 %.Поэтомуоперациюпригрыжелучшеделатьвплановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Следует также отметить высокую частоту рецидивов: повторное возникновение грыжи после операции, по данным разных авторов, от 10–17 до 25–30 %. Большинство авторов рецидивы грыжи единодушно объясняют слабым знанием топографической анатомии, так как

274	Практическое занятие 11

часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, допускающим грубые технические ошибки. Для врачей нехирургического профиля тема интересна потому, что грыжи нередко приходится дифференцировать от других заболеваний.

Наружная грыжа живота имеет три обязательных составных элемента: 1) грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины);2)грыжевыеворота(дефектбрюшнойстенки);3)грыжевое содержимое (орган брюшной полости).

При рассмотрении границ брюшной полости можно выявить четыре стенки: 1) переднюю стенку живота; 2) заднюю стенку живота (поясничная область); 3) верхнюю стенку живота (диафрагма); 4) нижнюю стенку живота (диафрагма и стенки таза).

Всоответствиислокализациейможновыделитьследующие виды наружных грыж живота: 1) грыжи передней стенки живота (грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи — грыжи полулунной линии, паховые грыжи); 2) бедренные грыжи (грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны); 3) поясничные грыжи; 4) грыжи таза и промежности (седалищные грыжи, запирательные грыжи, грыжи диафрагмы таза). Диафрагмальные грыжи относят к внутренним грыжам живота.

Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стенки называется место, где вследствие анатомических особенностей области отсутствует мышечная ткань, а из-за конституциональных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими.

Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабое место передней стенки живота — белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встречными листками апоневрозов переднебоковых отделов брюшной стенки,здесьмогутобразовыватьсящелисвозникновениемврожденных эпигастральных грыж. Аналогично из-за нарушения закрытия пупочного кольца в постнатальном периоде образуются пупочные грыжи. Следует помнить, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, нарушение срастания листков апоневрозов может приводить к формированию послеоперационных грыж.

Другоеслабоеместопереднейстенкиживота —паховаяоб- ласть. Грыжи этой области — самые частые в клинической прак-

Практическое занятие 11

275

тике и наиболее сложные по анатомическим взаимоотношениям. Слабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели — пахового канала. По особенностям анатомических взаимоотношений паховые грыжи делят на косые и прямые.

Косой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое кольцо с внедрением ее в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направлении, последующим выпячиванием грыжевого мешка через наружное паховое кольцо и в законченнном виде опусканием его в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчеркнуть, что грыжа идет в паховом канале в толще семенного канатика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика (рис. 113). По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает врожденной и приобретенной.

Рис. 113. Взаимоотношения грыжевого мешка с яичком при косой паховой грыже: а — врожденная; б — приобретенная

Врожденная косая паховая грыжа формируется из остат-

ков брюшины, которая во внутриутробном периоде выстилает полость мошонки у плода мужского пола, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врожденной паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трех

276	Практическое занятие 11

сторон брюшиной и начинает опускаться в формирующуюся мошонку с 4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По мере роста плода брюшина приобретает вид пальцевидного выроста, который принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образуется влагалищная оболочка яичка. Если на протяжении жизни у этого человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделен от яичка влагалищной оболочкой и достаточно легко выделяется из мошонки при операции грыжесечения. В случае если нормальное развитие плода нарушается, облитерации влагалищного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. Из этого следует, что врожденной паховой грыжей называется выхождение внутренних органов в незаращенный влагалищный от-

росток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращен с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врожденной паховой грыжи, так как радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врожденной паховой грыже не удаление грыжевого мешка, как при приобретенной грыже. Цель операции при врожденной паховой грыже — закрытие сообщения брюшной полости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки оболочек яичка (операция по Винкельману).

Прямой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением семенного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошонки. Таким образом, путь грыжевого мешка прямой, ось грыжевого канала — сзади наперед. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, так как идет вне семенного канатика и его оболочек.

Практическое занятие 11

277

Операции при наружных грыжах живота

Грыжесечение — хирургическая операция, при которой производится удаление грыжевого мешка с пластическим закрытием грыжевых ворот.

Цель операции грыжесечения — вправить грыжевое содержимое в брюшную полость, удалить грыжевой мешок и восстановить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых ворот для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативного доступа и оперативного приема. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпячивания.

Оперативный прием при плановой операции включает стандартные моменты: выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент оперативного приема — пластика грыжевых ворот.

Выбор способа пластики также связан с анатомической областью локализации грыжи и состоянием местных тканей в области грыжевых ворот.

Классификация способов пластики: 1. Натяжные способы (традиционные):

—фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);

—мышечная (способ Бассини);

—мышечно-апоневротическая (способ Жирара – Спасоку-

коцкого).

2. Ненатяжные способы пластики (аллопластика):

—способ Лихтенштейна;

—обтурационная герниопластика;

—методика «plug and patch» («пробка и заплата»);

—использование PHS (Prolene Hernia System).

3. Эндоскопическая пластика.

При пластике собственными тканями основным принципом является создание дубликатуры из листков апорневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

278	Практическое занятие 11

Инструментарий.Скальпели,ножницы,желобоватыйзонд, тупые и острые крючки, пинцеты, иглодержатели с набором хирургических игл, кровоостанавливающие зажимы, шовный материал (шелк, кетгут), марлевые салфетки, шарики.

Натяжные (традиционные) способы операции при паховых грыжах

Операция при паховой грыже по способу Бассини (рис.

114).

Оперативный доступ. Косой разрез длиной 10–12 см на 1– 2 см выше и параллельно паховой (пупартовой) связке. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахового канала, вводят в него желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на длину 5–6 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами и отслаивают от подлежащих тканей тупфером в обе стороны. Нижний лоскут апоневроза должен быть отслоен настолько, чтобы была видна паховая связка.

Оперативный прием. Рассекают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Выделяют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике задней стенки пахового канала. Сомкнутыми пинцетами тупо выделяют семенной канатик, подводят под него марлевую полоску (держалку) и приподнимают его кверху. Затем под семенным канатиком узловыми шелковыми швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на подшитые к паховой связке мышцы и узловыми шелковыми швами сшивают над ним края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Последний шов на апоневрозе у внутреннего угла раны накладывают таким образом, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Узловые кетгутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые швы — на кожу.

Практическое занятие 11

279

Рис. 114. Оперативный доступ при паховых грыжах. Опертивный прием — пластика пахового канала по Бассини: а — швы на заднюю и б — переднюю стенки пахового канала

Операция при паховой грыже по способу Жирара – Спасокукоцкого.

Оперативный доступ. Косой разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10–12 см проводят параллельно и на 1–2 см выше паховой (пупартовой) связки. Через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы на протяжении 6–8 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами, приподнимают и отслаивают тупфером от подлежащих тканей. Нижний ло-

280	Практическое занятие 11

скут апоневроза отслаивают до тех пор, пока не появится паховая связка (рис. 115).

Рис. 115. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару – Спасокукоцкому: а — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы вместе с внутренней косой и поперечной мышцами к паховой связке; б — подшивание нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы поверх первой линии швов

Оперативный прием. Рассекают внутреннюю семенную фасцию (у мужчин, у женщин — оболочку круглой связки матки) и приступают к выделению грыжевого мешка. Применяя метод гидравлической препаровки — введение 0,25 % новокаина между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка, выделяют мешок до шейки. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике передней стенки пахового канала (см. рис. 115). Начиная с наружной стороны раны апоневроз наружной косой мышцы одномоментно вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц узловыми швами подшивают к паховой связке (можно при этом применить швы по Кимбаровскому). При затягивании этих швов край верхнего лоскута апоневроза подворачивается под края внутренней косой и поперечной мышц и приходит в непосредственное соприкосновение с паховой связкой; это создает благоприятные условия для регенерации (сращение однородных тканей). При этом способе передняя стенка пахового канала