25) Способы гемостаза при операциях на голове. Первичная хирургическая обработка ран головы
Первичная хирургическая обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть открытыми (нарушена целостность мягких тканей) и закрытыми (не нарушена), а также каждый вид может быть непроникающим (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающим
(с повреждением твердой мозговой оболочки).
ПХО необходима для создания условий заживления первичным натяжением (края раны грязные, размозжённые – её ушить нельзя).
Правила выполнения ПХО:
Остановка кровотечения:
ВРЕМЕННАЯ
- пальцевое прижатие (мягких тканей к костям черепа)
- тугая тампонада раны (наложить столько марли, сколько влезет)
- обшивание раны
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ:
- коагуляция (электро- , лазерная, химическая)
- перевязка сосуда
- перевязка с прошиванием
- клипирование (наложение металлических клипс)
- втирание (например, стерильный воск в губчатое вещество кости черепа)
- глухой шов раны (самый радикальный способ). Ушивание, проход иглы через все слои до самой кости
- раздавливание (сплющивание губчатого вещества с помощью специальных щипцов) – сейчас не используется.
- гемостатические губки
Снятие болевого синдрома (противошоковая терапия)
Ревизия раны:
- удаление некротизированных тканей, инородных тел
- промывание антисептиками и т.д.
Ушивание раны (если рана условно инфицированная, то необходимо дренирование)
Если при ревизии обнаружили повреждённый сосуд/нерв, то ПХО переходит в соответствующую операцию.
Остановка кровотечения по Гайденгейну:
(захватываются все мягкие поверхностные слои)
Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием и лигированием обоих концов поврежденного сосуда или наложением клипсов.
Клипирование поврежденных сосудов твердой мозговой оболочки возможно только со стороны рассеченных ее краев, причем клипсами зажимается сосуд вместе с твердой мозговой оболочкой.
В современной нейрохирургической практике считается обязательным двухрядное ушивание кожно-апоневротического лоскута.
1-й ряд швов - инвертированные (узлом внутрь) узловые швы на апоневроз, что обеспечивает полное и абсолютное сопоставление краев раны и гемостаз;
2-й ряд швов – узловые швы на кожу.
Остановка кровотечения из венозных синусов
1
)пальцевое
прижатие
2) тампонирование
3) ушивание через все слои (игла проходит под синусом через вещество мозга, а сбоку- желобоватый зонд)
Закрытые черепно-мозговые травмы часто сопровождаются внутренним кровотечением с образованием эпи- и субдуральных гематом. При установленном диагнозе возможно удаление излившейся крови с помощью одного трепанационного отверстия.
Отверстие накладывают над местом, где определяется наибольшее скопление крови. Чаще всего это бывает в височной или теменной области, где разветвляется средняя менингеальная артерия. Проводят небольшой (3-4 см) вертикальный (радиальный) разрез кожи с подкожной клетчаткой и апоневротического шлема. Кровотечение чаще всего останавливают коагуляцией. Надкостницу продольно рассекают и отодвигают в стороны распатором. Используя сначала копьевидную, а затем шаровидную фрезу, проделывают трепаном отверстие в кости. Кровотечение из кости останавливают костным воском. При субдуральном кровоизлиянии твёрдая мозговая оболочка приобретает тёмно-синий цвет, она напряжена, выпукла и не пульсирует. Производят крестообразный разрез остроконечным скальпелем. В пространство между твёрдой и мягкой мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью которого отсасывают кровь. Субдуральную полость промывают тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, удаляя сгустки крови.
|
Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа.
Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоёв относятся к непроникающим.
Цель операции - остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отёке.
Р
ис.
5.37. Первичная хирургическая обработка
проникающих ран свода черепа:
I - экономное иссечение мягких тканей;
II - расширение костного отверстия кусачками Люэра;
III - удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия;
IV - извлечение пинцетом костного отломка
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозжённые края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «Москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом. Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра [Luer] скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.37).
|
Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твёрдой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки - очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирования синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз. После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отёка мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.
|
Закрытие дефекта тканей.
Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.