4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

ка. Если это толчок правого желудочка, то он доминирует и практически малоразличим по левому контуру. При усиленной пульсации левого желудочка определяется усиление верхушечного толчка с переходом его на область правого желудочка. Пульсация в этой зоне меньше, чем у верхушки.

Рис. 5.4. Схема, объясняющая механизм толчка правого желудочка сердца

Причиной такого явления служит усиление адренергической стимуляции сердца, что бывает в первой стадии гипертонической болезни, феохромоцитоме, при значительной физической, эмоциональной нагрузке у здоровых людей, при беременности.

Пальпация основания сердца. Ладонь исследователь располагает таким образом, чтобы охватить II межреберье справа и слева от грудины (рис. 5.5). Более детальное исследование требуется для уточнения пальпаторныхощущенийвобластиаорты(рис. 5.6) ивобластилегочнойартерии(рис. 5.7). Пульсациюмагистральныхсосудоврекомендуетсяпальпировать подушечками II, III и IV пальцев. Дрожание лучше определяется ладонью. Исследование нужно проводить при спокойном дыхании, при задержке дыхания на глубоком выдохе в ортостатическом и клиностатическом положениях больного. При обнаружении дрожания следует уточнить фазу деятельности сердца, контролируя при этом пульс.

161

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Рис. 5.5. Пальпация основания сердца

Рис. 5.6. Пальпация области аорты

162

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Рис. 5.7. Пальпация области легочной артерии

5.3. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Расположение сердца в грудной полости

Сердце располагается в переднем средостении, за грудиной. Нижняя его треть находится ниже основания мечевидного отростка, верхняя граница доходит до уровня III реберного хряща. Средняя линия тела делит сердце на две неравные части: слева 2/3 и справа 1/3 (рис. 5.8).

Правый контур сердца на фронтальную плоскость образует правое предсердие. У нижнего края III реберного хряща, по краю грудины, находится атриовазальный угол. Выше идет контур сосудистого пучка, справа образованного верхней полой веной. Верхушка сердца образована левым желудочком, она располагается в V межреберье слева, кнутри от срединно-ключичной линии. Верхнюю границу сердца слева формирует ушко левого предсердия на уровне III ребра и расположено в глубине. Во II межреберье снизу у края грудины проецируется легочная артерия. Она является как бы вершиной треугольника (конуса) правого желудочка, имеющего основание ниже уровня основания мечевидного отростка.

Большая часть сердца прикрыта легкими, в силу чего определение границ сердца производят глубокой перкуссией, когда находят границы

163

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

его относительной тупости. Часть сердца, не прикрытая легкими, образует так называемую абсолютную тупость сердца. Границы ее определяют поверхностной перкуссией (рис. 5.9).

Рис. 5.8. Проекция положения сердца, его камер и магистральных сосудов на переднюю грудную стенку: 1 – аорта; 2 – легочная артерия; 3 – ушко левого предсердия; 4 – левый желудочек; 5 – правый желудочек; 6 – правое предсердие; 7 – сосудистый

пучок (верхняя полая вена и аорта)

Рис. 5.9. Топография зон абсолютной тупости сердца (двойная штриховка) и относительной тупости сердца (простая штриховка)

164

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Перкуссию сердца лучше производить в ортостатическом положении пациента, однако навык перкуссии сердца в клиностатическом положении пациента врачу нужен весьма часто, когда больной по какой-либо причине не может сидеть, стоять. Чаще всего это бывает при тяжелом состояниибольного. Рентгеновскоеисследованиесердцадаетболееточную информацию о состоянии его отделов, однако для этого рентгеноскопию и рентгенографию проводят в ортостатическом положении больного. Изображения сердца на рентгенограммах, полученных в клиностатическом положении, не описываются вообще.

Нельзя ждать, когда появится возможность квалифицированно исследовать пациента с помощью рентгеновского аппарата. Кроме того, изменения в сердце могут происходить весьма быстро, а рентгеновcкое исследование нельзя проводить каждый день. Вот почему перкуссию сердца не могут заменить никакие самые точные методы исследования. Итак, перкуссию удобнее проводить в ортостатическом положении, но нужно уметь проводить исследование и в клиностатическом положении пациента. При исследовании сердца используют пальпаторную перкуссию.

Границы относительной тупости сердца

Границыотносительнойтупостисердцафактическиявляютсяегограницами, точнее, проекциейконтурасердцанапереднююгруднуюстенку. Контуры сердца представляют собой выпуклые дуги различных его отделов, поэтому границами сердца считаются наиболее удаленные точки этих дуг. При помощи перкуторного метода исследования можно определить большое количество точек и, соединив их, получить искомый контур границ сердца. Однако на практике такое подробное перкуторное исследование не используется, так как клиника располагает весьма точным рентгенологическим методом исследования, но может быть с успехом использовано для дидактических целей при условии, если пациент не испытывает неприятных ощущений от перкуссии и исследователь производит перкуссию деликатно и корректно.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному

165

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5–2 см в V межреберье.

Следующий этап исследования – палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключич- ной линии, в IV межреберье (рис. 5.10, а), а перкутируют глубокой пальпаторной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю (рис. 5.10, б) и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает

1,5 см (рис. 5.10, в).

а

б

Рис. 5.10. Определение правой границы относительной тупости сердца: а – начало перкуссии в IV межреберье; б – отметка границы притупления перкуторного звука

Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что

166

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

IV межреберье – это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

в

Рис. 5.10 (продолжение). Определение	Рис. 5.11. Отметка места притупления
правой границы относительной тупости	перкуторного звука при определении
сердца: в – измерение расстояния между	верхней границы относительной
правой границей относительной тупости	тупости сердца
сердца и правым краем грудины

Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия (рис. 5.11).

Левая граница сердца. Исследуя левую границу сердца, надо вспомнить, что перкуссия должна быть ортоперкуссией. Палец-молоточек должен двигаться в плоскости, перпендикулярной проекции сердца на фронтальную плоскость. Раньше об этом не было необходимости напоминать, так как перкуссия самым естественным образом проводилась перпендикулярно фронтальной плоскости, на передней грудной стенке. Левая граница сердца расположена в области грудной клетки, имеющей выпу-

167

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

клость при переходе на боковую поверхность, а перкуссия должна быть сагиттальной, т.е. ортоперкуссией. Сагиттальная плоскость перпендикулярна фронтальной. Движения пальца-молоточка должны быть в сагиттальной плоскости, т.е. перпендикулярно проекции сердца на фронтальную плоскость.

а

б

Рис. 5.12. Определение левой границы относительной тупости сердца: а – положение пальца-плессиметра и пальца-молоточка при ортоперкуссии в начале исследования от передней аксиллярной линии в V межреберье; б – отметка места притупления перкуторного звука, соответствующего

левой границе относительной тупости сердца

Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т.е. параллельно искомой границе (рис. 5.12, а). При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенно-

му к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка на-

ходится кнутри от срединноключичной линии (рис. 5.12, б). О том, на сколько сантиметров от срединно-ключичной линии находится граница сердца, говорить можно только в тех случаях, когда было найдено и отмечено точкой положение этой линии на теле пациента. Другими словами, только конкретное измерение расстояния между точками можно выражать в сантиметрах.

168

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Не рекомендуется использовать неопределенные выражения типа: «где-то на 2 см», «примерно на 1 см». Такие способы оценки результатов исследования воспитывают неаккуратность, поверхностное, облегченное отношение к врачебной деятельности, вначале в мелочах. Однако этот коварный соблазн облегченного обучения в дальнейшем проецируется на всю деятельность. Вот почему педантичность в исследовании пациента на начальных этапах обучения исключительно важна для формирования профессиональной честности, умения работать экономно, без суеты.

Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазального угла

Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним: правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта.

Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты.

169

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца. В последние годы в практической медицине сердце не измеряют. При освоении перкуссии, однако, очень полезно научиться определять длинник сердца, чтобы, сопоставляя с более точными методами, убеждаться в возможности и умении правильного измерения сердца. Но, пожалуй, главная польза состоит в повышении качества работы руками и развитии наблюдательности. Измерение сердца таким образом в настоящее время имеет преимущественно дидактическое значение, служит развитию способности врача к «сквозному зрению».

Измерение размеров сердца

Из многочисленных показателей, которые были детально разработаны М.Г. Курловым и другими исследователями, предлагаем использовать только два: длинник и поперечник сердца. Длинник сердц – это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца (рис. 5.13). Поперечник сердца – это сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела (рис. 5.14, а, б).

Рис. 5.13. Длинник сердца – расстояние от правого атриовазального угла до левой границы относительной тупости сердца

170